Вы здесь

Антропометрия лица и особенности носа

Знание некоторых данных антропометрии лица и особенностей хирургической анатомии носа может способствовать правильной оценке величины дефекта и степени смещения сохранившихся неповрежденных органов или их частей, а также планированию методики восстановления формы поврежденных органов в их естественных границах. Это особенно необходимо при наличии комбинированных разрушений носа и граничащих с ним участков, лица, в особенности в сочетании с разрушениями лицевого скелета.

Хирургу, занимающемуся пластическими операциями на лице, в особенности ринопластикой, необходимо знать: положение носа по отношению к глазам, верхней губе, соотношение различных отделов носа, их нормальное положение и величину, гармонирующую с окружающими его органами. Из всех органов лица наиболее разнообразные формы имеет наружный нос.

На основании измерения носа у 100 человек без повреждений лица мы вывели средние арифметические данные различных его отделов, что в значительной степени облегчает определение величины утраченной части носа или всего носа и вместе с тем позволяет легко вычислить количество тканей, которое необходимо заимствовать для восстановления отсутствующей части носа или всего носа. Измерения носа производились у лиц в возрасте от 20 до 45 лет. На рис. 1 отмечены пункты, между которыми производились измерения.



Схема антропометрических измерений носа и прилежащих к нему участков лица

Ниже приводятся минимальные и максимальные колебания расстояния между интересовавшими нас пунктами (рис. 1).

  • 1.    Расстояние между наружными углами век — от 85 до 100 мм.
  • 2.    Расстояние между внутренними углами век — от 30 до 40 мм.
  • 3.    Ширина спинки у корня носа — от 8 до 15 мм.
  • 4.    Ширина спинки в костном отделе — от 2 до 15 мм.
  • 5.    Ширина спинки у кончика носа — от 10 до 20 мм.
  • 6.    Ширина кожной перегородки у кончика носа — от 6 до 10 мм.
  • 7.    Высота кожной перегородки носа от основания ее до кончика носа — от 6 до 17 мм.
  • 8.    Ширина дна носовых ходов от основания крыла носа до основания кожной перегородки носа — от 2 до 8 мм.
  • 9.    Ширина кожной перегородки у ее основания — от 7 до 15 мм.
  • 10.    Расстояние между углами рта — от 45 до 60 мм.
  • 11.    Расстояние между основаниями крыльев носа — от 21 до 30 мм.
  • 12.    Расстояние между основанием кожной перегородки носа и подбородком — от 65 до 75 мм.    
  • 13.    Расстояние от корня до основания кожной перегородки носа — от 47 до 67 мм.
  • 14.    Высота лба от корня носа до края волосистых покровов головы — от 50 до 70 мм.

Кроме того, большое значение имеют следующие антропометрические данные: ширина крыльев носа — от 34 до 38 мм., длина ноздри от начала дна носового хода до перехода крыла в кожную перегородку носа от 10 до 20 мм, высота корня носа от внутреннего угла глаза до границы ширины ее передней поверхности от 15 до 27 мм и положение верхней губы по отношению к зубам верхней челюсти у 65 человек свободный край красной каймы не прикрывал уровня свободного края передних резцов, у 20 край красной каймы находился на этом уровне, а у 15 — ниже, прикрывая верхнюю треть коронок резцов нижней челюсти.

Приведенные цифровые величины убедительно свидетельствуют о широких колебаниях как размеров общих контуров носа, так и положения его по отношению к окружающим органам. Эти данные значительно облегчают выявление величин имеющегося дефекта и таким образом служат отправными пунктами при составлении плана устранения имеющегося обезображивания.

Наибольшую практическую ценность для правильной оценки имеющегося дефекта носа и составления плана устранения его имеют следующие данные:

  • 1) расстояние между внутренними углами глаз,
  • 2) расстояние между основаниями крыльев носа и
  • 3) положение верхней губы по отношению к зубам верхней челюсти.

Этими тремя основными данными необходимо руководствоваться для определения степени нарушения границ основания носа, т. е. краев грушевидного отверстия с лобными отростками верхней челюсти и верхней губы. Если ширина имеющегося у больного дефекта больше приведенных средних нормальных величин, то первой задачей ринопластики должно быть восстановление нормальных границ основания носа, после чего приступают к его восстановлению.

При незамеченном чрезмерно низком смещении верхней губы в результате ринопластики получится несоразмерно длинный нос. В таком случае верхняя губа должна быть предварительно перемещена в пределы своих границ.

Остальные числовые данные будут необходимы при формировании отдельных частей носа и при выполнении корригирующих операций.

Более стойкий косметический и функциональный результат будет достигнут при учете особенностей хирургической анатомии носа.

Контуры основания наружного носа походят более всего на контуры груши. Боковые поверхности носа, сходясь по средней линии под острым углом, образуют спинку носа, форма которой на всем протяжении, особенно же в области костного скелета носа, весьма разнообразна. Если за нормальное очертание профиля хрящевого и костного отдела спинки носа принять прямую линию, то можно отметить следующие его вариации:

  • 1) эта линия дугообразно искривлена кпереди или кзади на всем протяжении этого отдела;
  • 2) прямолинейная спинка носа сохраняется в пределах костного ее отдела с прилежащим четырехугольным хрящом, а хрящи крыльев носа приподнимают кончик носа кверху или, наоборот, весь хрящевой отдел носа находится ниже уровня костного отдела носа;
  • 3) костный отдел спинки носа или приподнят в виде бугорка, или, наоборот, уровень его находится слишком низко, тогда хрящевой отдел носа как бы запрокидывается вокруг фронтальной оси, вследствие чего ноздри принимают открытое кпереди положение;
  • 4) всевозможные другие комбинации. Форма спинки носа при осмотре спереди также имеет различные очертания:
    • а) форму удлиненного четырехугольного прямоугольника, когда ширина спинки носа у корня его, в средних отделах и у кончика одинакова;
    • б) вся спинка от корня до кончика представляет более или менее острый гребень;
    • в) спинка имеет вид треугольника с острой вершиной у корня носа и постепенно расходящимися боковыми сторонами его к широкому кончику носа или наоборот;
    • г) или на границе костного и хрящевого отдела образуется расширение вследствие выстояния костей носа. Деформированной или вновь созданной спинке носа путем пересадки хрящевой ткани можно придать форму, гармонирующую с общими чертами лица.

Наиболее разнообразные формы имеет хрящевой отдел носа. Свободные края крыльев носа находятся или на одном уровне с кожной перегородкой носа или ниже ее, или значительно выше в виде полулунных вырезок, и тогда кожная перегородка выступает кпереди и книзу.

При взгляде на лицо в профиль кожная перегородка носа по отношению к верхней губе образует с ней прямой угол или тупой, или острый; соответственно этому основание перегородки будет чаще находиться или на одном уровне с основаниями крыльев носа, или ниже их (при тупом угле), или выше их (при остром угле).

Наиболее приятное эстетическое впечатление создается, когда губа и кожная перегородка носа образуют прямой или тупой угол.

Кожа носа отличается обилием заключенных в ней сальных желез, плотно спаяна с подкожножировой клетчаткой в области хрящевого отдела носа. Подвижность и растяжимость ее в этом отделе весьма ограничены. Эту анатомическую особенность важно иметь в виду при решении вопроса о заимствовании тканей из этой области для возмещения односторонних дефектов хрящевого отдела носа; при этом нельзя достичь желательного косметического эффекта, так как заимствование тканей с сохранившейся стороны хрящевого отдела носа приведет к смещению крыла и кожной перегородки носа.

Кожа хрящевого отдела носа, выстилая часть внутренней поверхности крыльев и перегородки носа, постепенно переходит в слизистую оболочку. Между кожей носа и слизистой оболочкой заключены важные анатомические образования, определяющие его форму. Это костно-хрящевой остов носа.



Костный остов носа состоит из носовых костей, соединяющихся внутренними краями по средней линии лица под большим или меньшим углом в виде стропил; верхними краями — с носовым отростком лобной кости, наружными краями — с лобными отростками верхней челюсти, а нижние свободные края их вместе с заостренными внутренними краями передних поверхностей верхней челюсти образуют очертания переднего отверстия полости носа, называемого грушевидным отверстием носа.

Хрящевой остов спинки и боковых стенок носа состоит из парных боковых хрящей носа, имеющих треугольную форму. Верхними краями они прилегают непосредственно к свободным краям носовых костей, внутренними — соединяются с четырехугольным хрящом, а нижними краями подходят к большим хрящам крыльев носа. Большие хрящи крыльев носа парные, подковообразные; они определяют форму кончика и крыльев носа. Каждый хрящ состоит из двух ножек: медиальной и латеральной, которые у места перехода их одна в другую образуют дугообразно изогнутую выпуклость, являющуюся остовом кончика носа. Латеральная ножка хряща крыла носа — остов крыла; она определяет его форму; медиальная ножка вместе с передне-нижним краем хрящевой перегородки носа разделяет наружные отверстия носа — ноздри.

Между выпуклыми частями хрящей крыльев носа часто бывает заложен плотный слой подкожножировой клетчатки, увеличивающий ширину кончика носа. Малые хрящи крыльев носа заложены в мягких тканях основания крыльев; их форма и размеры непостоянны и большого практического значения не имеют. Слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность крыльных хрящей, тесно спаяна с хрящом на месте перехода латеральной ножки хряща в медиальную, т. е. в области наибольшей вогнутости его; эту анатомическую особенность нужно принимать во внимание при коррекциях спинки носа, так как если при отслойке кожи случайно будет срезана выпуклая часть крыльного хряща, то это легко может осложниться перфорацией слизистой и открыть ворота для инфицирования области операции из полости носа.

Костно-хрящевой остов наружного носа поддерживается костно-хрящевой перегородкой, разделяющей полость носа на две половины. Костная часть носовой перегородки образована из перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника, соединяющихся в заднем отделе носовой перегородки. Хрящевая часть носовой перегородки образована четырехугольным хрящом, задний край которого соединяется с костной перегородкой носа, вклиниваясь в нее отходящим от его нижней части отростком. Передний край хряща свободно выстоит кпереди и книзу, частично соединяется с носовым гребнем верхней челюсти, а вверху прилежит к внутренней поверхности шва между носовыми костями. Остальные отделы его переднего края свободны, принимают участие в образовании спинки носа и примыкают к кожной части носовой перегородки. Нижний, свободный край перепончатой перегородки носа покрыт кожей, переходящей вверху в кожу кончика носа, а внизу — в ложбинку верхней губы. Размозжение кожной перегородки носа огнестрельным снарядом приводит в результате последующего рубцевания к Рубцовым стяжениям кончика носа и верхней губы.

Носовая полость спереди открывается ноздрями, а сзади сообщается при помощи хоан с носоглоткой. В каждой половине носовой полости различают верхнюю, нижнюю, частично переднюю и заднюю, а также боковые стенки (внутреннюю и наружную), выстланные слизистой оболочкой.

Верхняя стенка полости носа, или свода носа, образуется решетчатой пластинкой кости, задней поверхностью носовых костей с гребешком отростка лобной кости, а сзади — частью тела основной кости. Через отверстия пластинки решетчатой кости проходят разветвления обонятельного нерва, заканчивающиеся в слизистой, выстилающей этот отдел носовой полости.

При огнестрельных повреждениях корня носа этот участок слизистой нередко полностью разрушается с последующим выключением обонятельной функции носа.

Нижняя стенка полости носа, представляющая собой дно носовой полости, образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной частью небной кости. По средней линии соединения этих костных образований с одноименными костями другой половины полости носа образуется костный гребень, являющийся основанием носовой перегородки. Нижняя стенка полости носа значительно шире верхней стенки, что имеет значение при оказании помощи в случаях травм носа и лица (введение катетера для питания больного, тампонада и пр.).

Внутренняя боковая стенка полости носа, образованная носовой перегородкой, имеет гладкую поверхность, что имеет значение при оказании помощи при переломах носовых костей: инструмент, вводимый для репозиции смещенных костей, следует направлять, придерживаясь гладкой поверхности носовой перегородки.

Наружная боковая стенка полости носа образуется из медиальной поверхности верхней челюсти, внутренней поверхности носовой кости, медиальной поверхности слезной кости, медиальной поверхности решетчатого лабиринта с носовыми раковинами, перпендикулярной частью небной кости и медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости. В отличие от внутренней стенки полости носа наружная ее стенка имеет сложную конфигурацию, обусловленную наличием на ней трех носовых раковин. Нижняя носовая раковина является самостоятельной костью, а средняя и верхняя — частями решетчатого лабиринта. Выпячиваясь в носовую полость, между ними образуются три удлиненных носовых хода. Между свободными краями раковин и носовой перегородкой образуется узкое пространство, ограниченное сверху сводом полости носа, а снизу — дном ее. Это пространство носит название общего носового хода. Полость носа сообщается с окружающими ее воздухоносными полостями, узкие ходы которых открываются в полость носа через отверстия в латеральной стенке полости носа под той или иной носовой раковиной.

В нижнем носовом ходе открывается слезный канал, отверстие которого расположено близ переднего края нижней носовой раковины. При огнестрельных повреждениях наружных стенок носовой полости образующиеся впоследствии рубцы нередко вызывают резкое изменение хода носо-слезного канала вплоть до атрезии его, что приводит к нарушению оттока слезы, скоплению ее в слезном мешке, раздражению его стенок с последующим переходом в дакриоцистит.



В среднем носовом ходе открывается отверстие гайморовой пазухи, отверстия передних решетчатых клеток и отверстие лобной пазухи. При обследовании носовой полости эти отверстия недоступны осмотру, так как они прикрыты нависающим передним отделом средней носовой раковины. По удалении последнего обнаруживается полулунная щель шириной в 2—3 мм, косо идущая спереди, сверху вниз и назад; в ее задне-нижнем отделе открывается отверстие гайморовой пазухи. Полулунная щель, продолжаясь кверху, переходит в воронку решетчатой кости, в которую одним или несколькими отверстиями открываются передние решетчатые клетки и отверстие лобной пазухи. Нарушение свободного сообщения этих важных анатомических образований с носовой полостью, происходящее вследствие отека слизистой при отрывах носа, а также при рубцовых стяжениях их и атрезиях, приводит к тяжким, трудно поддающимся лечению хроническим воспалительным процессам, отражающимся на общем состоянии пострадавшего.

Верхний носовой ход значительно уже среднего и нижнего носового хода. В нем открываются отверстия средних и задних клеток решетчатого лабиринта. Кверху и кзади от верхней носовой раковины открывается отверстие основной пазухи. Клетки решетчатого лабиринта сообщаются с основной и лобной пазухой.

Передняя стенка полости носа имеется только в верхнем отделе; в ее образовании принимают участие носовые кости. Нижний отдел передней стенки полости носа прикрыт кожно-хрящевым отделом наружного носа. Костные границы входа в полость носа образуют грушевидное отверстие, которое сверху ограничено нижним краем носовых костей, с боков и снизу — носовыми вырезками тел верхнечелюстных костей, а спереди — передней носовой остью. Носовые вырезки тела верхней челюсти и лобные отростки верхней челюсти имеют существенное значение в ринопластике. Они являются фундаментом, на котором должен быть сформирован наружный нос. Если огнестрельное ранение разрушает эту костную основу, то уцелевшая наружная часть носа проваливается в полость носа и резко деформируется рубцами. При полном отсутствии наружного носа в основу формирования его должно быть в первую очередь положено восстановление фундамента в его анатомически правильных границах.

Задняя стенка полости носа существенного значения в ринопластике не имеет; она образована передней поверхностью тела основной кости и имеется лишь на незначительном протяжении в верхнем отделе полости носа. Ниже нее полость носа сообщается при помощи хоан с носоглоткой. Слабая спаянность слизистой оболочки стенок полости носа с подлежащими тканями облегчает технику оперативных вмешательств полости носа, и при достаточно широкой отслойке ее в ряде случаев удается восстановить смещенные рубцами отдельные части наружного носа.

Слизистая оболочка полости носа выстилает и сообщающиеся с ней пара-назальные синусы.

Сложная конфигурация наружных стенок носовой полости с узкими носовыми ходами и извилистой поверхностью носовых раковин, довольно близко подходящих к костно-хрящевой перегородке носа, создает условия, благоприятствующие резкому нарушению их топографических взаимоотношений при прохождении огнестрельного снаряда через полость носа. Раздробленные хрупкие костные стенки полости носа с обрывками слизистой оболочки тесно примыкают друг к другу; благодаря обильной васкуляризации слизистой оболочки довольно быстро происходит плотное рубцовое сращение смещенных частей стенок полости носа, что приводит к резкому нарушению носового дыхания.

Кровоснабжение наружного носа и стенок полости носа весьма обильное. Они получают кровь из крупных ветвей наружных и внутренних сонных артерий. Сосуды наружного носа являются ветвями глазничной и наружной челюстной артерии. Сосуды полости носа происходят из ветвей внутренней челюстной и внутренней сонной артерии. Эти основные источники кровоснабжения широко анастомозируют между собой и с другими ветвями наружной сонной артерии. Это обстоятельство выгодно выделяет эту зону лица, обеспечивая хорошее приживление трансплантируемых тканей.