Вы здесь

Формирование гортани

Среди получивших огнестрельные ранения лица и шеи раненные в область гортани с пищеводом должны быть отнесены к особо тяжелой группе пострадавших. При ранении этой сложной топографической области раненому угрожает сильное кровотечение вследствие прохождения в этой области крупных кровеносных сосудов с многочисленными ветвями; возможна также и асфиксия в результате попадания в просвет дыхательных путей крови, кровяных сгустков и размозженных тканей. В послераневом периоде ранения этой области очень, часто осложняются воспалительными процессами, заканчивающимися грубейшими деформациями оставшихся хрящей гортани и ее просвета, с резким нарушением дыхательной функции гортани. Восстановление функции гортани оперативным путем при сформировавшихся стенозах гортани самых разнообразных видов представляет большие трудности. Отечественными хирургами-ларингологами достигнуты большие успехи в разработке методики лечения , как свежих ранений гортани, так и их последствий, стенозов гортани.

А. Э. Рауэру у одной больной с полной гибелью хрящей гортани вследствие тяжело протекавшего хондроперихондрита и Я. С. Бокштейну у двух больных с частичной гибелью хрящей после огнестрельного ранения удалось добиться полного восстановления просвета гортани путем пересадки трупных хрящей.

Однако нам не пришлось встретить в литературе указаний на возможность восстановления гортани при полных ее отрывах вместе с передней стенкой пищевода.



Я. С. Бокштейн по поводу стойких стенозов, обусловленных значительной гибелью и деформацией хрящевого скелета гортани, главным образом пластинок щитовидного хряща, с гибелью и Рубцовым перерождением слизистой оболочки просвета, пишет: «Попытки лечения такого стеноза для восстановления нормально функционирующей дыхательной трубки гортани должны в настоящее время считаться пока бесперспективными».

Работая в течение ряда лет в госпитале челюстно-лицевых и ЛОР-раненых в контакте с ото-ларингологами по лечению обширных разрушений лица, мы столкнулись с группой больных с тяжелейшими разрушениями гортани и передней стенки пищевода, которым ввиду обширности и сложности разрушений невозможно было восстановить функцию пищевода и гортани методом использования местных тканей.

Мы попытались использовать филатовский стебель для устранения и этого вида последствий огнестрельных травм.

Методика формирования гортани из филатовского стебля применена нами у четырех больных, из которых у двух восстановление закончено, одному больному осталось применить последний этап операции — зашивание трахеотомической стомы, один больной перенес только три этапа операции.

В приводимой истории болезни детально описана методика формирования гортани и приложены схематические рисунки.

Больной А. получил на фронте в 1942 г. огнестрельное ранение осколком снаряда в область шеи и гортани. На ППМ оказание помощи было закончено вставлением трахеотомической трубки. Больной долгое время питался через зонд, введенный в носоглотку, из-за невозможности проглатывать пищу,таккак она выходила через рану на шее.
Под наше наблюдение больной поступил в 1948 г., перенеся ряд оперативных вмешательств.
При поступлении зафиксировано следующее.
На высоте 3 см над вырезкой грудины начинается широко зияющая стома, продолжающаяся кверху вплоть до подъязычной кости, которая расположена выше обычного, будучи перемещена кверху сократившимися мышцами дна полости рта.
Глубина стомы внизу равна диаметру трахеи, ширина ее 1,5—2 см; кверху она постепенно расширяется и уплощается достигая в ширину 6 см, и, наконец, становится совершенно плоской, сравниваясь с уровнем кожи боковых отделов шеи.

Отрыв гортани вместе со стенками пищевода

Задняя стенка стомы приблизительно на 1/3 протяжения ее от начала стомы покрыта нормальной слизистой, а остальная часть задней стенки доходит до уровня несколько выше середины стомы и покрыта вывернутой и запрокинутой на нее слизистой передней стенки пищевода с рубцово перерожденной полосой на границе сращения ее с трахеальной слизистой. Далее задней стенкой стомы является слизистая задней стенки глотки, отлого переходящая в боковые ее стенки. Из верхнего отдела стомы свешиваются потоки тягучей слюны; при проглатывании значительная часть слизи не попадает в отверстие пищевода. Вход в пищевод со стороны стомы широкий. При осмотре стомы снизу вверх видны задне-боковые стенки глотки и основание надгортанника. Кожа, прилежащая к краям стомы, окаймляет ее в виде широкой рубцово перерожденной полосы. Общее состояние больного хорошее (рис. 201).

Одному из больных этой группы с таким же обширным дефектом А. Э. Рауэр в 1947 г. пытался воссоздать из местных тканей переднюю стенку пищевода (она же и задняя стенка формируемой гортани) с одновременным формированием входа в гортань с активно сокращающимся жомом путем включения в эту стенку перемещенной двубрюшной мышцы шеи. К сожалению, записи в истории болезни сделаны не А. Э. Рауэром, а ассистировавшим молодым врачом, который описал эту интересную операцию так непоследовательно и скомканно, что невозможно представить, как технически осуществил свою идею этот выдающийся новатор пластической хирургии. К еще большему сожалению, эта операция осложнилась нагноением, и в результате дефект стенки пищевода увеличился.

Относительно восстановления высоты уровня передней стенки пищевода и формирования входа в гортань мы придерживаемся другого принципа: мы считаем, что при заново формируемой гортани вход в гортань должен иметь постоянно зияющую щель, а не активно сжимающуюся, так как активное сужение входа в гортань необходимо только для речи.

Для предотвращения попадания пищи в дыхательные пути вход в гортань должен быть прикрыт корнем языка и надгортанником вместе с боковыми стенками глотки, голос же у больного, хотя грубый и хриплый, все же появится после операции и будет обусловлен вибрацией складок слизистой, нависающих над сформированным входом в гортань со стороны боковых стенок глотки.

План восстановительных операций гортани и передней стенки пищевода.

  • 1) Устранить дефект передней стенки пищевода, т. е. создать заднюю стенку гортани, использовав для этого пролабированную слизистую передней стенки пищевода и прилежащий к дефекту участок кожи в виде лоскута на ножке.
  • 2) В области большой грудной мышцы из кожи передней стенки грудной клетки заготовить трехлопастный филатовский стебель.
  • 3) Затем в поперечную часть стебля пересадить трупный хрящ для формирования из него на последующих этапах хрящевого кольца, входа в гортань.
  • 4) Ножку продольной части трехлопастного стебля пересадить ближе к вырезке грудины. После этого этапа
  • 5) начать сформирование гортани, для чего отсекают ножки поперечной части трехлопастного стебля с приживленной в ней хрящевой пластинкой. Эта пластинка вводится своими концами в расщепленную часть сформированной передней стенки пищевода, т. е. задней стенки гортани. На следующем этапе
  • 6) из свешивающейся части трехлопастного стебля после распластывания ее в полосу кожи и дублирования сформировать передне-боковые стенки гортани на всем ее протяжении, одновременно пересадив трупные хрящи. В заключение на следующем этапе операции
  • 7) устранить оставленную на предыдущем этапе трахеальную стому.

Таков план последовательных оперативных вмешательств по восстановлению пищевода и гортани из трехлопастного филатовского стебля.

В этой последовательности и производилось восстановление гортани у наших больных, в частности, у больного, история болезни которого приводится. Однако промежутки между отдельными этапами операций различны и предугадать их невозможно, так как наиболее ответственные этапы операций выполняются в неблагоприятных условиях. Неудержимые потоки слюны так или иначе инфицируют рану во время операции; предотвратить это очень трудно, поэтому в послеоперационном периоде возникают воспалительные процессы в ране, почему и приходится удлинять промежутки между отдельными этапами операций. В общей сложности процесс восстановления гортани растягивается до 1,5 — 2 лет.

Самыми трудными этапами операций следует считать восстановление стенки пищевода и формирование хрящевого входа в гортань, а наиболее длительными — промежутки между этапами операций — после восстановления пищевода и после восстановления входа в гортань.

Трудность восстановления передней стенки пищевода заключается не в техническом выполнении этого этапа операции, а, во-первых, в решении, до какого уровня нужно довести высоту формируемой стенки, чтобы восстановить нормальный путь прохождения пищи в нижние отделы пищевода без забрасывания ее в дыхательные пути, и, во-вторых в предусмотрении пространства для формируемого входа в гортань с достаточно широким для полноценного дыхания просветом.

Полноценное проглатывание пищи восстанавливается у больного не сразу после восстановления стенки пищевода. Часть пищи, в особенности жидкая, хотя и неизмеримо меньшая, все же забрасывается в направлении дыхательных путей. Требуется большая выдержка хирурга и упорная тренировка больного, чтобы выработать в совершенно новых условиях сложный рефлекс проглатывания пищи без попадания ее в дыхательные пути, т. е. выработать защитную функцию для формируемой гортани. Больному следует предельно использовать оставшиеся компенсаторные возможности, развить и заново приспособить остаточные мышечные силы, главным образом прилегающих к дефекту стенок глотки и корня языка, чтобы проложить путь для проглатывания пищевого комка.



В нормальных условиях большую роль играют надгортанно-черпало-видные складки слизистой, создающие вместе с надгортанником как бы наклонную плоскость, по которой скользит проглатываемый пищевой комок, когда гортань подтягивается кверху в момент проглатывания пищи под влиянием тяги мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости и располагающихся над ней.

При отрывах гортани эти складки также частично отрываются, а остатки их сглаживаются, и в этом-то и заключается трудность формирования передней стенки пищевода, переход которой на боковые стенки глотки должен быть сформирован и подшит так, чтобы получилось нечто похожее на надгортанно-черпаловидные складки.

При грубо нарушенных топографических взаимоотношениях добиться этого не так просто. Во всяком случае в послеоперационном периоде, после восстановления стенки пищевода, часть жидкой пищи забрасывается в сторону дыхательных путей. У первого больного мы дважды вмешивались, чтобы поднять еще выше уровень созданной стенки пищевода, полагая, что частичное забрасывание пищи в дыхательные пути происходит потому, что уровень этот низок, и все же добиться этого нам не удалось.

Критически анализируя каждое движение во время операции, тщательно изучая получаемый после операции статус и момент процесса проглатывания пищи, наблюдая за этим актом через зияющую стому снизу вверх, мы пришли к выводу, что после этого этапа операции пища не может полностью проскальзывать в пищевод, так как на этом этапе операции не создаются все необходимые для этого условия. Сформированная стенка пищевода в отличие от нормальных условий не имеет в своей толще плотной хрящевой прослойки (печатки перстневидного хряща), поэтому в момент проглатывания пищи она собирается в складки, не противостоит сокращающимся мышцам стенок глотки, вследствие чего просвет пищевода недостаточно расширяется и часть жидкой пищи забрасывается в дыхательные пути. Этому способствует и то весьма важное обстоятельство, что смещенная кверху вместе с сократившимися мышцами подъязычная кость разобщена от сформированной стенки пищевода, поэтому при проглатывании пищи стенка пищевода остается на месте, что в нормальных условиях не имеет места, так как в норме передняя стенка пищевода, являющаяся и задней стенкой гортани, в момент проглатывания пищи подтягивается вместе с гортанью кверху тягой мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.

Поэтому независимо от того, что частицы пищи после восстановления стенки пищевода забрасываются при проглатывании по направлению дыхательных путей, следует продолжать восстановление гортани, изолировав верхнее отверстие дефекта валиком-тампоном, с которым больной без всяких препятствий и опасений аспирации проглатывает любую пищу.

После следующего этапа операции, т. е. восстановления «хрящевого» входа в гортань, когда в прослойку созданной стенки пищевода будет введена хрящевая пластинка и будет достигнуто максимальное приближение к естественной анатомической особенности устройства задней стенки гортани с топографическим взаимоотношением между пищеводной и дыхательной трубками, — восстановление полноценного проглатывания пищи достигается сравнительно быстро. Здесь большую роль играет правильная моделировка хрящевой пластинки, вставленной в поперечную часть трехлопастного стебля, чтобы она, будучи введена в просвет толщи стенки пищевода и изогнута в кольцо, образовала не круглый просвет входа в гортань, а типа равнобедренного треугольника и чтобы просвет не оказался слишком большим, что опять-таки создаст условия для забрасывания пищи в дыхательные пути, так как тогда надгортанник с корнем языка и боковые стенки глотки не в состоянии будут прикрыть щель входа в гортань при проглатывании пищевого комка.

Перехожу к описанию техники формирования передней стенки пищевода и гортани.

Первый этап операции. Формирование передней стенки пищевода. Окаймляют разрезом вывороченную наружу и подтянутую рубцами к остатку задней стенки гортани слизистую передней стенки пищевода, отсепаровывают и отвертывают кверху. Если при этом верхушка образовавшегося лоскута слизистой на ножке не достигает необходимого уровня высоты формируемой стенки пищевода, то следует отсепаровать слизистую передне-боковой стенки пищейода книзу от ножки образовавшегося лоскута слизистой, т. е. отсепаровать переднюю и боковые стенки пищевода от лежащей ниже дыхательной трубки и .от боковых отделов тканей шеи, прилежащих к боковым стенкам пищевода. Стенки пищевода легко удается отсепаровать, если это производится в слое рыхлой клетчатки, окружающей стенку пищевода.
Отсепарованную стенку пищевода отвертывают эпителиальной поверхностью в сторону просвета пищевода, верхушку ее устанавливают приблизительно на уровне нормального положения верхних краев щитовидного хряща. По боковым стенкам слизистой гипофаринкса проводят разрезы сверху вниз до соединения с краем отсепарованной стенки пищевода. Отсепарованные боковые стенки пищевода вшивают в края разрезов слизистой гипофаринкса.
Здесь чрезвычайно важно предусмотреть следующую важную техническую деталь, имеющую существенное значение для предотвращения забрасывания пищи в дыхательные пути. Разрезы слизистой по боковым стенкам гипофаринкса следует производить не вертикально сверху вниз, а несколько наискось — спереди назад. После того как отсепарованная передне-боковая стенка пищевода будет вшита в края этого косого разреза, воссозданная стенка пищевода получит наклонное положение, близкое к нормальному положению надгортанно-черпаловидных складок.
Подшив таким образом отсепарованную стенку пищевода к краям разрезов в области боковых стенок гипофаринкса, тем самым воссоздают эпителиальную выстилку пищеводной трубки, раневая же поверхность отсепарованной и подшитой стенки пищевода будет обращена в сторону просвета дыхательной трубки на всем протяжении отсутствующей гортани. Эту раневую поверхность закрывают лоскутом кожи на ножке, выкроенным с прилежащей к дефекту передней поверхности шеи. Таким образом будет воссоздана эпителиальная поверхность задней стенки гортани.
Операция заканчивается введением марлевого валика-тампона, закупоривающего отверстие, ведущее из гипофаринкса в гортань.
Когда дефект стенки пищевода настолько велик, что воссоздать внутреннюю выстилку передней стенки пищевода за счет отсепаровки и мобилизации вывороченной слизистой пищевода не удается, ее после максимальной отслойки стенки пищевода отвертывают до того уровня, до которого это окажется возможным, и вшивают в края разрезов в боковых стенках гипофаринкса; необходимую высоту уровня стенки пищевода дополняют выкроенным лоскутом кожи на ножке с передне-боковой поверхности шеи. Лоскут подводят к краю подшитой мобилизованной стенки пищевода, укладывают в поперечном направлении с обращенной в просвет пищевода кожей, сшивают с краем как стенки слизистой пищевода, так и слизистой гипофаринкса. Таким образом надставляется эпителиальная поверхность стенки пищевода. Раневую поверхность сформированной стенки прикрывают лоскутом кожи на ножке, выкроенным с другой стороны шеи.

Схема разрезов для изготовления трехлопастного стебля

Второй этап операции. Формирование трехлопастного круглого стебля. В области большой грудной мышцы производят три разреза кожи и подкожной клетчатки (рис. 202): разрез в виде ломаной линии АБВГД с треугольным выступом БВГ, второй разрез ЕЖЗ и третий разрез — ИКЛ питающими ножками этой фигуры будут служить ножки АЕ, ДЛ и ЗИ.
М. Рабинович, предложивший трехлопастный или Т-образный стебель, делает первый разрез не в виде ломаной линии АБВГД, а без треугольного выступа, т. е. по прямой АД. Включаемый нами треугольный выступ кожи БВГ играет большую роль при сшивании отсепарованных полос в круглые стебли.
После разрезов очерченные полосы кожи отсепаровывают вместе с клетчаткой и поверхностной фасцией, край кожи А Б сшивают с краем кожи ЕЖ, край кожи ГД — с краем КЛ , тогда верхушка В треугольного выступа БВГ упадет в точку B1, сторона БВ пойдет по пунктирной линии ЖВ1, сторона ВГ — по линии KB1. С краями кожи треугольного выступа БВГ, расположившимися по пунктирным линиям ЖB1 я KB1, сшивают края КИ и ЖЗ и далее друг с другом до образования ножки ЗИ.
Без выступа кожи БВГ сшивание полос кожи в круглые стебли затруднительно, так как на месте стыка полос получается перегиб стеблей.
Третий этап операции. Через 3—4 недели, после того как этот стебель будет изготовлен, в поперечную часть ее нужно пересадить пластинку трупного хряща. Для этого берут реберный хрящ во всю его ширину длиной в 8—9 см и истончают так, чтобы его можно было свободно изогнуть в кольцо. По верхнему краю поперечной части трехлопастного стебля делают продольный разрез длиной 10—11 см, частично удаляют из толщи стебля подкожножировую клетчатку и затем погружают в разрез заготовленную пластинку из хряща. Наложением швов на края кожи стебля операция заканчивается. Таким образом, поперечная часть трехлопастного стебля будет содержать в своей толще хрящевую пластинку, легко изгибающуюся в кольцо.
Четвертый этап операции. По обеим сторонам сформированной стенки пищевода в верхнем отделе производят разрезы А Б и ВГ, а от точки А — разрез ЛЕВ по верхнему краю дефекта, переходящий в разрез ВГ; от середины этого разреза проводится разрез ЕД кверху до встречи с подъязычной костью, т. е. до точки Д (рис. 203, 1).

Схема формирования входа в гортань

Сформированная стенка пищевода расслаивается на два листка: передний, гортанный, и задний, пищеводный, проникая из разреза АБ в поперечном направлении в разрез ВГ (на рис. 203, 2 в образовавшуюся между листками щель введены ножницы). На этом же рисунке в верхнем отделе представлен вид после расщепления стенки верхнего края дефекта по линии ЛЕВ и до точки Д, т. е. до подъязычной кости; образующиеся половины расщепленной стенки верхнего края дефекта отведены на держалках в стороны.

Схема формирования входа в гортань (продолжение)



Края разрезов расщепленной стенки пищевода, как это видно на рисунке, переходят непосредственно в края разрезов расщепленной стенки верхнего края дефекта. Питающие ножки поперечной части трехлопастного стебля отсекают, обнажаются концы X и У приживленной в его толще пластинки хряща (рис. 203, 2).
Оголенный конец хряща У вводят в щель между гортанным и пищеводным листком и конец его У подшивают к обнаженным мышцам шеи (рис. 203, 3).
По верхнему краю поперечной части трехлопастного стебля делают разрез по линии АБВ, затем его углубляют, а края его отсепаровывают. Затем второй конец пластинки хряща X накладывают на подшитый конец У и прочно сшивают с ним кетгутовыми швами (рис. 203, 4). На этом рисунке видно, как хрящевая пластинка, пройдя сквозь расщепленную стенку пищевода и оставаясь приживленной в поперечной части стебля, после сшивания ее концов друг с другом оказывается со всех сторон окутанной тканями, формируя вход в гортань с неспадающимися упругими стенками. На этом же рисунке представлен вид отсепарованных краев разреза АБВ по верхнему краю поперечного стебля и стрелками указаны входы в пищевод и в гортань. Края кожи этого разреза должны быть сшиты с краями разреза по верхнему краю дефекта. На рис. 203,5 представлен вид в профиль и показано, в каких взаимоотношениях с верхним краем дефекта находится половина сформированного входа в гортань; на рис. 203, 6 показан вид после наложения узловатых кетгутовых швов на внутренние края разреза> по верхнему краю поперечной части стебля и внутренний край кожи разреза по верхнему краю дефекта. Эта линия шва идет как с правой, так и с левой стороны сформированного входа в гортань; к среднему отделу подъязычной кости подшивают средний отдел хрящевой пластинки двумя-тремя кетгутовыми швами, которые захватывают толщу хрящевой пластинки и ткани с надкостницей подъязычной кости. После этого следует сшить на всем протяжении наружные края этих разрезов (рис. 203, 7, 8 и 204).

Промежуточный этап операции формирования стенок гортани

Операция заканчивается введением в просвет входа в гортань валика из марли.
Для большей наглядности приводятся рисунки, на которых схематически представлен вид сформированного входа в гортань при осмотре его снизу вверх и сверху вниз. На рис. 205, 1 — вид при осмотре снизу вверх; питающая ножка стебля отведена крючком кнаружи; внизу стрелкой указан вход в трахею. На рис. 205, 2 — вид сверху вниз при ларингоскопии: в верхней части зеркала видна верхушка надгортанника; в центре зеркала виден кольцевидный вход в гортань; на рис. 205, 3 — вид несколько сбоку и снизу вверх.

Схема формирования передне-боковых стенок гортани

Пятый этап операции. Питающую ножку стебля отсекают от грудной клетки и приподнимают кверху (рис. 205, 4). Продольный рубец стебля, а также рубец под его ножкой иссекают разрезами по линиям абв и где. После иссечения этих рубцов стебель должен быть распластан в полосу кожи. На рис. 205, 5 представлен вид распластанного стебля, на раневую поверхность которого уложены одна над другой в поперечном направлении три хрящевые пластинки длиной 7—8 см, которые также истончают настолько, чтобы они легко принимали аркообразную форму. Верхней частью распластанного стебля прикрывают эти пластинки и таким образом получается дублированная двустенная площадка с заключенными в ее прослойке тремя хрящевыми пластинками (рис. 205, 6).

Схема формирования передне-боковых стенок гортани (продолжение схемы)

На рис. 205, 7 показан вид сформированной дублированной площадки из распластанного в полосу кожи филатовского стебля. Верхний край полосы подведен к ножке распластанного стебля и подшит к ней узловатыми швами. Между стенками дублированной площадки представлены полуизогнутые хрящевые пластинки с выстоящими кнаружи концами. Разрезами по линиям бв и де освежают боковые края задней стенки гортани, переходящие в разрезы по линиям аб и гд на нижние края сформированного кольцевидного входа в гортань. Края разрезов отсепаровывают и в пределах задней стенки гортани углубляют для того, чтобы в это углубление были погружены выстоящие концы хрящевых пластинок из просвета сформированной дублированной площадки. Дублированная площадка должна быть опущена книзу и своими боковыми краями войти в соприкосновение с разрезами вдоль боковых краев задней стенки гортани; выстоящие концы хрящевых пластинок при этом погружаются в образованные углубления по бокам задней стенки гортани.
На рис. 205, 8 представлен тот момент операции, когда опущенная книзу дублированная площадка с хрящевыми пластинками одним краем вошла в соприкосновение с краями разреза вдоль задней стенки гортани; концы хрящевых пластинок погружены в глубину разреза; край кожи дублированной площадки сшит с краем слизистой задней стенки гортани. То же самое следует проделать и с другим краем дублированной площадки.
Таким образом, из длинного стебля, распластанного в полосу кожи, из которой сформирована затем дублированная площадка с хрящевыми пластинками, воссозданы передне-боковые стенки гортани на всем ее протяжении. Остается только трахеальная стома, которую зашивают обычным способом.
На рис. 205, 9 представлен вид сформированной гортани спереди.
Операция заканчивается введением в просвет сформированной гортани валика из марли. По истечении 10;—12 дней валик заменяют Т-образной резиновой трубкой, которую больной привыкает вставлять самостоятельно.

Фото после восстановления гортани со стенкой пищевода

После этого этапа операции следует длительный промежуток отдыха для больного (2—3 месяца); за это время больной, тренируясь, постепенно привыкает питаться естественным путем, и пища уже не попадает в дыхательные пути во время проглатывания.

Дефект гортани и пищевода

Перед зашиванием трахеальной стомы больной 2—3 недели ходит и спит без трубки; отверстие трахеальной стомы закрывается при этом пластырной повязкой, преграждающей доступ воздуха через стому.
Когда больной убедится, что он совершенно свободно дышит через сформированную гортань, трахеальную стому можно зашить.

Промежуточный этап восстановления гортани и пищевода

Операция производится по способу, разработанному Я. С. Бокштейном.
Разрезами освежают и расщепляют края трахеальной стомы. Внутренние края кожи сшивают кетгутовыми швами; концами этих нитей захватывают идущие по бокам стомы мышцы шеи; завязывая нити, подтягивают сшитые внутренние края стомы к мышцам, что предотвращает возможность втягивания стенки зашитой стомы при вдохе. В заключение накладывают швы на наружные края кожи, чем и заканчивается операция зашивания трахеальной стомы.

Вид восстановленной гортани и пищевода после выздоровления

У больного не только полностью восстановилось дыхание через сформированную гортань, у него появилась речь с грубым хрипящим голосом, совершенно отчетливо слышная на расстоянии (рис. 206, 1, 2).
По такому же способу была восстановлена гортань со стенкой пищевода и у больного Н., как это явствует из приводимых выше рис. 207, 208, 209, 1, 2.
Таким образом, при помощи филатовского стебля завоеван еще один рубеж на пути быстрого развития отечественной пластической хирургии.