Вы здесь

Анализ деформаций и дефектов носа

Диагносцирование стойких, последствий огнестрельных повреждений носа и окружающих его участков лица обычно не представляет затруднений, и в этом отношении хирург, занимающийся этим разделом хирургии, не испытывает тех волнений, которые приходится переживать хирургу, работающему по общей хирургии, особенно по неотложной хирургии, когда правильная диагностика заболевания определяет тактику хирурга в отношении оперативного вмешательства, от которого зависит судьба больного. Но сроки достижения эффективных результатов операций и сроки возвращения больных к труду и в общество в этих двух различных разделах хирургии значительно разнятся. Если хирург,-работающий по общей хирургии, в подавляющем большинстве случаев достигает эффекта при одномоментных оперативных вмешательствах, то эффективность работы хирурга, занимающегося восстановлением формы подчас полностью разрушенного лица, выявляется чаще всего после многократных оперативных вмешательств.

Правильный анализ имеющегося обезображивания, составление последовательного плана его устранения, ясное представление о рельефном изменении лица в результате выполнения каждого отдельного этапа оперативного вмешательства, являющегося необходимой предпосылкой для выполнения последующего этапа, и так до конечного этапа лечения, являются теми, основными условиями успешного лечения, без которых оперативные вмешательства будут не целеустремленными и не дадут должного эффекта.

Чтобы построить такой план, необходимо крайне детально уточнить размеры отсутствующих или деформированных частей различных отделов носа и прилежащих к нему участков лица, оценить пластические качества окружающих этот дефект оставшихся тканей и выявить степень нарушения функции этого отдела и всего организма. Весь комплекс методов уточни-тельной диагностики стойких обезображиваний лица мы объединяем термином анализ данного обезображивания.



В основу анализа стойких обезображиваний носа и прилежащих к нему участков лица должны быть положены данные средних антропометрических измерений нормального лица, учет особенностей хирургической анатомии и топографии данной области и навык в определении принадлежности к тому или иному разрушенному органу тех его частей, которые, уцелев, иногда принимают причудливую форму вследствие стягивающих или, наоборот, растягивающих их рубцов.

Все эти вместе взятые предпосылки облегчат определение степени смещения мягких тканей лица, величины отсутствующей части того или иного органа или полный отрыв его как при зияющих дефектах, так и при скрытых, возникающих в результате наползания на дефект оставшихся частей разрушенного органа вследствие стягивания в процессе рубцевания. Так, например, при сквозном дефекте спинки носа сохранившийся кончик носа с крыльями, будучи подтянут рубцами кверху, закрывает дефект, принимая в результате запрокидывания вертикальное положение.

Для правильной оценки величины дефекта как носа, так и прилежащих к нему участков лица, кроме ширины и высоты дефекта, необходимо измерить и его глубину. Под глубиной дефекта мы понимаем расстояние от границ, очерчивающих кратерообразный дефект лица, до нормальной линии профиля носа. Эта глубина будет складываться из двух величин: расстояние от линии основания носа до линии его профиля плюс расстояние от края глубины дефекта до линии основания носа. Установить эти две величины крайне важно, так как выполнение плана восстановительных операций должно начинаться с устранения дефекта прилежащих к носу участков лица, для чего потребуется обеспечить необходимое количество пересаживаемых тканей, а затем уже производить формирование носа.

Схема вычисления глубины и ширины дефекта

Определить глубину дефекта можно двояким путем: или дорисовывая отсутствующие части лица, или измеряя лицо в профиль при помощи двух линеек. Дорисовывают отсутствующую часть лица так: на лист белой бумаги, прикрепленный к стене, направляют луч света; лицо больного в профиль подводят к листу и падающую на лист тень обводят карандашом; после этого дорисовывают профиль отсутствующих спинки и кончика носа с кожной перегородкой и верхнюю губу. На этом же рисунке дорисовывают контуры профиля: глаза и крыла носа (рис.2,1). Дорисовывать крыло носа и профиль глаза необходимо для того, чтобы можно было высчитать, какая часть глубины дефекта относится только к наружному носу, а какая — к отсутствующим глубжележащим участкам лица. Для этого нужно соединить прямой линией АБ наиболее выпуклую часть профиля глаза и основания крыла носа; эта линия будет соответствовать границе основания носа. Затем измеряют основание ВГ от наиболее вогнутой части очерченного имеющегося профиля больного до наиболее выпуклой части дорисованного профиля, а также расстояние ВБ — от наиболее вогнутой части профиля до линии, соединяющей профиль глаза с крылом носа, т. е. до нормальной границы основания носа. Первая величина будет суммой величин глубины отсутствующих участков лица и наиболее выпуклой части носа. Если из первой величины ВГ вычесть вторую ВБ, то получится величина БГ, характеризующая наиболее выступающую часть носа.

Определение глубины дефекта при помощи двух линеек производится так (рис. 2,2): конец линейки прикладывают к корню носа и придают ей наклонное положение соответственно нормальному положению спинки носа; вторую линейку прикладывают концом к точке наибольшего провала лица и, придав ей горизонтальное положение, измеряют расстояние до первой линейки. Таким образом, будет определена глубина дефекта. Чтобы определить глубину отсутствующего носа, измеряют расстояние от точки основания кожной перегородки носа (а при отрывах верхней губы и твердого неба — от линии, соединяющей, внутренний угол глаза А с режущей поверхностью резцов нижней челюсти Б, которая также будет соответствовать линии основания носа) до кончика носа. Из первой величины вычитают вторую; остаток — глубина дефекта от линии основания носа. Под шириной дефекта мы подразумеваем расстояние между краями дефекта во фронтальной плоскости (рис. 2,3).

Ширину дефекта измеряют так: приложив линейку во фронтальной плоскости к краям, очерчивающим дефект, определяют наибольшую ширину дефекта между точками М и Я. Она будет соответствовать сумме расстояния от края дефекта до основания крыла носа с правой и с левой стороны (перпендикуляры А и Б, опущенные от внутренних углов глаз) и расстояния между основаниями крыльев носа.

Для того чтобы вычислить, какая часть общей величины дефекта будет соответствовать расстоянию между основаниями крыльев носа и какая часть — прилежащим к ним участкам лица, нужно из суммы расстояний вычесть расстояние между внутренними углами глаз исследуемого больного (расстояние между внутренними углами глаз в среднем соответствует расстоянию между основаниями крыльев носа).

Под высотой дефекта мы подразумеваем расстояние между краями дефекта в сагиттальной плоскости, которое легко определить, измеряя линейкой расстояние от верхнего края дефекта до нижнего его края.

Определить величину скрытых дефектов труднее всего, так как не всегда можно установить степень проникновения разрушительного процесса и анатомо-топографических изменений глубины данной области.

В таких случаях для восстановления формы обезображенного органа необходимо учитывать величину не только дефекта наружных покровов, но также и внутренней эпителиальной выстилки его, а поэтому, определив величину дефектов наружных тканей, нужно принять ее и за величину дефекта слизистой, т. е. эпителиальной выстилки области разрушения; сообразно с этим следует намечать необходимое количество трансплантируемой ткани для закрытия дефектов как наружных покровов, так обязательно и внутренних.

Стриктуры или атрезии слезопроводящих путей ведут к упорным дакриоциститам, почему при анализе данного обезображивания следует обязательно проверить, нет ли воспалительных процессов в слезных мешках; при наличии таковых их следует устранить, обеспечив свободное сообщение их с полостью носа.

Определить количество кожи, необходимой для восстановления формы утраченного органа, помогают средние данные антропометрических измерений наружных границ, а также глубины данного обезображивания.

Кожная лента, предназначаемая для формирования носа, должна быть такой ширины, чтобы из нее свободно можно было создать все части наружного носа. Для этого следует ориентироваться на самую выстоящую часть носа, т. е. на кончик носа с крыльями и перегородкой.

Если провести прямые линии от кончика носа к основанию крыльев и соединить прямой линией основания крыльев носа, то получится равнобедренный треугольник. Если вершину этого треугольника, соответствующую кончику носа, соединить прямой линией с серединой его основания, то эта линия будет соответствовать нормальному положению кожной перегородки носа и будет являться медианой равнобедренного треугольника, а следовательно, разделит его на два равных прямоугольных треугольника. Гипотенуза каждого из этих треугольников будет соответствовать положению крыльев носа; сумма их должна равняться ширине кожной ленты, выкраиваемой для формирования круглого стебля Филатова. Определить длину гипотенузы можно, пользуясь известной теоремой, гласящей: «сумма квадратов катетов равняется квадрату гипотенузы». Следовательно, если будет известна длина каждого из катетов, то найти длину гипотенузы легко.

Длина катетов будет известна после измерения расстояния от основания крыла носа до основания кожной перегородки и от основания кожной перегородки носа до его кончика. Если взять средние величины антропометрических измерений лица для этих пунктов, а именно расстояние от основания крыла до середины основания кожной перегородки равным 20 мм, а от основания кожной перегородки до наиболее выстоящей точки кончика носа — 40 мм, то, согласно приведенной теореме, длина гипотенузы будет равна х2 = 202 + 402 = 400 + 1 600; х2 = 2 000; х = √2 000, т. е. 45 мм с небольшим, а длина двух гипотенуз будет равна приблизительно (45 + 45) = 90 мм; следовательно, ширина кожной ленты в момент формирования из нее хрящевого отдела носа должна быть не менее 8 см; если же учесть сокращение кожи с момента выкраивания кожной ленты для образования круглого стебля до момента формирования носа на 1 — 3 см, то кожная лента для формирования круглого стебля для целей тотальной ринопластики должна иметь в ширину от 9 до 11 см.

Какой же длины должен быть круглый стебель, чтобы из него можно было сформировать и внутреннюю выстилку для формируемого носа?

Длина и ширина внутренней эпителиальной выстилки должны соответствовать величине наружных кожных покровов носа. Чтобы представить себе форму наружных покровов носа, следует мысленно распластать нос во фронтальной плоскости на лице; тогда границы корня спинки и крыльев носа займут на лице различной ширины площадь, а именно: ширина крыльев будет 8 — 9 см, а корня носа — 5 — 7 см. Если соединить наружные точки распластанного корня и крыльев носа прямыми линиями АБ и ВГ и точки корня с точками крыльев, то получится равнобедренный треугольник АБВГ с усеченной верхушкой в области корня носа (рис.3). Если эту фигуру опрокинуть через ее основание ВГ книзу и обвести ее боковые стороны карандашом, то получится вполне симметричная фигура АВА1, БГБ1 со сходящимися кверху и книзу от ее наибольшего поперечника прямыми линиями АВ, BA1 и БГ, ГБ1. Нижняя фигура будет соответствовать форме распластанной и выведенной наружу внутренней эпителиальной выстилке носа, а верхняя — наружным кожным покровам носа.

Схематическое изображение распластанного носа с вывернутой слизистой оболочкой

Длина кожной ленты для одномоментного формирования из нее наружного носа по разработанному нами методу должна быть не менее 14 см.

При восстановлении носа нужно преследовать не только косметическую цель — прикрыть тем или иным способом зияющий дефект или обезображенный рубцами нос, но и восстановить дыхательную функцию носа. На пути к достижению этих двух главных, основных целей часто встречаются очаги явных или скрытых воспалительных процессов в граничащих или сообщающихся с носовой полостью важных анатомических образованиях, как-то: в воздухоносных полостях (гайморовы полости, решетчатый лабиринт, лобные пазухи), слезопроводящих путях, перихондриты остатков хрящевого остова носа, скрытые за рубцами остеомиэлитические свищи, а также дефекты или рубцовые стяжения прилежащих отделов щек, носовых ходов, век, верхней губы, твердого неба и пр. Все патологические изменения, в особенности атрезии носовых. ходов и очаги гнойных воспалительных процессов, должны быть заранее устранены, иначе в процессе выполнения того или иного этапа ринопластики возникнет немало трудностей.



При осмотре параназальных синусов, зияющих вследствие отрыва передних стенок, необходимо точно установить, сохранились ли их нормальные выводные отверстия, которыми они сообщаются с полостью носа; при малейшем сомнении необходимо в первую очередь создать эти ходы сообщения, так как недопустимо устранять пластическим путем эти изъяны при отсутствии достаточно свободного оттока слизи из этих пазух.

Когда носовая полость сообщается с ротовой полостью в результате отрывов переднего отдела твердого неба, необходимо обследовать края этого дефекта и учесть при составлении плана устранение такого комбинированного дефекта.

Необходимо уделить максимальное внимание осмотру кожи и слизистой оболочки, ограничивающих зияющий дефект и прилежащих к его краям. Малейший неповрежденный участок кожи и слизистой может быть разумно использован в ходе выполнения общего плана намеченных операций. Важно установить степень подвижности кожи и слизистой оболочки по отношению к глубжележащим тканям. Если тот или другой участок кожи и слизистой смещен или втянут в глубину рубцами, следует заранее предусмотреть дополнительную величину дефекта, который прикрыт этой сместившейся кожей или слизистой оболочкой и станет виден после рассечения стягивающих рубцов и отсепаровки кожи и слизистой, для переведения их в нормальное положение. Все это относится ко всем видам обезображиваний в пределах наружного носа и прилежащих к нему участков лица, в особенности при скрытых дефектах, например:

  • 1) при сильном смещении кончика и крыльев носа кверху до вертикального положения в результате разрушения спинки носа и последующего рубцевания дефекта;
  • 2) при втягивании крыльев и перегородки в глубину носовой полости в результате разрушения краев грушевидного отверстия;
  • 3) при смещении носа в ту или другую сторону развивающимися рубцами при разрушении краев грушевидного отверстия с мягкими тканями на этой стороне.

Величина этих дефектов, обусловливающих смещение того или иного отдела носа, должна быть определена мысленным рассечением этих рубцов и установлением сместившейся части носа в нормальное положение.

Окружающие наружный нос мягкие ткани лица — щеки, верхняя губа, веки, — помимо смещения их в глубину и в сторону от развивающихся процессов рубцевания, могут менять свое нормальное положение в результате огнестрельного разрыва мышц или паралича лицевого нерва с последующим смещением книзу и в сторону.

В среднем следует принять как нормальное положение для верхней губы уровень свободного края коронок передних зубов верхней челюсти; положение углов рта — в пределах между вертикальными линиями, опущенными книзу от середины между наружными и внутренними углами глаз; наибольшая ширина между основаниями крыльев носа не должна в среднем выходить за пределы вертикальных линий, опущенных книзу от внутренних углов глаза.

При полностью отсутствующем наружном носе основания для крыльев носа следует намечать в пределах хода вертикальных линий, опущенных от внутренних углов глаз; основание для кожной перегородки — по средней линии лица на 0,3 — 0,6 см ниже границ оснований крыльев носа.

После тщательно проведенного анализа данного обезображивания и выявления величины дефекта намечают общий план восстановления формы и функции разрушенного органа. Здесь в первую очередь должно быть принято во внимание общее состояние больного.

Истощение больного после перенесенной травмы и тяжелых заболеваний, а также местные воспалительные процессы, связанные с ранением, являются временным противопоказанием к операциям.

Тяжелые заболевания сердца, почек, кроветворных органов и болезни эндокринных желез являются противопоказанием к оперативному лечению. Относительными противопоказаниями к операции являются обширные разрушения лица с полной потерей зрения, вследствие чего состояние здоровья больных может еще больше расшататься от длительных и многоэтапных операций. Им,сначала следует предложить носить очки с лицевым протезом, который в значительной мере может скрыть имеющиеся дефекты.

Восстановление формы разрушенного носа, в зависимости от выявленной величины дефекта или деформации его, может быть достигнуто заимствованием тканей по соседству или с периферии. К каждому из этих двух основных способов существуют принципиальные показания и каждый из них имеет положительные и отрицательные стороны.

Если решено восстановить полностью разрушенный хрящевой отдел носа лоскутом на ножке со лба, то нужно помнить,что для этого потребовался бы лоскут шириной у верхушки не менее 8 см. Закрыть такой обширный дефект кожи на лбу после выкраивания лоскута путем стягивания краев кожи невозможно без резкого смещения брови кверху.

Пересадка в таких случаях свободного трансплантата кожи на рану лба или эпителизация ее гранулированием дает неудовлетворительные в косметическом отношении результаты.

Использовать мягкие ткани щеки можно при ширине выкраиваемого лоскута не свыше 5 — 6 см и то при отвислых щеках и легко берущейся в складку коже; при большей ширине выкраиваемого лоскута сшивание  краев материнской почвы приводит к смещению угла рта и нижнего века; в дальнейшем под влиянием функций мимических мышц малозаметный после операции рубец превращается в широкую, резко бросающуюся в глаза полосу.

Следовательно, при взятии тканей со щек для тотальной ринопластики получится дополнительное обезображивание лица.

Поэтому больной должен быть поставлен в известность о намеченном плане операции и о возможных последствиях на месте выкраиваемых лоскутов. Положительная сторона этих способов заключается в том, что лоскуты кожи со лба и со щек, приживленные к дефекту носа, не отличаются по-цвету от кожи лица и потому не бросаются в глаза.

Заимствование кожи с отдаленных от лица участков для замещения дефектов носа имеет то преимущество, что здоровые участки лица, окружающие дефект носа, не травмируются и на лице не образуется лишних рубцов.



Неудобство этого способа заключается в том, что на весь период приживления лоскута при миграции его непосредственно к дефекту или через промежуточный этап больному придается несколько вынужденное положение; кроме того, приживленный лоскут выделяется среди окружающих его участков лица вследствие своей бледноватой окраски.

Однако обширные и сложные обезображивания лица после огнестрельных ранений, с которыми нам приходилось сталкиваться в Великую Отечественную войну, нельзя устранить, заимствуя лишь окружающие дефект ткани, так как их нехватило бы. Устранение подобных изъянов лица возможно только при помощи круглого стебля.

Первоначальная идея Филатова заключалась в том, чтобы через сформированный круглый стебель кожи можно было перенести питаемую им площадку, не используя самого круглого стебля.

Вскоре эта идея нашла широкое применение во всех областях хирургии при самых разнообразных пластических операциях, главным образом в челюстно-лицевой хирургии. Такое широкое распространение круглого стебля Филатова объясняется его прекрасным, быстро развивающимся кровоснабжением, почти безотказным приживлением даже в таких инфицированных областях, как полости рта и носа, возможностью использовать не только переносимую при помощи стебля площадку, но и самый стебель, причем хирург не ограничен количеством пластического материала. Неудобства, испытываемые больным от вынужденного положения при итальянском способе, облегчаются, так как длинный круглый стебель не так сковывает движения больного, а при подшивании его не образуется обнаженной раневой поверхности, почему приживление его протекает в гораздо лучших условиях.

При восстановлении формы и функции деформированного или разрушенного органа большое значение имеет качество трансплантируемой кожи и количество подкожножировой клетчатки; так, например, для восстановления века нужна тонкая кожа, а для восстановления подбородка и губ желательна, наоборот, толстая кожа. В этом отношении возможность выбора кожного материала, необходимого для пластики по Филатову, не ограничена, так как необходимый участок кожи может быть донесен с периферии до места дефекта путем этапной его миграции.

Сроки созревания круглого стебля, в некоторых случаях многоэтапное миграции его до предназначенного места удлиняют пребывание больного в стационаре, но обилие пластического материала и неисчерпаемые вариации способов использования его вознаграждаются эффективностью исходов при устранении обширных разрушений лица. В этом отношении слова Н. Н. Петрова: «стебельный лоскут Филатова — это эпоха в пластической хирургии» как нельзя лучше характеризуют ценнейшее предложение академика Филатова, прочно вошедшее в повседневную практическую работу хирургов.

Различие окраски кожи лица и кожи, трансплантируемой с периферических участков поверхности тела, в значительной степени стушевывается в результате систематического ультрафиолетового облучения приживленного участка кожи и удаления поверхностных слоев эпидермиса по способу Л. М. Обуховой.