Вы здесь

Клинические формы шока

Классификация шока

В клиническом употреблении термин циркуляторный шок часто дополняется определением, которое указывает на причины шока. Такими определениями являются:

  • —    геморрагический шок (после кровопотери);
  • —    травматический шок (после тяжелых повреждений);
  • —    ожоговый шок (после обширных ожогов);
  • —    барбитуратный шок (после тяжелых отравлений барбитуратами) ;
  • —    пенициллиновый шок (после повышенной чувствительности к пенициллину).

Однако такие определения обладают ограниченной выразительностью в характеристике механизмов происхождения и течения шока. Поэтому для клиники принято разделение форм шока с учетом основополагающих механизмов, вызывающих шок, о чем было сказано в предыдущем разделе. В соответствии с этим различают следующие формы шока: гиповолемический шок, или шок с дефицитом объема циркулирующей крови, кардиогенный шок, септический шок и анафилактический шок. При этом следует иметь в виду, что встречаются и смешанные формы шока (табл. 2.1). Такие смешанные формы объясняются имеющимися до шока сердечными заболеваниями, одновременным действием различных причин, вызывающих шок, вторичной кровопотерей и нарушением кардиальной насосной функции при прогрессировании шока. Так, гиповолемический шок может встретиться в чистой форме, но может быть также в комбинации с нарушением мышечной насосной функции сердца или сепсисом. В течении септического шока часто выявляются признаки дефицита объема и расстройства кардиальной насосной функции. В исключительных случаях кардиогенный шок может также протекать с дефицитом объема.

Комбинированные формы шока

Гиповолемической шок

В основе гиповолемического шока могут лежать следующие причины:

  • —    наружная или внутренняя кровопотеря (например, после повреждений, операций, при гастроинтестинальных кровотечениях, при нарушениях свертывания крови);
  • —    потеря плазмы (например, после ожогов, повреждения тканей, кишечной непроходимости);
  • —    потеря организмом жидкости без соответствующего ее восполнения.

Клинически все признаки шока имеют выраженную форму. Тяжесть шока от дефицита объема жидкости оценивают с помощью индекса шока по Алльгёверу, который рассчитывают по частоте пульса и по систолическому артериальному давлению:

Индекс шока = Частота пульса / Систолическое артериальное давление крови

В норме такой индекс превышает 1,0 (рис. 2.1).

Индекс шока

Кардиогенный шок

Фактором, вызывающим кардиогенный шок, является уменьшение МОС как следствие нарушенной производительности сердца. Наиболее частой причиной кардиогенного шока является острый инфаркт миокарда, реже — миокардит или отравления кардиотоксическими субстанциями. При этом, смотря по обстоятельствам, возможны четыре различных механизма, вызывающих шок, которые следует отличать один от другого:

  • —    расстройство насосной функции сердечной мышцы;
  • —    тяжелые нарушения сердечного ритма;
  • —    тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку;
  • —    шок вследствие массивной эмболии легочной артерии как особая форма кардиогенного шока.

При кардиогенном шоке равным образом имеются все признаки шока. В отличие от шока при дефиците объема циркулирующей крови периферические вены, особенно вены шеи, не запустевают и не коллабированы, но скорее наполнены или даже застойны. О наполнении вен шеи у больного судят в положении больного как лежа, так и сидя. Повышение венозного давления определяют по тому, что вены шеи в положении лежа оказываются туго заполненными, что спавшиеся и освобожденные от крови вены заполняются с проксимального конца и что шейные вены даже в горизонтальном положении тела остаются наполненными и при вдохе не освобождаются от крови. Специальные причины кардиогенного шока выясняются из анамнеза, клинического обследования и дополнительных исследований, включая ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки.

Септический шок

В строгом смысле слова сепсис означает, что патогенные микроорганизмы, исходящие из очага инфекции,



попадают в кровоток и поселяются в другом участке тела. Клинический опыт показал, что септический шок встречается также при тяжелых инфекциях, которые в этом строгом смысле не являются сепсисом. Поэтому некоторые врачи отдают предпочтение термину «инфекционно-токсический шок». Однако термин «септический шок» укоренился широко. Причинами септического шока являются бактериальные инфекты с переполнением крови патогенной микрофлорой и выделением свободных токсинов. Шок развивается чаще всего при инфекциях грамотрицательными бактериями (coli, proteus, klebsiella, pseudomonas), чем при инфекции грамположительной флорой (грамположительные кокки, золотистый стафилококк). Для течения и прогноза шока, однако, тип возбудителя играет второстепенное значение.

Типичная гипердинамическая форма течения в ранней фазе септического шока уже была представлена. В отличие от других форм шока кожа не холодна и не бледна, но кажется теплой и хорошего кровенаполнения. Это не должно затушевывать уменьшение перфузии в области капилляров. Даже для больных с септическим шоком характерна выраженная гипервентиляция с респираторным алкалозом при метаболическом ацидозе. В поздней фазе гипердинамическая форма переходит из-за увеличивающегося дефицита объема и сердечной недостаточности в гиподинамическую форму. Особенно сильно при септическом шоке выражена активация системы свертывания крови. Типичными клиническими признаками при дальнейшем прогрессировании шока являются строго очерченные некрозы кожи с отторжением ее в виде пузырей. Наряду с этим имеют место петехиальные кровоизлияния и выраженная мраморность кожи.

Анафилактический шок

Анафилактическая реакция является выражением особой повышенной чувствительности организма к инородным субстанциям. Вызывается анафилаксия реакцией аутогенного антитела против попавшего в организм антитела. Полностью подобную повышенную симптомную реакцию чувствительности можно наблюдать и при

Отсутствии антител. Такую форму повышенной чувствительности обозначают как анафилактическая реакция. При реакции повышенной чувствительности освобождаются гистамины и другие вещества, способствующие возникновению шока и действующие, кроме того, на гладкую мускулатуру бронхов и кишечника. Проявления анафилактической или анафилактоидной общей реакции многообразны. Шок представляет собой лишь особо тяжелую форму течения такой реакции.

Причинами анафилактического или анафилактоидного шока могут быть:

Терапевтические и диагностические вмешательства:

  • —    лекарства, включая иммунные сыворотки;
  • —    йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества и другие субстанции для различных тестов;
  • —    экстракты аллергенов для кожных тестов и для десенсибилизации;
  • —    коллоидные объемные кровезаменители;
  • —    переливаемая кровь при допущении ошибок трансфузии.

Животные яды:

  • —    укусы пчел, ос;
  • —    укусы шершней, шмелей, муравьев.

Симптомы анафилактической или анафилактоидной реакции разделяются на четыре степени тяжести:

Симптомы по степени тяжести:

  • I.      Общие симптомы: зуд, беспокойство, головокружение, головная боль, чувство жара.
  • II.     Кожные симптомы: эритема, уртикарная сыпь, отек. Циркуляторные симптомы, учащенное сердцебиение, понижение артериального давления.
  • III.    Симптомы шока и потеря создания. Респираторные симптомы: одышка, бронхоспазм, стридор, цианоз.
  • IV.    Остановка сердца и дыхания.

Шок III степени тяжести развивается, как правило, стремительно. Он представляет собой самую острую форму течения шока и может в течение нескольких минут привести к смерти. Часто больные жалуются на сердцебиение, чувство стеснения или на боль за грудиной. В большинстве случаев происходит потеря сознания. Общие, респираторные и гастроинтестинальные симптомы, а также кожные проявления могут предшествовать шоковому синдрому или развиваться одновременно с ним.