Вы здесь

Фармакотерапия глазных болезней

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

В настоящее время непрерывно растет информация о новых лекарственных препаратах, и у офтальмологов нередко возникают серьезные затруднения при оценке их фармакотерапевтической значимости в лечении заболеваний глаз. Широкое внедрение в офтальмологическую практику новых химиотерапевтических средств, влияющих на обмен веществ, восстанавливающих нарушенную трофику тканей глаза, а также иммуномодуляторов, нейромедиаторов и других средств позволило существенно улучшить качество лечения больных с заболеваниями глаз, предупредить осложнения и уменьшить число рецидивов.

Лекарственные вещества, введенные в организм, подвергаются различным изменениям. Молекулы вещества изменяются сразу после введения или при всасывании в кровь. Лекарственное вещество поступает в кровь через естественные физиологические барьеры — слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и печень. Затем препарат связывается с белками крови и находится в растворенном состоянии в сыворотке крови. С током крови через эндотелий капилляров лекарство проникает в ткани и клетки организма, в том числе в ткани и среды глаза, оказывая лечебное действие. Задача современной фармакотерапии глазных заболеваний состоит в том, чтобы с помощью лекарственных средств, введенных в организм больного, восстановить деятельность патологически измененных тканей глаза и его вспомогательных органов.

При проведении рациональной фармакотерапии глазных болезней следует учитывать следующие особенности лекарств: их усвоение, т. е. проникновение медикамента после его введения в ткани глаза; распределение в тканях глаза, длительность нахождения и скорость выделения (фармакокинетика); изменение лекарств в тканях глаза, т. е. метаболизм; влияние на физиологические, биохимические, биофизические и патофизиологические процессы в клетках и тканях глаза (фармакодинамика); взаимное влияние лекарств при комбинированном или последовательном их применении.

При фармакотерапии глазных болезней возможны следующие результаты лечения: достижение необходимого лечебного эффекта (наиболее частый вариант); отсутствие лечебного эффекта (более редкий вариант); возникновение отрицательных явлений вследствие лечения (наиболее редкий вариант). Офтальмологи, назначая лекарственные средства, должны учитывать, что отсутствие положительного результата может зависеть от таких причин, как неадекватный выбор лекарственного препарата, который не дает желаемого этиотропного, патогенетического или симптоматического эффекта; отсутствие должной концентрации лечебного препарата в крови, тканях и средах глаза при правильном (адекватном) выборе его; ослабление терапевтического эффекта при длительном применении лечебного препарата или привыкание организма к нему.

Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекарственных веществ. Это относится к лечению заболеваний вспомогательных органов глаза и его переднего отдела. При этом создаются условия для непосредственного воздействия лекарственных веществ на патологический очаг. Используются различные концентрации лекарств, а также разные способы их применения: инстилляции растворов глазных капель, введение мазей, глазных лекарственных пленок в конъюнктивальный мешок, инъекции под конъюнктиву, введение лекарственных средств в теноново (эписклеральное) пространство, ретробульбарно, в переднюю камеру глаза, в стекловидное тело. Местная терапия лежит в основе фармакотерапии глазных болезней. Нередко при глазных заболеваниях местная терапия является единственным методом лечения. Общее лечение добавляют по показаниям.

При выборе рациональных индивидуальных фармакотерапевтических средств необходимо основываться на учете степени выраженности патологических изменений тканей глаза. При небольших изменениях используют меньшие дозы лекарственных средств, при более выраженных — требуются увеличенные дозы. Высшие дозы фармакотерапевтических средств обычно назначают редко, так как максимальная доза может оказывать токсическое воздействие на клетки и ткани организма больного и глаза.

Выбор дозы для лечения инфекционных заболеваний глаз определяется бактерицидным действием препарата на очаг поражения без повреждения клеток и тканей глаза. При этом учитывают чувствительность микроорганизмов к лекарственному препарату и назначают в необходимых дозах то средство, к которому чувствителен возбудитель. При отсутствии лечебного эффекта в течение 2—3 дней рационально заменить применяемый препарат другим или перейти на комбинированное применение лекарственных средств в средних дозах.

Лекарственные средства, вводимые местно, неодинаково проникают в ткани глаза: водорастворимые медикаменты обладают большей проникающей способностью, чем жирорастворимые. Более высокий эффект наблюдается при введении лекарственных веществ путем ионофореза и фонофореза. Лекарственные препараты, вводимые парентально, на своем пути преодолевают гематоофтальмический барьер. При местном введении препараты, всасываясь через конъюнктиву и роговицу, быстро проникают в сосудистое русло и таким образом оказывают действие на весь организм. При заболеваниях сосудистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва местное использование лекарственных средств (инстилляции, ретробульбарное введение) сочетается нередко с общим (системным) их применением.

При комбинированном способе лечения достигаются оптимальные условия для создания достаточной концентрации лекарственного вещества в очаге поражения глаза.



В настоящее время при проведении лекарственной терапии офтальмологи стали чаще наблюдать различные отрицательные реакции организма на проводимое лечение. Причин для развития отрицательных реакций существует много, однако одной из главных является нерациональное комбинированное применение лекарственных веществ. Для выяснения лекарственной переносимости проводят медикаментозные пробы (введение очень малых доз лекарственных препаратов).

Перечень медикаментов, наиболее часто применяемый в детской офтальмологии

В общем арсенале лекарственных средств, применяемых для лечения воспалительных заболеваний органа зрения, антибиотики имеют ведущее значение. В настоящее время известно большое число антибиотиков с различными механизмами и различным спектром антимикробного действия. Нередко офтальмологу трудно правильно выбрать соответствующий антибиотик для лечения данного больного. При заболеваниях век, слезного аппарата и глазницы, вызванных кокковой флорой, следует применять антибиотики группы пенициллина. При инфекциях, вызванных пенициллиназообразующими устойчивыми стафилококками, рекомендуется использовать полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, диклоксациллин, а также бактериостатические препараты — эритромицин, олеандомицин, линкомицин, ристомицин, фузидин-натрий. Гентамицин, линкомицин и тобрамицин показаны главным образом при внутриглазной локализации остро протекающего воспалительного процесса, так как эти антибиотики хорошо проникают в ткани глаза через гематоофтальмический барьер. Общую терапию рекомендуется начинать с применения одного антибиотика и только при обоснованных показаниях переходить на комбинированное лечение этими препаратами. Пенициллины дают быстрый бактерицидный эффект и обычно хорошо переносятся даже в больших дозах, не вызывая токсических реакций. Некоторые антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов (ампициллин, диклоксациллин) быстро и достаточно полно всасываются при приеме внутрь, обеспечивая необходимую концентрацию препарата в крови при средней тяжести и тяжелом течении патологического процесса. Поэтому полусинтетические пенициллины, а также цефалоспорины хорошо переносятся и могут быть рекомендованы для более широкого применения в офтальмологической практике, в том числе при лечении детей среднего и раннего детского возраста (обладают низкой токсичностью, почти не вызывают побочных явлений в случаях передозировки).

Большинство больных с заболеваниями глаз получают лечение в амбулаторных условиях. Амбулаторно при показаниях к антибиотикотерапии рекомендуется применять полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампиокс) и цефалоспорины (цефалексин), а также препараты пролонгированного действия (доксициклин и др.). Офтальмологи очень часто наблюдают больных, у которых трудно или даже невозможно определить возбудителя болезни. В таких случаях применяют бензилпенициллин в сочетании с метициллином или оксациллином в течение 2—3 дней. При отсутствии эффекта показано применение ампиокса или антибиотика широкого спектра действия. Общее лечение аминогликозидами (гентамицин, канамицин и др.) следует проводить с осторожностью ввиду их нефро-, гепато- и ототоксического действия. При заболеваниях зрительного нерва и его атрофии применение аминогликозидов не показано из-за отрицательного действия их на зрительный нерв. Внутривенное введение антибиотиков в офтальмологии практикуется редко, их назначают по строгим показаниям и с большой осторожностью (малая пробная доза с последующим переходом на терапевтическую дозу, медленное введение в вену). Лечение гнойных заболеваний вспомогательного аппарата глаза и глазницы должно проводиться по общим принципам лечения гнойно-септических заболеваний организма.

Большое значение в офтальмологической практике имеет местное применение антибиотиков в виде растворов глазных капель, глазных мазей, глазных лекарственных пленок. Растворы антибиотиков вводят также под конъюнктиву, ретробульбарно, в переднюю камеру и стекловидное тело. Антибиотики оказывают лечебное действие при местном введении методом электрофореза и фонофореза.

Сульфаниламидные препараты являются активными про-тивомикробными средствами. Их применяют для лечения инфекций, вызванных большой группой грамположительных и грамотрицательных бактерий. Они эффективны также при заболеваниях, вызванных некоторыми простейшими (токсоплазмоз) и хламидозоа (трахома и паратрахома). Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие. Выбор препарата зависит от возбудителя и течения заболевания, фармакологических особенностей препарата, его индивидуальной переносимости больным. Большое значение имеют всасываемость препарата из желудочно-кишечного тракта, пути и скорость его выведения из организма, способность проникать в различные ткани и органы.

Относительно легко всасываются и быстро накапливаются в крови и органах в бактериостатических концентрациях, а также проникают через гистогематические барьеры (гематоэнцефалический и др.) норсульфазол, сульфазин, сульфадимезин, этазол, сульфапиридазин, сульфадиметоксин. Эти препараты применяются для лечения глазных заболеваний, вызванных бактериями. Сульфаниламидные препараты широко используются местно (растворы глазных капель, глазные мази и глазные лекарственные пленки). В современной фармакотерапии заболеваний глаз нередко применяется комбинированное лечение сульфаниламидными препаратами и антибиотиками.

Главным условием рациональной фармакотерапии является адекватное и полноценное использование лекарственных средств. Согласно данным ВОЗ медикаментозная терапия в настоящее время среди других видов врачебной помощи составляет 90 %. Фармакотерапия при заболеваниях органа зрения — ведущий метод лечения, однако при необходимости она должна сочетаться с физиотерапией, лазер- и фотокоагуляцией, криотерапией и рентгенотерапией. Хирургическое лечение заболеваний глаз должно обязательно сочетаться с рациональной фармакотерапией как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

Решающее значение в повышении эффективности фармакотерапии глазных болезней имеют следующие факторы: правильно и своевременно поставленный диагноз, индивидуальный выбор необходимого лекарственного средства, определение оптимальной дозы и лекарственной формы препарата, способа его введения (местное, общее), своевременное назначение комбинированного лечения, определение длительности курса лечения.