Вы здесь

Формирование щеки и угла рта

Дефекты приротовой области чаще всего являются следствием сыпного тифа или номы, а также обширного отрыва тканей огнестрельным снарядом.

После отторжения некротических тканей развивающиеся процессы рубцевания настолько деформируют данную область, что функция прилежащих к ней органов резко нарушается (рубцовый выворот губ, смещение крыла носа и нижнего века, рубцовый выворот альвеолярных отростков обеих челюстей с неправильным ростом зубов и особенно тяжкое осложнение — рубцовая контрактура челюстей).

Следовательно, в задачу пластической хирургии должно входить не только восстановление герметичности полости рта, но и перемещение сместившихся органов на их место и обязательно восстановление жевательной функции челюстей устранением их рубцовой контрактуры.

Поэтому прежде чем приступить к устранению подобного обширного и Сложного дефекта, следует правильно оценить количество отсутствующих тканей, измерив не только размеры явно бросающегося в глаза сквозного дефекта тканей, но и предусмотрев величину дефекта, который образуется в результате как иссечения рубцов, обусловливающих смещение тканей, так и перемещения тканей сместившихся органов на свое место. При этом следует твердо помнить, что приживление трансплантируемых тканей и результаты пластических операций будут тем лучше, чем радикальнее будут иссечены все рубцово перерожденные ткани.

Для устранения дефектов приротовой области достаточно заготовить один круглый стебель. После приживления концов стебля к противоположным краям данного дефекта создаются все условия для самого радикального иссечения всех рубцов с одномоментной заменой их полноценными тканями.

В приводимой ниже истории болезни больного Х-ва описывается типичная методика устранения подобных дефектов.

Больной Х-в поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии 9/XII 1949 г. с обширным дефектом приротовой области после номы. При поступлении было установлено, что вся левая щека отсутствует. Обнажены альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти слева: сквозь дефект свободно обозревается полость рта. К слизистой вывороченных кнаружи альвеолярных отростков подтянуты ткани подглазничной области и левое крыло носа, а также мягкие ткани, покрывающие восходящую и горизонтальную ветвь нижней челюсти. Левая половина нижней губы перерастянута и смещена рубцом книзу, а левая половина верхней губы подтянута к сместившемуся левому крылу носа. При более детальном осмотре левой половины обеих губ установлено, что участки толщи губ, примыкающие к углу рта, отсутствуют. Оба века левого глаза оттянуты рубцами книзу, вследствие чего верхняя половина роговицы наискось прикрыта верхним веком. Открывание рта резко ограничено и возможно не более чем на 1 см между резцами, при этом отчетливо вырисовываются рубцы, стягивающие челюсти в наружном отделе дефекта.

Приротовой дефект после номы

Общее состояние больного вполне удовлетворительное, питание несколько понижено (рис. 182).

План операции. После приживления конца стебля (заготовленного предварительно на левой половине нижнего отдела грудной клетки с переходом на переднюю стенку живота) к левому предплечью ножку стебля отсечь от грудной клетки и приживить ее к верхнему краю дефекта; затем отсечь стебель от руки и этот конец приживить к противоположному участку нижнего края дефекта, после чего одномоментно закончить устранение дефекта.

Схема подшивания конца стебля

Первый этап операции. У верхненаружного края дефекта проводите дугообразный разрез АБВ выпуклостью книзу, окаймляющий основание века (рис. 183, 1). По мере проникновения ножом вглубь тканей пересекают рубцы, оттягивающие веки книзу, и они перемещаются кверху. Дальнейшей отсепаровкой очерченного разрезом лоскута веки полностью оттесняются кверху на свое место.

Под отвернутый кверху лоскут АБ1В подносят конец стебля, отсеченный от грудной стенки. С передней поверхности площадки стебля иссекают участок кожи таких же размеров и формы, как лоскут АБВ (рис. 183, 2).

Пластика рта после номы



Конец стебля подводят под основание лоскута АБВ, укладывают на раневую поверхность, прикрывают отвернутым лоскутом АБВ и края кожи конца стебля на всем протяжении сшивают с краями кожи лоскута АБВ и краями кожи материнской раневой поверхности, с которой он выкроен (рис. 183, 3 и 184). На рис. 183 намечены также линии разрезов ав, бв и вг для сквозного отсечения правой половины нижней губы и иссечения рубцового участка вдоль нижнего края дефекта для вшивания в края образующейся раневой поверхности другого конца стебля на следующем этапе операции.

Схема подшивания второго конца стебля при восстановлении рта

Второй этап операции. После произведенных разрезов по указанным на рис. 183, 3 линиям левая половина нижней губы приподнимается кверху и образуется сквозной ее дефект; рубцовый участок вдоль нижнего края дефекта иссекают, в результате чего образуется раневая поверхность, являющаяся продолжением раневой поверхности после отсечения губы. Отсеченный от предплечья конец круглого стебля рассекают продольным сквозным разрезом на две половины: внутреннюю М и наружную Я (рис. 185, 1). Конец внутренней половины М подводят под отвернутую кверху левую половину нижней губы и сшивают погружными узловатыми кетгутовыми швами с внутренними краями отвернутой губы и внутренним краем раневой поверхности вдоль нижнего края дефекта (рис. 185, 2).

Концы стебля приживленные к краям дефекта рта

Таким образом воссоздается внутренняя стенка нижней губы. Наружной половиной конца стебля Н прикрывают раневую поверхность образующейся внутренней стенки губы; края ее сшивают с краем отвернутой губы и кожей вдоль нижнего края дефекта (рис. 185, 3). На этом же рисунке буквами аб и вб обозначены линии сквозного разреза для освобождения смещенной кверху левой половины верхней губы, а буквами А Б — линия поперечного пересечения тела круглого стебля на следующем этапе операции (рис. 186).

Схема устранения приротового дефекта

Третий этап операции. После сквозного разреза по линиям аб я вб левая половина верхней губы освобождена от порочного положения и отвернута, а после поперечного пересечения тела стебля по линии АБ образовались два коротких стебля, верхний и нижний; каждый из этих стеблей продольными сквозными разрезами рассечен на две половины, обозначенные буквами М и Н. Для того чтобы каждая половина стеблей превратилась из полукруглой в полосу кожи, следует продольными разрезами рассечь их жировую клетчатку. Все рубцы, окаймляющие дефект между приживленными ножками стеблей, тщательно иссекают, чем устраняют контрактуру нижней челюсти; иссекают также рубцовый участок вдоль верхнего края дефекта (рис. 187, 1).

Дальнейшие манипуляции по восстановлению щеки и угла рта следует производить при максимально открытом рте, для чего надо вставить между коренными зубами соответствующей высоты резиновую пробку-вкладыш. Из половины стеблей НН должна быть сформирована внутренняя эпителиальная выстилка щеки и, кроме того, из половины Н верхнего стебля должна быть сформирована внутренняя стенка левой половины верхней губы.

На рис. 187, 2 верхняя внутренняя половина стебля Н подведена под перемещенную книзу левую половину верхней губы; края ее сшиты с внутренними краями губы и внутренним краем верхнего участка дефекта погружными кетгутовыми швами; внутренняя половина нижнего стебля Н сшита такими же швами с внутренним краем между питающими ножками стеблей и с краем кожи верхнего внутреннего стебля Н.

Фото больного после пластики рта

Наружными половинами ММ верхнего и нижнего стебля прикрывают раневую поверхность сформированной внутренней эпителиальной выстилки этого сложного дефекта и таким образом воссоздают его наружную эпителиальную стенку (рис. 187, 3 и 188, 1, 2).