Вы здесь

Черепномозговые и спинномозговые нервы головы

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ И СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ ГОЛОВЫ

Головные нервы повреждаются как в полости черепа, так и по выходе из него. Поэтому повреждения головных нервов подразделяют на внутричерепные и вне черепные.

Внутричерепные повреждения в свою очередь подразделяют на прямые и непрямые. Под прямыми подразумевают повреждения, нанесенные непосредственно повреждающим предметом, например, огнестрельным снарядом. Одновременно обычно повреждается череп и мозг. Непрямые внутричерепные повреждения нервов в большинстве случаев представляют осложнения переломов основания черепа. Чаще всего при этом страдают лицевой, слуховой, отводящий и глазодвигательный нервы, реже — другие нервы.

В нечерепные повреждения в громадном большинстве случаев бывают прямыми и представляют следствие ранений, нанесенных по ходу этих нервов, преимущественно в области лица (лицевой нерв, ветви тройничного нерва) или шеи (блуждающий нерв). Реже внечерепные повреждения бывают непрямыми и происходят в связи с переломами крупных костей лица, например, при переломе верхнечелюстной кости повреждается нижнеглазничный нерв или при переломе нижней челюсти повреждается нижнечелюстной нерв.



Течение и предсказание при повреждениях черепных нервов зависят от рода повреждения. Полный разрыв или грубое размозжение нервного ствола имеет следствием полную потерю функции. Ушиб, несильное сдавление, сопровождающиеся небольшим пропитыванием нерва кровью, обычно заканчиваются полным или неполным выздоровлением. Помимо характера повреждения, на предсказание влияет также регенеративная способность нерва. После повреждения тройничного нерва чувствительность восстанавливается полностью или почти полностью, тогда как повреждение зрительного нерва, лишенного способности к регенерации, приводит к неизлечимой слепоте.

Лечение при повреждениях черепных нервов, ввиду малой доступности места повреждения, ограничивается консервативными, главным образом физиотерапевтическими мероприятиями: светолечение, диатермия, электризация, ионофорез, грязелечение и пр. При доступных внечерепных повреждениях может быть наложен нервный шов (лицевой, тройничный нервы).

  • I.    Обонятельный нерв. Повреждением обонятельного нерва обычно сопровождаются повреждения решетчатой кости, например, огнестрельные ранения, трещины при переломах основания черепа, ушибы основания лобной доли мозга. Повреждение может быть односторонним и двусторонним. Клинически повреждение обонятельного нерва проявляется потерей обоняния (аносмия) или его ослаблением (гипосмия) на стороне повреждения.
  • II.    Зрительный нерв. Повреждается либо прямым путем, либо косвенно. Повреждение прямым путем происходит, например, при ранении пулей или осколком разрывного снаряда, причем входное отверстие обычно располагается в области виска. Косвенно зрительный нерв повреждается либо осколком раздробленной кости при огнестрельном ранении, либо при переломе основания черепа, при котором линия излома проходит через канал зрительного нерва.

После повреждения собственно зрительного нерва сразу наступает слепота на один глаз. Зрение теряется навсегда, так как зрительный нерв не обладает способностью регенерации. В случае повреждения в области перекреста зрительных нервов выпадают одни внутренние или одни наружные половины полей зрения (разноименная гемианопсия) или же наступает потеря зрения на один глаз и в височной половине другого глаза. Весьма редко встречающееся механическое повреждение tractus opticus сопровождается выпадением противоположных стороне повреждения половин полей зрения обоих глаз (одноименная гемианопсия).

  • III.    Глазодвигательный нерв. Повреждается либо изолированно, либо одновременно с другими нервами, обычно с блоковым или отводящим. Симптомы повреждения глазодвигательного нерва: опущение верхнего века (птоз), расширение зрачка (мидриаз), паралич аккомодации, наружное косоглазие и потеря движений глаза в вертикальном направлении. Парализуются боковая нижняя и верхняя прямые и нижняя косая мышцы глаза. Зрачок не реагирует на свет.
  • IV.    Блоковый нерв. Повреждение блокового нерва в изолированной форме встречается редко, обычно сочетается с повреждением глазодвигательного, отводящего и первой ветви тройничного нерва при переломах орбиты.
  • V.    Тройничный нерв. Вследствие глубокого положения и незначительной длины повреждается очень редко. Гораздо чаще повреждаются отдельные его ветви, преимущественно в местах их выхода из черепа.

Клинически повреждение тройничного нерва выражается полной или неполной потерей всех видов чувствительности на половине лица. Анестезия распространяется на кожу, конъюнктиву и роговую оболочку глаза, слизистую носа и его придаточных полостей и слизистую рта и языка. Кроме того, парализуется жевательная мускулатура. Благодаря высокой регенеративной способности тройничного нерва, чувствительность с течением времени обычно частично восстанавливается. Повреждения тройничного нерва и его верхней ветви (ramus ophthalmicus) часто осложняются глубоким кератитом, развивающимся на почве анестезии и нарушения трофики и нередко заканчивающимся потерей зрения и глаза. Те же осложнения наблюдаются после инъекции алкоголя в гассеров узел.

  • VI.    Отводящий нерв. Принадлежит к числу часто повреждаемых головных нервов, что зависит, по видимому, от проделываемого им длинного пути по основанию черепа. Симптомы повреждения отводящего нерва: внутреннее косоглазие (strabismus convergens), невозможность отведения глаза вбок вследствие паралича боковой прямой мышцы глаза и двоение в глазах (diplopia).
  • VII.    Лицевой нерв повреждается чаще всех других нервов головы. Повреждения могут быть внутричерепными и внечерепными.

Внутричерепные повреждения лицевого нерва обычно наблюдаются при переломах основания черепа, сопровождающихся нарушением целости пирамиды височной кости и фаллопиева канала (до 10% случаев).

Внечерепные повреждения лицевого нерва происходят иногда при случайных или операционных ранениях в области околоушной железы.

Клинически травматический перерыв лицевого нерва выражается параличом мимических мышц половины лица. Парализованная половина лица становится маскообразно неподвижной, глаз открыт, рот перетянут в здоровую сторону, угол рта опущен; наморщивание лба и смыкание век невозможны.

Предсказание при параличе лицевого нерва, сопровождающем перелом черепа, почти всегда благоприятно, так как разрыв нерва наблюдается редко, обычно повреждение ограничивается ушибом или сдавленней нерва в костном канале гематомой. Предсказание при внечерепных повреждениях очень часто плохое, так как отрезки нерва смещаются.

Лечение. При внутричерепных повреждениях лечение ограничивается консервативными физиотерапевтическими мероприятиями. При свежем травматическом нарушении непрерывности внечерепной части нерва периферический отрезок его сшивают с центральным.

Позднее восстановление утраченной после травматического повреждения функции нерва успешно достигается вторичным нервным швом или невролизом.

При заведомо неизлечимых периферических параличах лицевого нерва разного происхождения (после травматических повреждений, в том числе огнестрельных, после операций на околоушной железе или на среднем ухе, после гнойного паротита, остеомиэлита височной кости и пр.) прибегают к паллиативным операциям для частичного восстановления движений лицевых мышц, устранения тягостных симптомов и улучшения внешнего вида лица.

Для восстановления утраченных движений лицевых мышц периферический отрезок лицевого нерва сшивают с центральным отрезком одного из соседних двигательных нервов — подъязычного, добавочного, языко-глоточного или диафрагмального. Однако движения обычно восстанавливаются в неполном и несовершенном виде.

Для уменьшения сопровождающего паралич лицевого нерва постоянного несмыкания глазной щели Лериш предложил иссечение верхнего шейного симпатического узла или перерезку пограничного ствола ниже узла. За этой операцией следует западение глазного яблока и сужение глазной щели (симптомокомплекс Горнера), что значительно уменьшает тягостное несмыкание век и слезотечение.

С косметической целью производят также мышечную пластику, перемещая на лицо лоскуты височной мышцы и соединяя их с лицевыми мышцами или пересаживая для поднятия угла рта полоски широкой фасции бедра.

  • VIII.    Слуховой нерв повреждается очень редко, что сопровождается потерей слуха.
  • IХ.    Языкоглоточный нерв повреждается также очень редко. Симптомы: потеря вкуса в задней трети языка и чувствительности глотки.
  • X.    Блуждающий нерв. Экспериментальная односторонняя перерезка блуждающего нерва не влечет за собой тяжелых последствий. Перерезка выше отхождения возвратного нерва вызывает паралич голосовой связки соответствующей стороны. Последствием двусторонней перерезки блуждающего нерва является тяжелое нарушение кровообращения и дыхания с учащением и ослаблением или замедлением пульса до полной его остановки, не всегда заканчивающееся смертью (И. П. Павлов). Паралич мышц глотки делает невозможным глотание.

Повреждения блуждающего нерва встречаются редко, обычно при колото-резаных или огнестрельных ранах в области шеи и обычно сочетаются с ранением сосудов (a. carotis, v. jugularis) и нервов (nn. sympathicus, phrenicus и др.). Чаще наблюдаются оперативные повреждения блуждающего нерва (перерезка, иссечение), случайные или вынужденные при удалении злокачественных опухолей шеи. Оперативные повреждения не влекут за собой тяжелых клинических симптомов. Повреждения блуждающего нерва при переломах основания черепа чрезвычайно редки.

Гораздо большую опасность представляет раздражение блуждающего нерва при захвате его во время операции в лигатуру или оставляемым в ране кровоостанавливающим пинцетом. Раздражение блуждающего нерва клинически выражается замедлением пульса, падением кровяного давления, кашлем, одышкой и нередко заканчивается смертью.

На перерезанный нерв накладывают шов. Перед иссечением куска нерва производят блокаду нерва, впрыскивая 2% раствор новокаина в центральный и периферический отрезки. Явления раздражения лигатурой или пинцетом можно устранить или ослабить блокадой нерва, накладываемой ниже места ущемления.

  • XI.    При повреждении добавочного нерва наблюдается паралич грудино-ключично-сосковой мышцы.
  • XII.    Подъязычный нерв повреждается иногда при переломах основания черепа и при ранениях. Симптом — паралич мускулатуры соответствующей половины языка с последующей атрофией; при высовывании язык отклоняется в сторону повреждения.