Вы здесь

Грыжи живота

Грыжи живота — частое заболевание. Различают наружные и внутренние грыжи живота.

Наружной грыжей живота называется выпадение внутренностей через дефект в сухожильно-мышечном слое наружной стенки живота или стенки таза, причем внутренности покрыты пристеночной брюшиной и поверхностными слоями стенки.

Внутренней, или внутрибрюшной, грыжей живота называется вхождение какой-либо внутренности живота в нормально существующий или патологически образовавшийся брюшинный мешок, в котором в норме внутренностей не содержится.

Таким образом образуются грыжи сальниковой сумки, в которую внутренности проникают через винсловово отверстие, грыжи recessus duodenojejunalis, г. subcoecalis, г. ileocoecalis, intersygmoidei, грыжи врожденных или приобретенных отверстий в брыжейке кишечника. К внутренним грыжам относятся также диафрагмальные грыжи, о которых сказано выше. Внутренние грыжи на поверхность тела не выходят. Так как внутренние грыжи клинически обнаруживают себя только при ущемлении, о них будет сказано еще в главе о непроходимости кишечника.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРЫЖ

Наружные грыжи живота характеризуются наличием следующих анатомических элементов: грыжевые ворота, грыжевой мешок, выпадающие внутренности и покрывающие мешок наружные грыжевые оболочки (рис. 120). Патологические состояния, при которых отсутствует хотя бы один из этих элементов, в современном понимании не должны называться грыжами, например, выпадение сальника или кишечника через раневое отверстие в стенке живота или выпячивание под кожу подбрюшинного жира (надчревные грыжи). Выхождение внутренностей через проникающую рану живота называется выпадением (prolapsus), а также эвентрацией (eventration).

Грыжа

Грыжевыми воротами (грыжевым отверстием) называют отверстие в сухожильно-мышечной части стенки живота или в стенке таза. Теоретически грыжевые ворота могут располагаться в любом месте живота. В действительности грыжи располагаются в определенных, типических местах с более слабыми анатомически участками брюшной стенки: в паховой области, где у мужчин сквозь стенку живота проходит семенной канатик, в области выхождения на бедро больших кровеносных сосудов — бедренной артерии и вены, у пупка, на белой линии, в треугольнике Пти, ромбе Лесгафта в поясничной области (рис. 145) и пр. В зависимости от расположения грыжевого отверстия и места выхождения грыжа получает свое название, например, грыжи, выходящие в паховой области, называются паховыми, выходящие через пупочное кольцо — пупочными и т. д.

Местом выхождения грыж служат также рубцы стенки живота, образовавшиеся после травмы, после операционных разрезов или вскрывшихся наружу глубоких абсцессов, например, аппендикулярных и пр. Готовых грыжевых отверстий не существует; они бывают только при врожденных грыжах, например, отверстие для прохождения влагалищного отростка брюшины в паховой области (см. Паховые грыжи). Приобретенные грыжевые ворота образуются путем внедрения в сухожильно-мышечную часть стенки живота или в стенку таза впячивающейся в нее брюшины. Величина и форма грыжевых ворот разнообразны. В одних случаях грыжевые ворота имеют форму более или менее длинного косого или прямого канала, в котором различают внутреннее и наружное отверстие (косые паховые, бедренные грыжи), в других — форму узкого кольца (пупочные грыжи, грыжи белой линии).

Грыжевой мешок может быть врожденным и приобретенным. Являясь продолжением брюшинного листка, он повторяет его строение, т. е. представляет тонкую, почти бессосудистую прозрачную пленку, покрытую плоским эпителием. С течением времени мешок грубеет и утолщается. Грыжевые мешки имеют разную форму: пальцевидную, грушевидную, шаровидную и пр.

В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. В устье мешка брюшина образует радиальные складки. Увеличивается мешок главным образом за счет постепенного смещения брюшины, в меньшей степени за счет растяжения и мелких надрывов. О последнем свидетельствуют рубцы, всегда имеющиеся в больших мешках. Эпителиальный покров мешка легко повреждается, что сопровождается выпадением фибрина и образованием в нем спаек между стенкой мешка и содержащимися в нем внутренностями (кишка, сальник), а также между стенками мешка. Спайки между стенками иногда способствуют запустеванию мешка и излечению грыжи. Стенка мешка под влиянием механического воздействия, например, при ношении бандажа, преимущественно в области шейки, часто утолщается, фиброзно перерождается и становится нерастяжимой. Иногда в мешке образуются дивертикулы. Встречаются также пустые врожденные грыжевые мешки, т. е. такие, в которые внутренности живота не заходят. Это, так сказать, потенциальные грыжевые мешки.

Грыжи, не имеющие брюшинного грыжевого мешка, например, травматические диафрагмальные, называются ложными грыжами.



Грыжевой мешок, увеличиваясь с ростом грыжи за счет смещения служащей его продолжением брюшины, иногда вместе с брюшиной втягивает в грыжевое отверстие покрытые ею и тесно с ней сращенные органы. Покрывающая орган пристеночная брюшина при этом становится частью грыжевого мешка. Грыжи этого рода носят наименование грыж от соскальзывания, или скользящих грыж. Органами, входящими в состав скользящих грыж, являются восходящая толстая, слепая и редко сигмовидная кишка, иногда мочевой пузырь. Слепая кишка, покрытая брюшиной по всей окружности, сползает вместе с безбрыжеечным нижним концом восходящей толстой кишки и входит в состав правосторонней паховой грыжи, располагаясь в полости грыжевого мешка (рис. 121).

Скользящая грыжа

Редко встречающиеся врожденные паховые грыжи от соскальзывания образуются, по-видимому, влечением сращенного с кишкой яичка в период внутриутробного опускания яичек в мошонку. Сигмовидная кишка также иногда входит в состав левосторонней паховой грыжи от соскальзывания. При этом происходит расслоение ее брыжейки. Скользящие грыжи часто невправимы.

Грыжевым содержимым чаще всего является наиболее подвижная, имеющая наиболее длинную брыжейку тонкая кишка. В грыжевом мешке может содержаться полная петля или несколько петель кишки, в которой различают приводящий и отводящий отрезок, или же только отдельный участок кишечной стенки. Последний чаще находится в состоянии ущемления.

Толстый кишечник в качестве грыжевого содержимого встречается редко. В грыже обычно находятся те отделы толстых кишок, которые имеют брыжейку, а именно сигмовидная и поперечноободочная кишка. Сигмовидная кишка встречается в левосторонней паховой или бедренной грыже, поперечноободочная кишка — в паховых и бедренных грыжах той и другой стороны. Слепая кишка и червеобразный отросток при наличии брыжейки восходящей толстой кишки легко смещаются и попадают не только в правосторонние, но и в левосторонние паховые и бедренные грыжи.

Присутствие толстого кишечника и слепой кишки в грыже легко распознается рентгенологически введением контрастной массы клизмой.

Вторым по частоте содержащимся в грыжевом мешке органом является-легко смещаемый сальник. В раннем детском возрасте, вследствие недостаточного развития и короткости, сальник в грыже не встречается. Сальник весьма легко травмируется, эпителиальный покров его повреждается, вследствие чего образуются сращения с грыжевым мешком и прилежащими петлями кишок. Сращения являются причиной невправимоети грыж я способствуют ущемлению. В результате сращений образуются стойкие перегибы кишечных петель, препятствующие передвижению кишечного содержимого и вызывающие боли.

Грыжа мочевого пузыря

Мочевой пузырь входит в состав грыжи (обычно паховой, часто скользящей, редко бедренной), смещаясь в громадном большинстве случаев по типу скользящих грыж. Увлекаемый покрывающей его брюшиной, он располагается обычно не в полости грыжевого мешка, а рядом с ним, внебрюшинно (рис. 122). Внутрибрюшинное расположение мочевого пузыря в грыжевом мешке, наряду с другими содержащимися в нем внутренностями, встречается значительно реже. Еще реже пузырь является единственным внутренним органом, вступившим в грыжевой мешок.

Другие органы полости живота попадают в грыжу крайне редко. В паховых грыжах встречались маточная труба и матка (иногда в состоянии беременности); желудок и печень (большей или меньшей своей частью) встречались в пупочных, диафрагмальных, а также и в других грыжах. В виде редкой находки в грыжах попадались увеличенный желчный пузырь, селезенка, почка и даже поджелудочная железа.

Наружные грыжевые оболочки состоят из поверхностных слоев брюшной стенки, оттесненных выпячивающейся брюшиной. Состав их различен и зависит от анатомического строения, области, в которой образовалась грыжа. Необходимой составной частью наружных грыжевых оболочек является кожа и почти всегда поперечная фасция живота.