Вы здесь

Клещевой энцефалит

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Жалобы. В начальном периоде энцефалита больные обычно жалуются на слабость, легкую утомляемость, ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, головную боль (порой мучительную), светобоязнь, боль в глазных яблоках, ломоту в конечностях. Субъективные ощущения не у всех выражены одинаково и зависят от тяжести и периода болезни.

Развитие болезни. За 3—7 дней до появления явных симптомов у 10—15% больных могут быть продромальные явления в виде слабости, головной боли, чувства онемения половины лица, тела, корешковых болей, нарушения сна. Вслед за этим повышается температура тела, появляется озноб, заторможенность, боль в глазных яблоках, конечностях, гиперестезия; головная боль усиливается, возникает тошнота, рвота. Вскоре у больных отмечают признаки очагового поражения центральной нервной системы — вялые парезы мускулатуры шеи и верхних конечностей. В особо тяжелых случаях развиваются расстройства, обусловленные поражением ядер в продолговатом мозге (нарушения фонации, артикуляции, глотания и дыхания).

У некоторых больных парезы и параличи протекают по восходящему типу, напоминая паралич Ландри. Характерной особенностью течения болезни является чрезвычайно быстрое развитие всех проявлений болезни — у иных больных параличи наступают в конце первых суток.

Анамнез жизни. Предшествующие и сопутствующие заболевания значительно отягощают течение энцефалита.

Эпидемиологический анамнез. Клещевой энцефалит встречается в лесных районах средней и северной полосы европейской части, на Дальнем Востоке и в Сибири. Заболевание относится к природно-очаговым. Источником инфекции являются дикие животные (грызуны), переносчиком — клещи, в слюнных железах которых высокая концентрация вируса. Заражение человека происходит при укусе клеща. Чаще болеют лица, работающие на лесоразработках. Для заболевания характерна сезонность, главным образом в летнее время. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Симптоматология, течение и исходы. Клинические проявления болезни разнообразны: у одних больных выражены только явления интоксикации, лихорадка, у других, наряду с этим, отмечают признаки очагового поражения центральной нервной системы.

Больные обычно лежат спокойно, ноги слегка подтянуты к животу, голова запрокинута назад, иногда они делают руками различные движения (ловящие, ощупывающие, снимающие и др.). Конъюнктива век и склеры инъецированы, слегка субиктеричны. Слизистая оболочка губ — обычной окраски, при бульбарных параличах — синюшна. У некоторых больных появляется герпетическая сыпь на губах. Кожа обычно сухая, бледная, высыпаний не бывает, иногда в области шеи и груди появляется гиперемия. На месте присасывания клеща возникает небольшая папула.

Лихорадочный период длится в среднем 4—10 дней, иногда больше. Температура тела достигает максимума на 2—3-й день (38—40°С). Тяжесть неврологических расстройств не всегда зависит от лихорадки. Температура тела, в основном, снижается литически, в дальнейшем у отдельных больных наблюдают периодический или стойкий субфебрилитет. Кратковременные снижения температуры могут предшествовать тяжелым осложнениям (бульбарным параличам). Особенно высокая лихорадка бывает у больных с эпилептиформным синдромом.

Поражение сердечно-сосудистой системы в первые дни болезни проявляется относительной, а нередко и истинной брадикардией, приглушением тонов сердца и некоторым снижением артериального давления. При тяжелых формах болезни нарушается ритм, учащаются сокращения сердца, увеличиваются поперечные его размеры; возникают изменения на электрокардиограмме — уплощение зубцов Р и Т. Все эти нарушения говорят не только о функциональных расстройствах, но и о дистрофических изменениях в миокарде. У некоторых больных может возникнуть острая недостаточность сердечной деятельности с летальным исходом.

Предплечье

У 1/3 больных развивается бронхит, пневмонии, которые часто сопутствуют бульбарным расстройствам дыхания.

Язык сухой, обложен серовато-белым налетом, возникает анорексия, запор. Живот несколько вздут, мышцы брюшной стенки ригидны, поэтому пальпация органов брюшной полости затруднена. Печень несколько увеличена, край ее при прощупывании болезненный. Селезенка не пальпируется. В области слепой кишки — урчание, сигмовидная — переполнена калом, болезненна.

Мочевой пузырь у части больных переполнен в связи с задержкой мочи. При исследовании мочи обнаруживают небольшое количество белка (0,3—1,0 г/л) и единичные форменные элементы крови; выделительная и концентрационная функции почек страдают незначительно.

Красная кровь почти не изменяется, в белой — отмечают нерезко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопению; повышенную СОЭ, уменьшение количества лимфоцитов. У некоторых больных эти изменения сохраняются на протяжении месяца и более после острого периода энцефалита.

Психические расстройства наблюдаются почти у половины больных и могут возникать в различные периоды клещевого энцефалита. Больные обычно заторможены, оглушены, находятся в сопорозном состоянии, малоподвижны, неохотно отвечают на вопросы, плохо ориентируются в окружающем. В остром периоде болезни вывести больного из сопорозного состояния почти невозможно.



Мимика больных скудная, речь монотонная, движения замедлены. У части из них (15—20%) отмечают более глубокие расстройства психики — потерю сознания, коматозное состояние, эпилептиформные приступы, делирий. Длительное время после острого периода энцефалита у больных сохраняется сонливость.

Признаки поражения мозговых оболочек — головная боль, тошнота, рвота, боль в глазных яблоках, светобоязнь, гиперестезия, легкая ригидность мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, повышение внутрипочечного давления (до 0,19—0,39 кПа) — обнаруживают почти у всех больных. Наиболее выражены менингеальные проявления на 3—4-й день болезни, затем они постепенно на протяжении 2—3, а иногда и 4—6—8 недель убывают.

Наряду с менингеальными проявлениями у больных всегда выражены признаки энцефалита диффузного, очагового или смешанного характера. При очаговых поражениях вещества головного мозга возникают спастические парезы правых или левых конечностей, сочетающиеся с центральными парезами лицевого и подъязычного нервов с той же стороны. В этих же участках определяют непродолжительное снижение поверхностной чувствительности. Обратное развитие возникающих изменений чрезвычайно медленное, у некоторых больных (около 25%) сохраняются остаточные явления.

Очень часто бывают различные гиперкинезы в виде клонических судорог (генерализованных или ограниченных), протекающие у некоторых больных на фоне эпилептиформных припадков и напоминающие кожевниковскую эпилепсию.

Поражение ядер черепных нервов проявляется различными расстройствами — парезом мягкого неба, афонией, гиперсаливацией, нарушением глотания, дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы.

Очень характерный признак клещевого энцефалита — вялые парезы мышц шеи, верхних конечностей и туловища, обусловленные поражением серого вещества спинного мозга. Как и другие признаки энцефалита, они развиваются на 3—4-й день заболевания. Через 12—14 дней у больных появляется атрофия пораженных групп мышц. У некоторых больных (2—4%) развиваются расстройства, напоминающие полирадикулоневрит с характерными корешковыми явлениями, нарушением чувствительности кожи. Проявления эти, как правило, нестойкие и исчезают с окончанием острого периода. Часто именно в этот период почти у 70% всех больных наступает летальный исход. Основная причина смерти — поражение стволовой части и продолговатого мозга. Летальность в различных географических районах неодинакова. Так, на Дальнем Востоке она достигает 20—25%, в других районах страны — значительно ниже.

Реконвалесценция при этом заболевании длительная — 3—6 месяцев. В отдельных случаях заболевание протекает с ремиссиями и обострениями, вследствие этого через 2—3 года может наступить летальный исход. После перенесенной болезни могут сохраняться стойкие остаточные явления.

Диагноз заболевания ставят на основании клинических данных, эпидемиологических сведений и результатов общих и специальных лабораторных исследований. Клинические проявления клещевого энцефалита могут напоминать другие заболевания, поэтому необходимо тщательно проводить дифференциальный диагноз.

Диафизарные переломы костей предплечья

Двухволновая молочная лихорадка — одна из форм клещевого энцефалита, которую еще называют «европейским» вариантом заболевания. Заражение происходит алиментарным путем при употреблении сырого козьего и, возможно, коровьего молока. Животные инфицируются при укусе клещами. Заболевание протекает с лихорадкой, имеющей двухволновой характер (длительностью каждой волны 2—15 дней), и сопровождается явлениями менингита, диффузного или очагового энцефалита, увеличением размеров печени и селезенки. Стойкие параличи и остаточные явления встречаются реже, чем при клещевом энцефалите.

Японский (осенний, комариный) энцефалит — природно-очаговое заболевание вирусной этиологии, встречающееся в Японии, странах Юго-Восточной Азии и на территории Дальнего Востока. Резервуаром вируса являются дикие животные (барсуки, рыжие лисы, мелкие грызуны, птицы), переносчиком — комары. Заболеваемость чаще регистрируется в августе и сентябре. После инкубационного периода, который длится 1—2 недели, внезапно повышается температура тела, возникает головная боль, боль в мышцах, тошнота, рвота, резкая гиперемия лица, конъюнктивит. Вскоре появляются менингеальные знаки, признаки очагового поражения вещества мозга, психические расстройства (возбуждение, бред, галлюцинации), нарушения, обусловленные поражением черепных (особенно лицевого) нервов, повышение тонуса мышц, спастические парезы, а затем параличи. При японском, как и при клещевом энцефалите, бывают парезы мышц шеи, верхних конечностей, плечевого пояса. Заболевание часто заканчивается летальным исходом (40—80%) в результате развития комы, бульбарных параличей. Период реконвалесценции длительный, остаточные явления, как правило, незначительные.

Клещевой энцефаллит иногда необходимо дифференцировать с субарахноидальным кровоизлиянием, туберкулезным менингитом, абсцессом мозга, другими первичными энцефалитами вирусной этиологии, энцефалитами, возникающими при различных инфекционных заболеваниях, полиомиелитом, полирадикулоневритом и другими заболеваниями.

Для диагностики клещевого энцефалита больным обязательно делают люмбальную пункцию. При этом обнаруживают повышение давления — до 1,96—3,92 гПа. Количество клеточных элементов в спинномозговой жидкости увеличено за счет лимфоцитов (до 0,3—0,5• 103 мкл), содержание белка в период реконвалесценции нормальное или незначительно повышено (не более 1 г/л). При заражении материалом, взятым на 3—7-й день болезни от белых мышей или куриных эмбрионов, можно выделить вирус из крови, спинномозговой жидкости. Используют такие серологические методы исследования, как определение, титра вируснейтрализующих антител, РСК, РПГА.

Лечение. Для лечения больных 2—3 дня подряд применяют гомологичные или гетерогенные гипериммунные гамма-глобулины (3—6 мл), сыворотки (30—40 мл), сыворотку реконвалесцентов (40—60 мл), рибонуклеазу — по 50 мкг внутримышечно через 4 ч до прекращения лихорадки. Такая терапия эффективна в ранние сроки болезни. Наряду с этим, больным назначают рациональную осмо- и онкотерапию: внутривенно вводят 40% раствор глюкозы по 60—100 мл через 4—6 ч, 10% раствор альбумина 100 мл, декстрана. При проведении дегидратации необходимо контролировать кислотно-щелочное равновесие, баланс электролитов. Назначают противосудорожные (хлоралгидрат), жаропонижающие средства, кислород, витамины, диуретические препараты, лазикс, маннитол — 10% раствор 300—400 мл (внутривенно). При необходимости — для уменьшения проницаемости клеточных мембран и при функциональной недостаточности коры надпочечников — вводят в небольших дозах глюкокортикоиды. При глубоких расстройствах дыхания больных переводят на управляемое дыхание.

Профилактика. Для предупреждения энцефалита среди населения, проживающего в природных очагах болезни, проводят разъяснительную работу о мерах по личной защите от укусов клещей, способах извлечения присосавшихся клещей и методах их уничтожения. Для экстренной профилактики используют гамма-глобулины, сыворотку реконвалесцентов. В настоящее время изготовлены формол-вакцины для иммунизации населения. Применяют их трехкратно по 2—4—6 мл с интервалом в 10 дней и последующей ревакцинацией.