Вы здесь

Грудная стенка

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Аномалий развития грудины (полное ее отсутствие, частичные дефекты и изменения формы, например, воронкообразная грудь) встречаются редко. Чаще бывает продольная расщелина и расщепление мечевидного отростка по длине.

Из пороков развития ребер наблюдается отсутствие или неполное развитие одного или нескольких ребер и избыточное образование ребер внизу и вверху (см. главу VIII).



Врожденное отсутствие или недоразвитие большой и малой грудных мышц, а также других мышц груди встречается редко. Из врожденных опухолей в области груди встречаются дермоиды, располагающиеся по срединной линии спереди, и лимфангиомы.

О врожденных диафрагмальных грыжах см. главу XVII.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Ушибы грудной стенки очень болезненны, так как привести грудную клетку в состояние полного покоя из-за дыхательных движений, чихания и кашля невозможно. Лечение состоит в иммобилизации грудной клетки повязкой и назначении морфина.

После сильного сдавления грудной клетки, например, между буферами вагонов, при обвалах в окопах и т. п., наблюдается своеобразная клиническая картина —травматическая асфиксия. Кожа головы и шеи становится темно-синей, покрытой мельчайшими красными точками кровоподтеков и, кроме того, отечной. Такую расцветку лица называют «экхимотической маской». Точечные кровоизлияния находят также в слизистой рта, под конъюнктивой глаза и пр., но не в мозгу. Инфильтрация кровью глубокой клетчатки глазницы иногда вызывает экзофталм. Аналогичные явления наблюдались также после сдавления живота. Болезнь чаще встречается в молодом возрасте. При травматической асфиксии скелет грудной клетки повреждается редко.

Описанная картина объясняется многочисленными разрывами мельчайших вен головы и шеи при сильном переполнении их; переполнение происходит от обратной волны крови, устремляющейся в верхнюю полую вену, не имеющую клапанов в данных областях. Если сдавление груди не сопровождается повреждением внутригрудных органов, болезнь проходит в несколько дней без последствий.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Из непроникающих огнестрельных ранений грудной стенки заслуживают внимания гак называемые «опоясывающие» ранения груди. Пуля, утратившая часть живой силы, не пробивает прямого канала, а скользит по ребрам и образует канал дуговой. Иногда это дает повод, если руководствоваться положением входного и выходного раневых отверстий, ошибочно принять непроникающее ранение за проникающее. Это тем более возможно, что и при непроникающих ранениях изредка наблюдается кровохаркание, вызванное сопутствующим ушибом легкого.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Переломы ребер встречаются весьма часто. В молодом возрасте ребра чрезвычайно эластичны и гибки, особенно в своих хрящевых частях. Гибкость ребер в детском возрасте столь велика, что при сдавлении груди до соприкосновения грудины с позвоночником перелома ребер может и не произойти, хотя бы при этом были повреждены внутренние органы. С возрастом ребра становятся все более хрупкими и ломкими. Сообразно с этим в первые два десятилетия жизни переломы ребер почти не встречаются, с третьего десятилетия учащаются и достигают наибольшей частоты в четвертом и пятом десятилетии. Переломы ребер чаще бывают у мужчин.

Механизм перелома ребра

Травматические переломы ребер (закрытые) вызываются внешним насилием, например, ударом кулака, падением на твердый предмет, сдавлением грудной клетки. По механизму происхождения травматические переломы ребер делятся на прямые и непрямые. Прямые переломы происходят на месте приложения ломающей силы от прогиба ребра внутрь. Непрямые переломы происходят вне места приложения силы и образуются от чрезмерного увеличения нормального изгиба ребра изнутри кнаружи (рис. 63).

Изредка встречаются травматические переломы ребер (нижних) от чрезмерно сильного сокращения мышц, например, при очень сильных выдыхательных движениях, во время родов.

Чаще всего ломаются наиболее доступные травматическому воздействию средние (IV—VII) ребра, редко — более короткие, защищенные плечевым поясом и толстой мышечной массой три первых ребра, а также легко ускользающие от насилия два нижних ребра. Обычно ломается одно ребро, при значительных насилиях — несколько ребер. Множественные переломы часто сопровождаются повреждением легкого или других внутригрудных органов.

Неполные переломы ребер (надломы, трещины) встречаются относительно редко. Полные переломы сопровождаются разрывом надкостницы, но встречаются и полные поднадкостничные переломы, особенно у рахитичных детей. Отломки смещаются редко. При сращении образуется костная мозоль, но наблюдаются и ложные суставы, не препятствующие, однако, дыханию.



Открытые переломы наблюдаются при огнестрельных ранениях груди и нередко сопровождаются нагноением.

Патологические переломы ребер бывают при злокачественных новообразованиях ребер, при патологическом изменении кости (остеодистрофия, множественные миэломы и др.), у глубоких стариков вследствие чрезвычайной хрупкости костей.

Постоянным симптомом перелома ребра является острая боль, строго ограниченная местом перелома, усиливающаяся при каждом дыхательном движении и затихающая при задержке дыхания. Сдавление грудной клетки в направлении, перпендикулярном концам сломанного ребра, вызывает боль в месте перелома. Боль усиливается при кашле, чихании и движениях туловища. Болевой симптом свойствен всем видам переломов, а для надломов и поднадкостничных переломов является единственным. Боли продолжаются 7—10 дней, затем стихают. Достоверные признаки перелома, как ненормальная подвижность, крепитация и смещение отломков, при переломах ребра мало постоянны, так как пострадавшее ребро удерживается соседними неповрежденными ребрами. Крепитация на месте перелома ощущается наложенной на ребро рукой или выслушивается при глубоком дыхании и кашле. Дыхание становится поверхностным, особенно на стороне перелома.

При переломах, сопровождающихся повреждением плевры и легкого острыми концами реберных отломков, присоединяются симптомы, свойственные этим повреждениям: гемопневмоторакс, подкожная эмфизема, кровохаркание. При тяжелых повреждениях внутригрудных органов явления перелома ребер отступают на задний план. Закрытые переломы ребер, особенно множественные, иногда осложняются травматической пневмонией. Это осложнение — следствие наступающего «массивного коллапса легкого», который развивается при закупорке более или менее значительного бронха комком слизи. Скоплению в бронхе слизи и его закупорке при переломах ребер способствует ослабление дыхательных движений и выключение кашлевого рефлекса. Закупорка бронха прекращает доступ воздуха в область его разветвлений, соответствующий участок легкого спадается, в нем прекращается физиологический процесс самоочищения, в связи с чем развивается воспаление. Самоочищению легкого препятствует также рефлекторный спазм мускулатуры мелких бронхов.

Распознавание основывается на анамнезе и тщательном ощупывании каждого ребра на всем его протяжении. Строго локализованная на месте перелома острая боль, иногда небольшой выступ, крепитация, смещаемость отломков выясняют диагноз. Крепитацию при переломе не следует смешивать с крепитацией при подкожной травматической эмфиземе. Рентгенограммы, к сожалению, не всегда дают достаточно ясное изображение перелома.

Течение неосложненных переломов гладкое. Сращение отломков происходит через 4—5 недель. К этому же времени восстанавливается трудоспособность. Иногда костная мозоль, избыточно разрастаясь, входит в соприкосновение с соседними ребрами или развивается ложный сустав. Эти осложнения существенного влияния на дыхательную функцию не оказывают.

Лечение ограничивается иммобилизацией грудной клетки и назначением болеутоляющих. Иммобилизация достигается наложением тугой липкопластырной повязки. Полоски липкого пластыря или лейкопласта длиной несколько больше полуокружности груди и шириной в 6—7 см накладывают на больную сторону груди, поперечно от грудины до позвоночника, начиная от X и доходя до VI—VII ребра. Повязку накладывают в момент максимального выдоха, идя снизу вверх, причем каждой следующей полоской пластыря наполовину (черепицеобразно) покрывают предыдущую. Иногда накладывают круговую липкопластырную повязку. Через 5—6 дней повязку меняют. Оставляют повязку на больном до 2—3 недель.

Наилучшим болеутоляющим является впрыскивание в место перелома 10—15 мл 1—2% раствора новокаина. Обезболивающее впрыскивание новокаина можно производить также в соответствующий межреберный промежуток Болезненность часто устраняется на несколько дней. При явлениях плеврального шока состояние больного облегчают ваго-симпатической блокадой.

При открытых переломах ребер рану подвергают первичной хирургической обработке. В условиях военного времени при огнестрельном переломе ребер поврежденные концы резецируют. Кожу обычно не зашивают.

Переломы реберных хрящей встречаются очень редко, обычно у стариков, у которых хрящи теряют свою эластичность. Чаще ломается хрящ VIII ребра, причем грудинный отломок выступает вперед.



ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Переломы грудины, благодаря большой эластичности ребер, на которых она подвешена, встречаются редко. Перелом может произойти при прямом насилии (например, при ударе молотком, дышлом), при чрезмерном сгибании туловища (падение головой вниз), при чрезмерном его разгибании (акробат, перегибающийся назад, чтобы взять гирю зубами).

Место перелома — либо синостоз между рукояткой грудины и телом, либо тело грудины, редко — соединение между телом и мечевидным отростком. Нижний отломок грудины если и смещается, то всегда вперед под кожу.

Открытые переломы грудины происходят при ранении острым орудием (например, топором) или, чаще, огнестрельным снарядом.

Закрытые переломы грудины без смещения отломков распознают по сильной болезненности на линии перелома, по кровоподтеку. Рентгенограмма уточняет диагноз.

Течение неосложненных переломов грудины довольно легкое. При открытых переломах может развиться острый медиастинит.

Лечение при несмещенных переломах состоит в назначении покоя и морфина. При смещенных переломах производят вправление путем сильного разгибания туловища. Для этого больного кладут спиной на твердый валик. При открытых переломах для борьбы с опасным медиастинитом рану следует хорошо дренировать.

Открытые повреждения грудной стенки, не проникающие в грудную полость, не представляют особенностей, и их лечат по общим правилам.