Вы здесь

Аппендицит

Патологоанатомические изменения, происходящие при остром воспалении в стенке отростка и располагающиеся обычно в дистальной его части, можно свести к трем формам, которые в то же время можно рассматривать и как последовательные стадии воспалительного процесса: appendicitis sipmlex, appendicitis phlegmonosa и appendicitis gangraenosa.

При appendicitis simplex патологоанатомические изменения выражены очень слабо или совсем незначительны. Макроскопически отросток несколько утолщен и слегка гиперемирован. Под микроскопом видна умеренная лейкоцитарная инфильтрация ткани, распространяющаяся обычно на всю толщу стенки отростка вплоть до брюшины. Из этого следует, что appendicitis catarrhalis, предполагающий изолированное поражение слизистой, не существует и очень часто употребляемый термин appendicitis catarrhalis должен быть заменен термином appendicitis simplex.

Перфорированный отросток

В этой начальной стадии процесс может получить обратное развитие, и наступает излечение. Лимфатические фолликулы представляются набухшими, иногда с кровоизлияниями в них.

При appendicitis phlegmonosa, который является более тяжелой формой и в то же время дальнейшей стадией развития воспалительного процесса, в стенке отростка образуются множественные, более крупные милиарные гнойнички. Эти гнойнички частью рассасываются, частью вскрываются то в полость отростка, то на поверхность покрывающей его брюшины. Первое относительно безвредно, второе вызывает ограниченный или распространенный перитонит. При флегмонозной форме отросток утолщен, резко гиперемирован, часто имеет багровую окраску и покрыт фибринозно-гнойным налетом. Слизистая изъязвлена, в полости содержится гной, иногда в большом количестве (эмпиема отростка).

При appendicitis gangraenosa — дальнейшем развитии флегмонозной формы — в тканях отростка происходят процессы омертвения, ведущие к грубым анатомическим изменениям [глубокие изъязвления (appendicitis ulcerosa), омертвение], распространяющиеся на значительную часть или даже на весь отросток. В результате наступает перфорация (рис. 180) и изредка омертвение всего отростка. При гангренозном аппендиците стенка отростка имеет гемносеро-зеленоватую окраску, дрябла, легко рвется и издает гнилостный запах. Appendicitis phlegmonosa и appendicitis gangrenosa многие объединяют в одну группу — appendicitis destructiva.

Форма и сила воспалительного процесса, возникшего после проникновения в отросток микроорганизмов, зависят не только от рода микробов, но и от рефлекторно-трофической реакции организма, регулируемой корой головного мозга. Тяжелые патологоанатомические изменения в отростке происходят обычно на вторые сутки, особенно во вторую половину вторых суток, но иногда и раньше.



В развитии воспалительного процесса деятельное участие принимает брыжеечка отростка. Микробы, проникнув в лимфатические сосуды брыжеечки, вызывают в ней отек, лейкоцитарную инфильтрацию, а иногда и флегмону, которая может сопровождаться тромбозом кровеносных сосудов. Тромбоз сосудов ведет к инфаркту и некрозу питаемого ими участка стенки отростка или всего отростка.

Воспалительный процесс, быстро распространяясь на всю небольшую толщу стенки отростка, очень рано и неизбежно переходит на брюшину. С переходом воспалительного процесса на брюшину в течении болезни наступает критический момент.

Уже в первые часы заболевания брюшина реагирует на инфекцию выделением жидкого серозного выпота, сначала прозрачного и стерильного. Выпот этот обладает бактерицидными свойствами и при обратном развитии процесса быстро всасывается, не оставляя следа. Если же процесс прогрессирует, выпот становится мутным, нестерильным и принимает характер жидкого гноя. При значительной вредности микробов и слабой сопротивляемости организма развивается распространенный или общий гнойный перитонит. Скопляясь в полости брюшины в большом количестве и разливаясь по всем ее отделам, выпот в силу своей тяжести в первую очередь накопляется в тазовом углублении брюшины (дугласовом пространстве). Таким образом, разлитой перитонит может развиться и без перфорации отростка, однако перфорация — наиболее частая его причина. Рассасывание гнойного выпота, если оно происходит, совершается либо полностью, либо частично, причем в последнем случае остаются отграниченные гнойные скопления, так называемые остаточные гнойники. Наиболее частым местом остаточных гнойников является тазовое углубление брюшины (см «Осложнения»)

Однако описанные типичные для острого аппендицита патологоанатомические изменения имеются не всегда. Примерно в 30% случаев признаков острого воспаления не находят, а имеются либо изменения, свойственные хроническому процессу, либо остатки воспаления, как склероз отростка или старые спайки (Амелин и Поляков, Шамов и др.). Анатомо-патологическое состояние отростка в этих случаях не соответствует часто бурно протекающей клинической картине. Последняя, по-видимому, имеет нервное, рефлекторное происхождение, причем исходным очагом раздражения служит измененный отросток.

Возможность рефлекторного возникновения защитного напряжения мышц, повышения температуры и лейкоцитоза в настоящее время доказана. Усиление этих явлений до степени, наблюдаемой во время острого приступа аппендицита, вызывается невыясненными пока дополнительными влияниями. Можно допустить участие определенного типа нервной организации больного (В. Н. Шамов).

Наиболее частые периаппендикулярные абсцессы

Одновременно с образованием жидкого экссудата на поверхность покрывающей отросток брюшины выпадает фибрин в виде плотно сидящего беловатого налета. Фибрин склеивает отросток с соприкасающимися с ним органами, т. е. с сальником, слепой и тонкой кишкой. Оплотневая, пленки фибрина образуют спайки,ограничивающие воспалительный очаг, предохраняющие от распространения инфекции по поверхности брюшины и предупреждающие развитие распространенного или общего перитонита. Своевременно и в достаточной степени образовавшиеся спайки создают барьер, непроходимый для микробов, действительный иногда даже при перфорации отростка (прикрытое прободение). Обильные отложения фибрина и спайки, инфильтрированные лейкоцитами, распространяясь на соседние органы и соединяя их в одну опухолевидную массу, образуют так называемый периаппендикулярный инфильтрат. В образовании инфильтрата главную роль играет сальник. Инфильтрат либо рассасывается, не оставляя после себя заметных следов, либо организуется и образует плотные сращения и тяжи, которые в дальнейшем могут стать причиной непроходимости, или нагнаивается, превращаясь в пер и аппендикулярный абсцесс (рис. 181). Обычно абсцесс располагается в правой подвздошной области (илеоцекальный гнойник), при ретроцекальном положении отростка — кзади и выше (ретроцекальный гнойник), при воспалении верхушки низко расположенного отростка — в тазовом углублении брюшины, реже — в других местах, например, под печенью при высоком положении отростка (подпеченочный гнойник) или между брыжейкой тонкой кишки, слепой кишкой и сальником (межкишечный гнойник). Абсцесс вскрывается обычно в кишку или наружу, изредка в мочевой пузырь. Иногда гной, прорвав спайки, проникает в свободную брюшную полость и вызывает разлитой перитонит. Наружу аппендикулярные абсцессы при обычном расположении отростка вскрываются на переднюю стенку живота, ретроцекальные — в поясничную область, тазовые абсцессы — в прямую кишку, во влагалище. При распространении инфекции по лимфатическим сосудам забрюшинной клетчатки или по боковому брюшинному каналу вверх образуется поддиафрагмальный гнойник.