Вы здесь

Формирование подбородочного отдела нижней челюсти

ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ПОДБОРОДОЧНОГО ОТДЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С МЯГКИМИ ТКАНЯМИ

Полные отрывы подбородка вместе с нижней губой и дном полости рта до границ подъязычной кости снаружи нередко встречались во время Великой Отечественной войны. Подобные дефекты остаются и после хирургических вмешательств по поводу далеко зашедших форм злокачественных новообразований, поражающих мягкие и костные ткани области подбородка.

Такие обширные дефекты тяжело отражаются на общем состоянии больных и требуют неустанного наблюдения.

Постоянное зияние полости рта вынуждает больных принимать пищу только в лежачем положении. Подобные больные могут употреблять пищу только в растертом жидком виде, пища вводится или через поильник, или из стеклянной воронки с надетой на нее резиновой трубкой. Конец поильника или резиновой трубки подводится к глоточному кольцу, и больной механически заглатывает вводимую жидкую пищу. Следовательно, у него выключается ротовое пищеварение; пища попадает в желудок, не подвергшись воздействию на нее слюны; кроме того, у больного в значительной мере снижается важный вкусовой фактор, так как язык не принимает участия в акте пережевывания пищи. Беспрерывные, ничем не задерживаемые потоки слюны из полости рта сильно обезвоживают организм, поэтому у подобных больных восстановительные операции должны быть начаты в возможно ранние сроки.



Вторым неприятным моментом при отсутствии подбородка является экзематозное воспаление кожи шеи вследствие беспрерывного увлажнения ее стекающей изо рта слюной и раздражения постоянным ношением повязки. Нередко на этих участках появляются гнойничковые воспалительные процессы желез кожи и волосяных фолликулов.

Целью пластической операции должно быть восстановление в первую очередь герметичности полости рта, т. е. воссоздание нижней губы, подбородка и дна полости рта.

Нередко у подобных больных отмечается контрактура челюстных суставов вследствие постоянного сжатия остатков нижней челюсти сохранившимися мышцами, сжимающими нижнюю челюсть. Активное открывание рта у больных или совершенно отсутствует, или сохраняется лишь в незначительной степени, так как мышцы, принимающие участие в открывании нижней челюсти, или полностью отрываются, или сохраняются лишь в незначительном количестве. Поэтому они сначала не могут противостоять тяге сократившихся антагонистов, а в дальнейшем развивается рубцовая контрактура. Поэтому оперативные вмешательства по восстановлению полностью отсутствующего подбородка следует производить только после того, как будут устранены причины, ограничивающие функцию челюстных суставов.

Затем следует изготовить протез, который дополнил бы отсутствующую часть как нижнечелюстной дуги, так и подбородка с нижней губой и дном полости рта. На этом протезе, как на фантоме, и должно производиться формирование мягких тканей подбородка с губой и дном полости рта, в противном случае как бы удачно ни было произведено восстановление отсутствующих мягких тканей, они под влиянием рубцевания подвергнутся грубейшим, порой трудно устранимым деформациям.

Протез необходим для формирования на нем дна полости рта и подбородка с нижней губой; кроме того, он помогает установить количество тканей, необходимое для устранения такого обширного дефекта.

Если при отрывах подбородка край дефекта граничит с уровнем подъязычной кости, то количество отсутствующих тканей настолько велико, что устранить такой дефект невозможно, не только используя прилежащие к дефекту ткани, но и с помощью одного круглого стебля, — тогда приходится заготавливать одновременно два круглых стебля.

Для иллюстрации привожу краткую выдержку из истории болезни.

Больной К., 43 лет, поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии 17/II 1947 г. с далеко зашедшей раковой опухолью подбородочного отдела нижней челюсти, перешедшей на мягкие ткани подбородка, нижней губы и дна полости рта.
Изъязвившаяся раковая опухоль занимает нижнюю губу, подбородочный отдел нижней челюсти, всю область дна полости рта и пальпируется спереди снаружи в виде плотного бугристого инфильтрата вплоть до подъязычной кости. Лимфатические узлы вдоль горизонтальных ветвей нижней челюсти значительно увеличены, плотны, а по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы — плотноваты.
На рентгеновском снимке раковая опухоль занимает подбородочный отдел нижней челюсти в пределах верхних передних зубов с патологическим переломом ее по средней линии.
20/II 1947 г. вся опухоль иссечена в пределах здоровых тканей, обе наружные сонные артерии перевязаны, удалены лимфатические узлы с клетчаткой вдоль горизонтальных ветвей нижней челюсти и по ходу грудино-ключично-сосковых мышц вплоть до грудинной вырезки. Остатки слизистой дна полости рта и щек сшиты с краями кожи шеи и щек.

Вид оторванного подбородка до операции

Заранее изготовленным протезом для нижней челюсти и дна полости рта отломки нижней челюсти фиксированы в правильном положении. По заживлении операционной раны дефект оказался в следующих пределах: снизу — сросшийся на всем протяжении с подъязычной костью рубец со свешивающимся языком (рис. 172); вертикально кверху от концов подъязычной кости идут рубцы кожи, сросшейся со слизистой щек. Слева этот рубец укорочен и втянут. Границы костного дефекта нижней^{челюсти от 5 зуба справа до 7 зуба слева.

По произведенным вычислениям было установлено, что расстояние от уровня нижнего края дефекта до резцов нижней челюсти составляло 14 см; ширина дефекта между вертикально идущими рубцами — 12 см. Чтобы создать двустенную кожную выстилку для устранения этого дефекта, следует удвоить величину как первого, так и второго измерения, т. е. от уровня подъязычной кости до уровня ротовой щели должно быть 28 см кожи, а в поперечном направлении — 24 см.

Когда общее состояние больного позволило заняться устранением этого дефекта, больному было заготовлено два круглых стебля Филатова на нижних передне-боковых отделах брюшной стенки размером 8 X 24 см. План их дальнейшего использования таков:

  • 1)    одновременно приживить наружные площадки каждого стебля к предплечью;
  • 2)    затем отсечь от живота питающие ножки стеблей и приживить к противоположным краям дефекта, расположив продольные рубцы стеблей в противоположных направлениях (рис. 173);
  • 3)    после приживления стеблей к краям дефекта отсечь питающие их ножки от предплечья и тоже приживить их к противоположным краям дефекта, в результате чего должен получиться перекрест стеблей с различным расположением их продольных рубцов;
  • 4)    в заключение оба стебля по середине пересечь поперек, распластать образующиеся 4 стебля в полосы кожи и одномоментно устранить весь дефект.
  • Ниже приводится детальное описание технического выполнения оперативных вмешательств, соответственно составленному плану, со схематическими рисунками с момента приживления стеблей к предплечью.

Стебли приживлены к краям дефекта подбородка

Первый этап операции. Проводится языкообразный разрез справа ГДЕ (рис. 174, 1) у края дефекта с таким расчетом и на таком уровне, чтобы при распластывании стебля в полосу кожи на последнем этапе операции нижний край этой полосы оказался на уровне нижней границы дефекта подбородочной области. Второй языкообразный разрез АБВ расположен на таком же уровне на левой стороне дефекта. Очерченные языкообразные лоскуты отсепаровывают и отводят кнаружи.



Схема подшивания концов стеблей

Затем от брюшной стенки отсекают оба стебля с площадками, с передней поверхности которых удаляются языкообразные участки кожи, равные по размерам отсепарованным лоскутам у краев дефекта.

Оба стебля своими концами М и Я подносят на руке к раневым поверхностям отвернутых лоскутов у краев дефекта (рис. 174, 2). Концы стеблей раневыми поверхностями подводят под отвернутые лоскуты с таким расчетом, чтобы продольный рубец лоскута М был обращен кпереди, а лоскута Н кзади (обозначено пунктиром) и в таком положении подшиты (рис. 174, 3).

Вид приживленных стеблей к подбородку

Второй этап операции. После приживления концов стеблей к противоположным краям дефекта питающие их ножки отсекают от предплечья. По краям дефекта,над приживленными концами стеблей, проводят разрезы: справа ВГ (рис. 174,5) такой же, как и на первом этапе операции, а на левой стороне сквозной разрез Л Б, отсекающий полосу слизистой щеки на ножке. Под этот лоскут подносят конец стебля М (рис. 174, 4) и рассекают по продольному рубцу на расстоянии, равном длине лоскута слизистой на ножке; в этот разрез погружают лоскут слизистой, края его сшивают с краями кожи стебля, края же косо срезанного конца стебля М сшивают с краями раневой поверхности АБ. Лоскут слизистой на ножке сформирует, таким образом, левую половину красной каймы нижней губы. С конца стебля Я, как и на первом этапе операции, удаляют участок кожи, равный по размерам языкообразному лоскуту ВГ; стебель подносят под отвернутый лоскут ВГ, как показано на рис. 174, 4, и края его кожи сшивают с краями кожи края дефекта и лоскута ВГ (рис. 174, 5). Концы стеблей подшиты к краям дефекта (рис. 175); стебли при этом образуют перекрест; своими концами они подведены к противоположным краям дефекта, причем на стебле М рубец обращен кпереди, а на стебле Я — кзади. Из этой позиции стеблей весь дефект подбородка с нижней губой и дном полости рта устраняют одномоментно на следующем, третьем, этапе операции.

Схема формирования подбородка

Третий этап операции. После приживления стебли пересекают, как показано на рис. 174, 5 полициям АБ и ГВ. В результате этого образуются четыре стебля — по два с каждой стороны дефекта (рис. 176, 1, МН и МН).

Под ножкой стебля Я сквозным разрезом АБ образуют лоскут слизистой на ножке для того, чтобы им дополнить формирование правой половины красной каймы нижней губы.



Продольные рубцы на всех четырех стеблях иссекают и все стебли распластывают в полосы кожи (рис.176, 2), в результате чего раневые поверхности стеблей ММ будут обращены кпереди, а стеблей НН — кзади. Рубец Р окаймляющий нижний край дефекта (заштрихованный на рис. 176, 1 наклонными черточками), иссекают и края раневой поверхности отсепаровывают кверху и книзу.

Полосы кожи стеблей ММ укладывают эпителиальной поверхностью на вставленный протез нижней челюсти. Края лоскута М справа сшивают с краями отсепарованных остатков слизистой дна полости рта, а края верхушки располагающегося над этим лоскутом второго лоскута М сшивают с краями слизистой под ножкой стебля Я справа; выкроенный лоскут слизистой на ножке укладывают на верхний край кожи второго лоскута М и подшивают, дополнив тем самым правую половину красной каймы нижней губы (рис. 176,).

Края кожи, расположенные друг над другом, лоскутов ММ сшивают. Таким образом, внутреннюю эпителиальную выстилку дна полости рта, подбородка и нижней губы сформировывают из стеблей ММ, расположенных по обеим сторонам дефекта.

Раневыми поверхностями распластанных стеблей НН прикрывают раневую поверхность стеблей ММ; края их сшивают с краями кожи шеи, щек, красной каймы и между собой (рис. 176, 4 и рис. 177).

Больной после пластики подбородка

Таким образом, при помощи двух круглых стеблей, сформированных согласно произведенному вычислению количества отсутствующих тканей и намеченному пути их миграции, сравнительно просто и быстро удалось устранить такой обширный дефект тканей.

Последняя операция, которую предстоит перенести данному больному — восстановление непрерывности нижнечелюстной дуги путем пересадки костного трансплантата — может быть произведена через 6 — 8 месяцев при отсутствии рецидива основного заболевания. При травматических отрывах подбородка заключительная операция — костная пластика — может быть предпринята через 3 — 4 месяца.