Вы здесь

Хирургическое лечение невралгии

Хирургическое лечение тяжелых форм тригеминальной невралгии представляет определенные трудности. Множество операций как на центральных структурах тройничного нерва, так и в области его периферического звена свидетельствует о недостаточной их эффективности. Такой наиболее простой и широко распространенный метод, как периферическая алкоголизация, как правило, дает лишь временный эффект, уменьшающийся с каждой последующей манипуляцией. Вызывая, как показано выше, грубые дегенеративные изменения волокон тройничного нерва, эта процедура обычно приводит к возникновению стойкого болевого синдрома, резистентного как к последующим алкоголизациям, так и к противосудорожным препаратам. В наблюдениях М. В. Maкаренкова, D. Fontanari и др. рецидивы даже после первой алкоголизации возникают в сроки от 1 до 5 мес. При многократном же повторении этих процедур эффект часто вообще не достигается. По данным D. Ruge и соавт., 39% периферических алкоголизаций бывают неудачными. Введение алкоголя в ветви тройничного нерва у овального и круглого отверстий, а также алкоголизация тригеминального ганглия связаны с опасностью проникновения спирта в расположенные поблизости жизненно важные образования основания мозга. Видимо, в связи с этим среди публикаций последних лет сведения о применении алкоголизаций для лечения невралгии тройничного нерва отсутствуют.

Ряд авторов благоприятно отзываются о лечении тригеминальной невралгии электрокоагуляцией тригеминального узла чрескожным пункционным доступом: у 65% больных положительный эффект наблюдался более 10 лет. Однако и им не удалось избежать таких тяжелых осложнений, как нейропаралитический кератит и в особенности anastesia dolorosae, которая бывает так мучительна, что, по данным М. Heizer, ухудшает состояние больных.

Эффективным методом лечения тригеминальной невралгии оказалась перерезка корешка тройничного нерва — ретрогассериальная радикотомия. Предложены разные доступы к корешку, в частности височный и затылочный. Однако широкому распространению этих операций препятствовали их техническая сложность, тяжелые осложнения в виде кератитов, параличей черепных нервов и др., а также определенный процент смертности, хотя, по данным С. М. Kypбангалеева, при предложенном им интрадуральном подходе к корешку тройничного нерва подобных осложнений можно избежать.



В 1958 г. R. Jaeger вместо алкоголя для деструкции тригеминального ганглия начал применять горячую воду, которая оказывает разрушающее действие только в месте введения, не вызывая грубых повреждений соседних тканей, что наблюдается при введении спирта. Этот метод в дальнейшем получил название направленной гидротермической деструкции тригеминального узла. По данным Г. И. Курочкина, М. М. Чернявского, А. С. Щевкопляса и др., в случаях его применения также наблюдаются тяжелые осложнения в виде пареза жевательной мускулатуры, нейропаралитического кератита и др.

В нашей стране нашел определенное распространение другой вариант вмешательства, предложенный в 1961 г. Л. Я. Лившицем, — введение горячей воды не в тригеминальный узел, а в корешок тройничного нерва. По данным Л. Я. Лившица, из 600 оперированных хорошие или удовлетворительные результаты наблюдались у 92%, послеоперационная летальность составляла 0,3%. Катамнез прослежен в течение 7 лет: у 7,5% больных наблюдался рецидив тригеминальных болей. М. М. Чернявский, изучив ближайшие и отдаленные результаты направленной гидротермической деструкции корешка тройничного нерва, указывает, что рецидивы после операции наступают в 8% случаев в первые 2 года после вмешательства, осложнения же составляют 6,5% (нейропаралитический кератит с потерей зрения, мучительные парестезии, гнойный менингит и др.).

Считая, что причиной тригеминальной невралгии является сдавление корешка тройничного нерва спайками твердой мозговой оболочки в области мостомозжечкового угла, датский врач P. Jaarnhoy предложил хирургическим путем освобождать тригеминальный узел от спаек, не пересекая корешка тройничного нерва. Метод получил название декомпрессии тригеминального узла. Для лечения невралгии тройничного нерва его применяли D. Cleveland, Η. Voris, В. С. Михайловский, Е. И. Сиротина  и др. Эффект этих операций незначителен, а опасность осложнений большая.

Малорезультативной оказалась и операция, предложенная A. Stender, — компрессия тригеминального узла и корешка тройничного нерва. Операция предусматривает намеренное сдавление волокон тройничного нерва с целью перерыва его проводимости. В последние годы начали применяться стерео-таксические операции на тригеминальном узле. О. Sjöguist предложил в 1937 г. бульбарную трактотомию, т. е. пересечение нисходящего корешка спинномозгового ядра тройничного нерва на уровне нижней половины оливы, где он достигает поверхности продолговатого мозга. Это приводит к перерыву болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. В дальнейшем делались попытки произвести лейкотомию с пересечением волокон между таламусом и лобной долей, изоляцией корковых зон, в которых происходит психическая интеграция боли. Однако эти методы широкого распространения не получили из-за технической сложности, определенного процента летальных исходов и неблагоприятного влияния на психику больного.

Параллельно сложным операциям на структурах тройничного нерва развивались более простые методики. Еще в 1883 г. С. Thiersch предложил специальный инструмент, при помощи которого посредством вращательных движений выкручиваются значительные участки нерва у выхода из костных каналов на лицевую поверхность черепа с последующим отрывом нерва в центральном направлении (нейрэкзерез). Очень скоро был замечен основной недостаток периферической нейрэктомии— частые рецидивы. Поэтому были предприняты попытки отдалить рецидив разрушением центральной культи нерва электрокоагуляцией, введением алкоголя, супраналового раствора и других веществ или пломбированием костных каналов различными материалами: костными стружками, плексигласом, серебром, золотом, синтетической смолой.

С целью удаления как можно большего по протяженности отрезка нерва и таким образом отдаления рецидива с давних пор применялось вскрытие-верхнечелюстной пазухи. В. Westernhagen после трепанации передней стенки пазухи удаляет не только нижнюю стенку подглазничного канала, но и заднюю стенку пазухи и за ее пределами перерезает нерв. Другие авторы предлагали иные подходы к подглазничному нерву: чрезглазничный, экстраоральный.

На III ветви тройничного нерва также были предложены различные типы операций. М. Ginwalla интраоральным путем пересекал нижний альвеолярный нерв у его входа в канал нижней челюсти и в месте выхода — у подбородочного отверстия, а затем через второе операционное поле вытягивал весь резецированный участок нерва. Э. С. Темиров, В. А. Болязин подходили к каналу нижней челюсти экстраоральным путем и трепанировали последний малой фрезой. Мы применили вмешательства на периферических ветвях тройничного нерва по методикам, предложенным Ε. Н. Мануйловым, В. Н. Щечкиным.

При операциях на подглазничном нерве первоначальной целью было удаление возможно большего по протяженности отрезка подглазничного нервно-сосудистого пучка. Разрез при этом варианте операции производят по верхней переходной складке преддверия рта (как при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе). Обнажают переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, подглазничное отверстие и исходящий из него нервно-сосудистый пучок. Затем вскрывают переднюю стенку пазухи ближе к подглазничному отверстию, край которого снимают кусачками. После отсепаровки слизистой оболочки верхней стенки пазухи подглазничный канал вскрывают на всем протяжении до нижнеглазничной щели. Вслед за этим не только нерв, но и весь  нервно-сосудистый пучок вначале отсекают от мягких ( тканей щеки, а потом легко выводят из ранее вскрытого подглазничного канала в просвет верхнечелюстной пазухи и удаляют на всем протяжении вскрытого канала (рис. 31).

рис. 31 Операция на подглазничном нерве, выведенном из вскрытого подглазничного канала в просвет верхнечелюстной пазухи

 Гемостаз производят кристаллами перманганата калия, а отсепарованную слизистую оболочку укладывают на прежнее место, прикрывая вскрытый канал. Соустье с носом накладывается только при хронических гайморитах; при этом удаляют всю слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. На края раны накладывают швы.

Больная Г., 49 лет, поступила с диагнозом невралгии II ветви правого тройничного нерва. Давность заболевания 6 лет. Лечилась разнообразными консервативными средствами. Трижды производилась алкоголизация. В клинике нервных болезней прошла курс медикаментозного лечения противосудорожными препаратами, которое оказалось неэффективным. В связи с этим произведена операция на правом подглазничном нерве по указанному первоначальному варианту методики. После операции боли прекратились и при дальнейшем катамнестическом наблюдении не возобновлялись.

Больная Ч., 74 лет, поступила с диагнозом невралгии II ветви левого тройничного нерва. Давность заболевания более 10 лет Трижды производилась алкоголизация. В клинике нервных болезней прошла курс медикаментозного лечения, которое оказалось неэффективным. В связи с этим предпринята операция на правом подглазничном нерве по описанному выше первоначальному варианту. После операции боли прекратились. Рецидивов при катамнестическом наблюдении не отмечалось.

Анализ отдаленных результатов (катамнестическое наблюдение до 5 лет) показал, что в 13 случаях из 52 после операций, произведенных по данной методике, в разные сроки возник рецидив болей. У 10 больных пароксизмы болей быстро купировались противосудорожной терапией. У 3 больных произведена повторная операция, на которой установлено, что центральный конец пересеченного нерва, регенерируя, прорастает и соединяется с периферическим концом через отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Кроме того, через этот костный дефект в пазуху врастают мягкие ткани щеки. Они образуют мощный соединительнотканный тяж, по ходу которого центральный конец нерва при регенерации распространяется к периферии. Указанное обстоятельство ускоряет наступление рецидива.

В связи со всем изложенным методика операции на подглазничном нерве была усовершенствована. При усовершенствованном варианте ставилась цель, помимо удаления возможно большего по протяженности отрезка подглазничного нервно-сосудистого пучка, создать стойкое препятствие к соединению двух концов пересеченного нерва. Для этого костное отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи закрывали трансплантатом из лиофилизированной твердой мозговой оболочки.

Больной Л., 68 лет, поступил с диагнозом невралгии II ветви левого тройничного нерва. 4 года назад была произведена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе с одновременной резекцией левого подглазничного нервно-сосудистого пучка. Болей не было в течение 3 лет, затем они возобновились. Проведенное консервативное лечение оказалось неэффективным. В связи с этим предпринята повторная операция на левом подглазничном нерве по усовершенствованной методике. Обнаружено, что через костный дефект в передней стенке верхнечелюстной пазухи из ее глубины к мягким тканям щеки распространялись рубцовые ткани, которые имели вид тяжа. В толще их проходил подглазничный нерв. При отсечении тяжа от мягких тканей щеки наблюдалась сильная боль. Нижняя стенка подглазничного канала отсутствовала, а подглазничный нерв непосредственно контактировал со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи. Подглазничный нерв и окружающие его рубцовые ткани выделены и отсечены с двух сторон: в глубине пазухи и от мягких тканей щеки. Костный дефект в передней стенке верхнечелюстной пазухи закрыт лоскутом лиофилизированной твердой мозговой оболочки по методике, описанной ниже. Боли прекратились. Длительность наблюдения 6 лет.

Технику лиофилизации мы не приводим, так как она описана в специальных руководствах. Трансплантат лиофилизированной твердой мозговой оболочки подвергается специальной предоперационной подготовке. За 1 ч до операции трансплантат помещают в свежеприготовленный изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками (на каждые 100 мг раствора добавляют до 100 000 ЕД пенициллина и стрептомицина).

Начальные этапы операции при усовершенствованном варианте те же, что и при предыдущем. После иссечения нервно-сосудистого пучка начинается следующий дополнительный этап операции, который заключается в закрытии дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи трансплантатом лиофилизированной твердой мозговой оболочки. На этом этапе операции все применявшиеся ранее инструменты заменяются стерильными. Этот момент особенно важен, так как приходится манипулировать с гетерогенным трансплантатом в условиях интраорального подхода, связанного с повышенной септичностью операционного поля. Выкроенный из трансплантата лоскут, по размеру несколько больший, чем отверстие в передней стенке вскрытой пазухи, обрабатывают 70% спиртом. Края костного дефекта передней стенки смазывают 70% спиртом и эфиром (с целью асептики, а также для обезвоживания и лучшего склеивания тканей), а затем на них наносят тонкий слой клея МК-2, представляющего собой этиловый эфир α-цианакриловой кислоты с растворенным в нем низкомолекулярным поливинилацетатом. Выпускается в полиэтиленовых, герметически закрытых ампулах, содержащих 1 мл клея. Поверх слоя клея помещают выкроенный лоскут твердой мозговой оболочки, который плотно прижимают к костным краям в течение 2—3 мин.

 После наступления прочного склеивания на рану накладывают кетгутовые швы.

Таким образом, с помощью трансплантата из лиофилизированной твердой мозговой оболочки ликвидируется костный дефект в передней стенке верхнечелюстной пазухи, через который может прорастать при регенерации подглазничный нерв. Важное условие успеха при этом варианте операции — тотальное вскрытие подглазничного канала как такового (сохраняется только его глазничная стенка). Соблюдение этого условия необходимо потому, что сам подглазничный канал, не вскрытый на всем протяжении, может явиться руслом, по которому регенерирующий нерв направляется к периферии.

Больной Б., 54 лет, поступил с диагнозом невралгии II ветви левого тройничного нерва. Длительность заболевания 10 лет. Лечился разнообразными средствами, включая алкоголизации. В клинике нервных болезней прошел курс медикаментозного лечения, которое оказалось неэффективным. В связи с этим предпринята операция на левом подглазничном нерве по усовершенствованному варианту. Учитывая наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, слизистая удалена и наложено соустье в полость носа. После операции приступообразные боли прекратились. Через 3 года больной обследован повторно. На контрольных рентгенограммах придаточных пазух носа воздушность оперированной пазухи полностью сохранена, что свидетельствует об эффективности применения трансплантата. Пазуха промыта через соустье. Промывная жидкость чистая. Болей нет в течение 6 лет.

Изменения макроциркуляции при шоке

Больная П., 63 лет, поступила с диагнозом невралгии II ветви правого тройничного нерва. В 1948 г. произведена трактотомия. Болей не было в течение 10 лет, но затем они возникли с прежней интенсивностью. Лечилась разнообразными средствами. Трижды производилась алкоголизация. Консервативное лечение в клинике нервных болезней оказалось неэффективным. В связи с этим предпринята операция на правом подглазничном нерве по усовершенствованному варианту. После операции приступообразные боли прекратились. Длительность наблюдения более 6 лет.

По описанной методике произведено 16 операций. Катамнез, прослеженный в течение 6 лет, показал, что ни у кого из больных рецидива не было. Следует отметить, что при операции на подглазничном нерве особое внимание уделяется предоперационной подготовке полости рта, так как для успешного приживления трансплантата необходимо неукоснительное соблюдение всех правил асептики. Это условие приобретает исключительно важное значение у больных тригеминальной невралгией, которые из-за сильных болей не могут ухаживать за полостью рта, что создает благоприятные возможности для развития инфекции. В связи с этим при подготовке больных к операции проводится следующий комплекс мероприятий. За сутки до нее больным в преддверие рта вводят тампоны, смоченные раствором фурацилина (1 :5000), которые меняют 3—4 раза. Перед операцией больные должны прополоскать рот обильным количеством того же раствора. На операционном столе перед началом операции перекисью водорода удаляют налеты с зубов и преддверие рта обрабатывают смесью 70% спирта с изотоническим раствором хлорида натрия в отношении 1 : 2.

При операциях на подбородочном нерве вначале применялся вариант, при котором цель вмешательства состояла в удалении возможно большего по протяженности отрезка подбородочного нервно-сосудистого пучка и создания препятствия для соединения двух концов пересеченного нерва путем закрытия подбородочного отверстия штифтом. Разрез при этой методике делают по нижней переходной складке преддверия рта. Обнажают наружную поверхность нижней челюсти от 2|2 до 6[6, подбородочное отверстие и подбородочный нервно-сосудистый пучок, который выделяют из мягких тканей на возможно большем протяжении, вытягивают из канала и отсекают с двух сторон. Затем с помощью специальных инструментов конструкции В. Н. Щечкина и Η. Н. Козлова (рис. 34) подбородочное отверстие расширяют и в него ввинчивают или вколачивают пломбирующий штифт с нарезкой (рис. 35).

рис. 34 Схематические изображение инструментов, применяемых для расширения подбородочного отверстия  рис. 35 Операция на подбородочном нерве

 Важными условиями предупреждения отторжения штифта являются плотное его введение и фиксация в костном канале. Для этого при расширении входа в канал одновременно на его стенки метчиком наносят резьбу. Диаметр пломбирующего. штифта должен точно соответствовать диаметру канала, проделанного в кости метчиком. Для этого используется набор штифтов и метчиков разных диаметров (рис. 36): штифты длиной 7 мм имеют диаметр 3; 3,5; 4 мм; штифты длиной 4 мм — диаметр 2; 2,5, 3 мм.

рис. 36 Метчики и пломбирующие шрифты различного диаметра 



В качестве материала для штифта избран полиметилметакрилат марки CT-1, индифферентный к тканям организма.

Больная С., 66 лет, поступила с диагнозом невралгии II ветви правого тройничного нерва. Давность заболевания 15 лет. Лечилась разнообразными консервативными средствами, которые оказались неэффективными. Предпринята операция на правом подбородочном нерве по описанному выше первоначальному варианту, что привело к прекращению приступов болей. Рецидивов за время наблюдения не было.

Больная П., 56 лет, поступила с диагнозом невралгии III ветви правого тройничного нерва. Давность заболевания 2 года. В клинике нервных болезней прошла курс медикаментозного лечения без эффекта. Предпринята операция на правом подбородочном нерве по описанному первоначальному варианту методики. После операции боли прекратились.

У 5 больных из 19 после операций, произведенных на подбородочном нерве по указанному методу, в отдаленном послеоперационном периоде (через 1—3 года) наступил рецидив болей. У 1 больного боли были купированы с помощью медикаментозной терапии, а 4 произведена повторная операция; обнаружено, что пломбирующий штифт плотно закрывал подбородочное отверстие. Однако рядом из точечной костной дегисценции исходило тонкое нервное волокно, которое распространялось в мягкие ткани щеки.

Больной M., 50 лет, поступил с диагнозом невралгии III ветви левого тройничного нерва. Давность заболевания более 10 лет. Лечился разнообразными консервативными средствами. В клинике нервных болезней получил курс лечения морфолепом и триметином без стойкого эффекта. В связи с этим предпринята операция на левом подбородочном нерве с пломбированием подбородочного отверстия полиметилметакрилатовым штифтом. Болей не было 1 год 4 мес, затем они возникли вновь. Предпринята повторная операция.

Установлено, что подбородочное отверстие плотно закрыто штифтом. Вокруг него имеются выраженный склероз и разрастание костной ткани. На середине высоты нижней челюсти между з и 14 из толщи вновь образованной кости через точечную костную дегисценцию исходит тонкое нервное волокно и распространяется в мягкие ткани щеки. Последнее рассечено. Центральный конец его прижжен гальванокаутером. После операции боли прекратились. Катамнез прослежен в течение 4 лет.

Как видно из приведенных наблюдений, регенерирующий центральный конец иссеченного нерва, не имея выхода через подбородочное отверстие, плотно закрытое штифтом, может прорастать наружу через костные сосудистые дегисценции, что ведет к рецидиву заболевания. В связи с этим методика операции на подбородочном нерве была усовершенствована. При новом варианте преследовалась цель удаления возможно большего по протяженности отрезка нервно-сосудистого пучка, создания стойкого препятствия для соединения двух концов пересеченного нерва путем закрытия подбородочного отверстия штифтом и дополнительно — лоскутом лиофилизированной твердой мозговой оболочки.

Начальные этапы операции на подбородочном нерве при усовершенствованной методике те же, что и при первоначальной. После того как подбородочный нервно-сосудистый пучок отсечен, а подбородочное отверстие закрыто пломбирующим штифтом, из лиофилизированной твердой мозговой оболочки выкраивают лоскут, по величине достаточный, чтобы закрыть штифт и прилегающие участки челюсти. Затем после тщательного гемостаза костные поверхности смазывают 70% спиртом и эфиром. Тонким слоем наносят клей МК-2 и сверху укладывают приготовленный лоскут твердой мозговой оболочки (рис. 37).

рис. 37 Операция на подбородочном нерве 

На склеивающиеся поверхности в течение 2—3 мин оказывают равномерное давление. Затем на края операционной раны накладывают кетгутовые швы.

Правила подготовки больного к операции и обработки трансплантата при этом варианте те же, что и при операции на подглазничном нерве.

Больная Б., 50 лет, поступила с диагнозом невралгии III ветви правого тройничного нерва. Давность заболевания 3 года. Лечилась разнообразными консервативными средствами, которые оказались неэффективными. В связи с этим произведена операция на правом подбородочном нерве по описанному выше усовершенствованному варианту. После операции приступообразные боли прекратились. Длительность наблюдения 5 лет.

Больной Г., 40 лет, поступил с диагнозом невралгии III ветви правого тройничного нерва. Давность заболевания более 10 лет. Лечился различными средствами. Дважды неудачно производились алкоголизации: в первый раз болей не было 2 дня, при второй инъекции наступил тризм нижней челюсти, а боли не исчезли. В клинике нервных болезней прошел курс медикаментозного противосудорожного лечения, которое оказалось малоэффективным. В связи с этим произведена операция на правом подбородочном нерве по усовершенствованному варианту. Боли прекратились. Катамнез прослежен в течение 6 лет.

По усовершенствованному методу произведено 14 хирургических вмешательств на подбородочном нерве. В течение первых 3 лет у 2 больных возникли рецидивы, которые были успешно купированы медикаментозной терапией.

Из 85 больных 18 были оперированы дважды (на подглазничном нерве и на подбородочном нерве) в связи с заболеванием II и III ветвей тройничного нерва. Следовательно, 85 больным произведено 103 первичных хирургических вмешательства. В связи с рецидивом заболевания 7 больным произведено 11 повторных операций. Таким образом, в общей сложности 85 больным проведено 114 операций (75 — на подглазничном нерве по обеим варинтам методики и 39 — на подбородочном), из них 78 выполнены на II и III ветвях тройничного нерва по первоначальным вариантам, т. е. без применения трансплантата лиофилизированной твердой мозговой оболочки. При 36 операциях был использован указанный трансплантат (усовершенствованные варианты обеих методик). Из них у 32 больных послеоперационный период особенностей не представлял, у 4 — в связи с нагноением трансплантат пришлось удалить. Анализ этих случаев показал, что нагноение после операции возникло вследствие нарушения правил предоперационной подготовки больных и обработки трансплантата в процессе операции. Это еще раз подтвердило мнение, что приживление трансплантата обеспечивается только при неукоснительном соблюдении всех описанных выше правил.

Из 39 операций, произведенных на подбородочном нерве, отторжение штифта произошло в одном случае.

У 27 из 85 оперированных обнаружено значительное сужение подглазничного и подбородочного отверстий за счет резкого утолщения их краев. У этих больных имелось также утолщение стенок каналов тройничного нерва. У 2 из них наблюдалась почти полная облитерация подглазничного канала, а подглазничный нерв в виде нитевидного волокна проходил в резко утолщенной нижней стенке глазницы. У 2 больных имелась тотальная облитерация переднего отдела нижнечелюстного канала (после перенесенных неоднократных алкоголизаций).

Больной П., 63 лет, поступил с диагнозом невралгии III ветви правого тройничного нерва. Длительность заболевания 20 лет. Лечился разными средствами. Произведено 9 алкоголизаций в область подбородочного отверстия. Последняя алкоголизация облегчения не принесла. В клинике нервных болезней прошел курс медикаментозного лечения, которое не купировало пароксизмов острых болей. В связи с этим предпринята операция на правом подбородочном нерве. После отсепаровки мягких тканей на широко открытой и вполне доступной осмотру наружной поверхности нижней челюсти подбородочное отверстие и нервно-сосудистый пучок обнаружены не были. Вследствие невозможности доступа к подбородочному нерву оперативное вмешательство благоприятного эффекта не дало.

Ретроспективное рентгенологическое исследование нижней челюсти показало, что на больной стороне нижнечелюстной канал на участке, соответствующем горизонтальной ветви нижней челюсти, не контурируется, подбородочное отверстие отсутствует. Можно предположить, что в наблюдениях, подобных приведенному, нижнечелюстной нерв, не находя выхода через подбородочное отверстие, облитерированное вследствие частых предыдущих алкоголизации, выходит из канала нижней челюсти через добавочные отверстия на ее внутренней поверхности. Изложенное свидетельствует, что периферическим алкоголизациям или хирургическим вмешательствам на периферических ветвях тройничного нерва обязательно должен предшествовать соответствующий рентгенологический контроль.

У 4 из 85 оперированных было увеличено количество выходных отверстий каналов ветвей тройничного нерва на лицевой поверхности черепа: у 2 больных обнаружены множественные подглазничные отверстия, у 2 — множественные подбородочные.

Больной К·, 37 лет, неоднократно лечился по поводу левостороннего хронического рецидивирующего полипозно-гнойного гайморита, невралгии II ветви левого тройничного нерва. Во время одной из санирующих операций на верхнечелюстной пазухе был резецирован подглазничный нервно-сосудистый пучок. Вскоре после выписки вновь поступил в клинику с жалобами на приступы интенсивных болей в области левой верхней челюсти. Произведена реоперация на левой верхнечелюстной пазухе. Обнаружено, что над костным дефектом в передней стенке верхнечелюстной пазухи у самого края глазницы имелось 5 точечных отверстий. Из каждого отверстия исходили и распространялись в мягкие ткани щеки тонкие нервные волокна. Все они были резецированы. В послеоперационном периоде боли исчезли и не возобновлялись. Катамнез прослежен в течение 6 лет.

Во время операции необходимо точно устанавливать количество нервных ветвей, выходящих на лицевую поверхность черепа, так как только при резекции всех нервных волокон можно рассчитывать на благоприятный исход операции. Визуальный контроль является преимуществом хирургических вмешательств на периферических ветвях тройничного нерва по сравнению с алкоголизациями, так как хирург имеет возможность выявить и удалить дополнительные нервные ветви, выходящие на лицевую поверхность черепа через добавочные отверстия, которые иногда могут находиться на значительном расстоянии от основного.



Как указывалось, при повторных Операциях, предпринятых в связи с рецидивом, установлено, что он связан с восстановлением непрерывности иссеченного нервного проводника. Это подтверждает справедливость мнения о решающей роли периферического звена в возникновении приступов тригеминальной невралгии.

Невром на регенерировавших нервных стволах ни при визуальном осмотре, ни при микроскопическом исследовании ни в одном случае обнаружено не было.

До операции больных тщательно осматривал стоматолог, чтобы исключить болезни зубов.

Представляют интерес результаты катамнестического наблюдения оперированных. Из 85 больных, оперированных по четырем описанным методикам, отдаленные результаты прослежены у 72. Повторное обследование проведено в сроки от 3 до 7 лет после операции. Некоторые были оперированы дважды в связи с заболеванием двух ветвей (II и III) тройничного нерва. Рецидивы наступили у 20 больных, из них 7 были оперированы повторно, а у 13 — пароксизмы болей успешно купировались противосудорожной терапией. Таким образом, 72 больным, у которых прослежены результаты операции, было произведено 101 хирургическое вмешательство по четырем описанным выше методикам. Эффективность каждой из них оценивалась, исходя не из числа оперированных, а из количества операций, произведенных по указанным методикам (табл. 7).

табл. 7 Анализ отдаленных послеоперационных результатов

Клинические наблюдения и результаты статистического анализа позволяют утверждать, что наилучшие результаты удается получить при использовании вторых вариантов методик, т. е. тех, при которых был применен трансплантат лиофилизированной твердой мозговой оболочки (р<0,01). Особенно эффективным оказался второй усовершенствованный вариант методики при операциях на подглазничном нерве. У 16 оперированных этим способом больных не наступило ни одного рецидива. При использовании второго усовершенствованного варианта операции на подбородочном нерве количество рецидивов по сравнению с первым вариантом сократилось в 2 раза, что статистически достоверно (р<0,01 ).

Обращает на себя внимание, что у 47 из 85 больных приступы острых пароксизмальных болей прошли сразу после операции, у 25 они стихали постепенно и полностью прекратились к 7—10-му дню, у 9 — через месяц, а у 4 больных — через 2—3 мес после вмешательства. Несмотря на такое, в ряде случаев довольно длительное, сохранение болей, наступивший затем безболевой период следует расценивать как непосредственный эффект операции, что подтверждается последующими катамнестическими наблюдениями. Эта точка зрения основывается также на том, что улучшение, наступившее даже через 2—3 мес после операции, нельзя отнести за счет спонтанной ремиссии, так как у всех больных была резистентная форма тригеминальной невралгии, когда не только не наступало самопроизвольного улучшения, но и не помогали никакие виды медикаментозной и инъекционно-деструктивной терапии. Таким образом, и в этих случаях ближайшие результаты лечения следует оценить как положительные. Сохранение типичных приступообразных тригеминальных болей у ряда больных в течение некоторого времени после хирургического выключения пораженной ветви тройничного нерва подтверждает правильность взгляда на тригеминальную невралгию как на заболевание, в патогенезе которого, помимо периферических влияний, существенную роль играют центральные механизмы. Очевидно, расстройство нейродинамики с формированием механизмов пароксизмального типа в ряде случаев сохраняется еще в течение определенного времени после устранения периферического очага раздражения.