Вы здесь

Диафрагма

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Закрытые повреждения диафрагмы наблюдаются в форме разрывов при тяжелых повреждениях грудной клетки.

Ранения диафрагмы в мирное время обычно бывают колото-резаными, а в военное время — огнестрельными. Ранения ножом наносятся обычно сверху, со стороны грудной полости. Сквозное нарушение целости диафрагмы приводит в сообщение грудную и брюшную полость. Вследствие физиологической разницы в давлении, органы брюшной полости втягиваются в грудную. Образуется травматическая дифрагмальная грыжа При ранении правой половины диафрагмы перемещения органов не происходит или происходит крайне редко, так как объемистая печень плотно прикрывает раневое отверстие.

Ранения диафрагмы в большинстве случаев сопровождаются повреждением соседних органов груди (легкого, плевры, сердца) и живота (желудка, селезенки, печеночного угла толстой кишки и пр.).

Если в рану, расположенную выше прикреплений диафрагмы, выпадает сальник или другой орган брюшной полости, ранение диафрагмы очевидно. О ранении диафрагмы свидетельствует также известное положение входного и выходного раневых отверстий, направление раневого канала, боль, отдающая в плечо (n. phrenicus), одышка, прекращение диафрагмального дыхания, гемопневмоторакс, защитное напряжение мышц живота. Вхождение органов живота в грудную полость можно доказать и рентгенологически

Предсказание зависит главным образом от сопутствующих повреждений брюшных и грудных органов. В общем предсказание тяжелое, смертность среди неоперированных достигает 85% Жизни раненого угрожает опасность от кровотечения, от перитонита (при повреждении желудка и кишок), от ущемления в раневом отверстии диафрагмы органов живота, выпавших в грудную полость.

Лечение. Показано немедленное оперативное вмешательство. Одни хирурги предпочитают плевральный путь, при котором легче закрыть раневое отверстие в диафрагме, другие считают более целесообразным путь через брюшину, так как при этом можно лучше обследовать и обработать весьма часто повреждаемые брюшные органы (желудок и кишечник), ранение которых является главнейшим источником опасности. Межреберный разрез, сделанный для вскрытия плевральной полости, в случае надобности легко продолжить на брюшную стенку. После первичной обработки рану расширяют, чтобы обнаружить и осмотреть диафрагму, выпавшие внутренности вправляют, после чего рану диафрагмы зашивают Наложение швов на диафрагмальную рану облегчает блокада диафрагмального нерва.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальными называются грыжи, выходящие в отверстие в диафрагме. Диафрагмальные грыжи подразделяются на врожденные и приобретенные.

К врожденным относятся грыжи, образовавшиеся в результате проникновения органов брюшной полости в грудную полость через врожденные дефекты и щели в диафрагме (рис. 91).



Грыжа диафрагмы

Приобретенные диафрагмальные грыжи образуются вследствие вхождения в грудную полость внутренностей живота через отверстие в диафрагме, образовавшееся в результате травмы. Поэтому приобретенные диафрагмальные грыжи обычно называют травматическими. Перемещение внутренностей, как уже говорилось, вызывается физиологической разницей в давлении в брюшной и грудной полости. Внутренности, выступившие в диафрагмальное отверстие, иногда сразу ущемляются. Отверстие, образовавшееся в диафрагме после ранения или разрыва, либо закрывается прилежащим к диафрагме. массивным органом живота, например, печенью, селезенкой, и заживает, либо остается открытым и тогда в него устремляются подвижные внутренности живота (сальник, желудок, кишечник). Раны в правой половине диафрагмы полностью прикрываются печенью, поэтому травматические грыжи справа встречаются весьма редко, слева же они встречаются часто. Грыжи, возникающие сразу после ранения, не имеют брюшинного грыжевого мешка и называются ложными Грыжевой мешок имеют лишь редкие грыжи, образовавшиеся постепенно, путем растяжения рубца диафрагмы, покрытого брюшиной. Наиболее часто в грыжу проникает желудок, кишечник, сальник. Содержащиеся в грыжевом мешке внутренности фиксированы в отверстии диафрагмы. Под давлением брюшных органов, вступивших в грудную полость, легкое оттесняется кверху и ателектазируется, сердце оттесняется вправо. Сердечная тупость сменяется тимпанитом. Очень редко встречается особый вид диафрагмальной грыжи, при котором часть желудка проникает в грудную полость через hyatus oesophageus диафрагмы.

Клинические симптомы как при врожденных, так и при травматических грыжах одни и те м<е. Однако при первых они выражены слабее. К симптомам диафрагмальных грыж относятся боли вследствие перегибов и сдавления содержащихся в грыже желудка и кишок, затруднение глотания вследствие прижатия пищевода грыжевой опухолью, рвота, запоры, одышка, сердцебиение, тимпанический звук при постукивании. Иногда в области грыжи слышны звуки перистальтики. Сердечный толчок смещен. Главным диагностическим методом является рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии виден высоко расположенный, поднимающийся до IV и даже до II ребра газовый пузырь желудка и заходящие выше диафрагмы наполненные контрастной массой желудок и кишки. Сердце смещено в сторону. При постановке диагноза нужно учитывать предшествующее ранение в нижнем отделе груди.

Ущемление диафрагмальной грыжи дает симптомы острой непроходимости кишок, т. е. боли, рвоту, задержку газов и испражнений. В отличие от обычной непроходимости кишок живот при этом бывает мало вздут.

Лечение. Ввиду тяжелых симптомов и опасности ущемления при диафрагмальной грыже показана операция; при ущемлении она неотложна. При грыжах диафрагмы, расположенных периферически, предпочтительнее плевральный путь, при грыжах, расположенных центрально, удобнее чрезбрюшинный путь. Можно одновременно вскрыть грудную и брюшную полость (торако-лапаротомия). Операция состоит в широкой торакотомии, которая производится в седьмом межреберном промежутке, вправлении выпавших внутренностей и зашивании грыжевого отверстия в диафрагме

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ЭВЕНТРАЦИЯ

Иногда одна половина диафрагмы, обычно левая, врожденно тонка, мало содержит или вовсе не содержит мышечных волокон, что является причиной ее вялости и постоянного высокого стояния. Такое стояние диафрагмы может быть приобретенным после френикоэкзереза. Купол диафрагмы поднимается до II—III ребра. Образовавшийся диафрагмальный мешок заполняется желудком и другими внутренностями, которые сдавливают легкое и оттесняют сердце. Это состояние, подобное диафрагмальной грыже, называют врожденной диафрагмальной эвентрацией, или врожденным расслаблением (релаксацией) диафрагмы. Расслабление диафрагмы обычно не сопровождается тягостными симптомами, хотя иногда наблюдается сердцебиение, одышка, запоры.

Оперативное вмешательство не показано.

Трудоспособность при диафрагмальных грыжах и диафрагмальных эвентрациях понижена у лиц, работа которых связана с физическим напряжением.