Вы здесь

Лечение анкилозов

Лечение анкилозов

Задача лечения при анкилозах состоит в образовании ложного сустава на месте сращения головки с поверхностью суставной ямки и скуловым отростком височной кости или на протяжении восходящей ветви, если верхний конец ее вместе с суставным и венечным отростком сращены с основанием черепа.

Для образования ложного сустава предложено много способов в виде остеотомии с резекцией более или менее значительных кусков кости через всю толщу шейки восходящей ветви или с резекцией суставной головки.



До сих пор еще нет единого мнения среди хирургов относительно применения того или другого способа остеотомии, хотя все сходятся на необходимости делать остеотомию по возможности на месте заросшего сустава. Противопоказания к операции на месте сращения толкуются довольно широко. Совершенно оставлены и не применяются способы образования ложного сустава на горизонтальной ветви (Ризоли — в области подбородка, Эсмарха — впереди угла и на середине горизонтальной ветви), которыми пользовались как при Рубцовых контрактурах, так и при анкилозах и которые являлись крайними мерами, когда стремились открыть рот во что бы то ни стало.

До сих пор еще есть попытки производить без достаточных оснований остеотомию в области угла нижней челюсти с резекцией треугольного куска кости.

Совершенно оставлены способы остеотомии через рот по Диффенбаху, Басову. Еще и теперь многие хирурги применяют остеотомию на восходящей ветви по Роше с резекцией трапециевидного куска кости во всю толщу восходящей ветви с имплантацией мышечного лоскута из жевательной мышцы между отломками. Березовский иссекал кусок кости в 1 см в верхнем отделе восходящей ветви в поперечном направлении.

Нужно сказать, что резекция кости не дает желательного эффекта, так как образовавшийся дефект снова суживается за счет подтягивания жевательными мышцами оставшейся части восходящей ветви.

Менее заслуживают внимания способы, при которых, производя остеотомию на восходящей ветви, одновременно удаляют всю выше расположенную часть восходящей ветви вместе с венечным и суставным отростком.

Долгое время большинство хирургов операцией выбора считало резекцию суставной головки. Нужно отметить, что они резецировали при этом собственно не головку, которая фактически не существует, так как она растворяется в костном массиве на месте сращения; здесь дело идет скорее о резекции куска кости из костной, мозоли для разъединения восходящей ветви от скулового отростка височной кости. По крайней мере на рисунках изображают всегда выраженную головку, а не Т-образный синостоз, о котором упомянуто выше.

Резекцию головки в чистом виде производят при неполных анкилозах, при рубцовых сращениях головки с суставной ямкой или при сращении верхнего мениска головки с суставной ямкой.

Резекция головки была в первый раз произведена в 1854 г. Гемфри , затем Ботин, затем Кенигом.

Успешности операции образования ложного сустава способствовало применение Вернейлем  и Гельферихом прокладки между отломками лоскута на ножке из височных мышц (по типу патологического незаживления переломов в случае интерпозиции мягких тканей), затем предложение Микулича, Кузнецова, Березовского, Шмидта о прокладке лоскута m. masseteri.

Особенно важное значение имеет в настоящее время прокладка из свободных живых трансплантатов в виде фасции (Корнев), жира (Лексер), фасции и жира, хряща, кориума (Линдеман). Прокладки из инородных тел, золота, каучука совершенно оставлены.

В настоящее время Дюфурмантель производит линейную круговую остеотомию с помощью боров без всякой прослойки, предпринимая после операции длительное ортопедическое лечение с применением аппарата Дарсюсака и такого же аппарата Штейнкамма (рис. 144).

рис. 144 Аппарат Штейнкамма для растяжения 

С 1924 г. после нескольких операций по Роше автор (Рауэр), не находя в большинства случаев головки и выраженного суставного отростка, стал применять косую остеотомию с прокладкой жира и фасции и до сих пор, сделав свыше 150 таких операций, не видит оснований отказываться от этого способа. Этот способ — не обычная остеотомия с резекцией по Кустеру и Березовскому, а специально остеотомия без резекции кости, с косым направлением линии под углом в 35°.

Автор на основании своего опыта рекомендует в типичных случаях полного костного анкилоза следующий метод.



Опухоли брюшины

Разрез в 4 см длины по скуловой дуге до кости, не доходя 1,5 см до слухового прохода (сосудисто-нервный пучок); от этого разреза вниз — разрез только через кожу на 4—5 см. Кожа отпрепаровывается и треугольный лоскут временно отгибают и подшивают к щеке. Надкостницу вместе с фасцией отодвигают вниз распатором, продвигая его со скуловой дуги на костное сращение; край напряженной отодвинутой надкостницы надрезают только со стороны кости, и тогда отслойка легко сдвигается вглубь и освобождает без повреждения веточек лицевого нерва область сращения и начало восходящей ветви. От полулунной вырезки остается обычно только небольшое отверстие, пропускающее тонкий зонд (становится видимым после надреза заднего края m. masseteri у скуловой дуги) или только иглу от шприца. Задний край восходящей ветви (суставного отростка) освобождают, отодвигая ткани кнаружи, и под шейку или под сращение подводят дугообразно согнутый желобоватый зонд или кривой небный распатор до появления его конца (что, конечно, не всегда возможно) в отверстии вырезки для защиты подлежащих мягких тканей (внутренней челюстной артерии и венозных сплетений). Соответственно направлению зонда сверху вниз и назад делают осторожно косую остеотомию до полного отделения челюсти (рис. 145, а, б, в).

рис. 145 

При большой толщине сращения после проникновения долота на 1 см конец долота должен уклоняться  вниз и косо к внутренней поверхности восходящей ветви.

Края щели раздвигают расширителем, между ними ставят распорку (0,5—0,7 см ширины), распатор, долото (никаких выемок кости не делают), и щель временно туго тампонируют марлей. На бедре берут четырехугольный кусок (4 х 2,5 см) фасции со слоем покрывающего ее жира (0,3—0,5 см толщины) .

Тампоны удаляют, нижний отрезок оттягивают однозубым костным крючком и в щель вводят приготовленную прокладку из широкой фасции бедра со слоем жировой клетчатки так, чтобы фасция покрывала конец восходящей ветви, а жир выполнял остальное свободное пространство. Впоследствии жир заглушает срастание надкостницы у краев остеотомии.

Жир действует одновременно как тампон и хорошо останавливает кровотечение. Над жиром сшивают кетгутом мягкие ткани и надкостницу, на кожу накладывают волосяной шов. Последующее лечение состоит в наложении резиновой прокладки на задний отдел альвеолярных отростков и подбородочной эластической повязки на 5—6 дней, иногда больше, по способу Лимберга.

В дальнейшем нужно настойчиво проводить пассивные и активные движения, пользуясь для пассивных движений аппаратом Шельгорн-Шредера, а также аппаратом Дарсюсака или Штейнкамма.

Косая остеотомия под углом в 35° имеет следующие выгодные стороны: верхний отрезок образует задний выступ в виде клина, так сказать, задний суставной бугорок, мешающий восходящей ветви соскальзывать кзади. Благодаря наклонной поверхности этого выступа, направленной вперед и кверху, при открывании рта задний угол отрезка восходящей ветви начинает скользить вверх и вперед по этой плоскости, так как остается еще центр вращения и прикрепления у lingula упомянутой выше подвески Ферейна. Это движение заднего угла отрезка напоминает, по моему мнению, движение нормальной головки по задней наклонной поверхности суставного бугорка только с другой стороны и в обратном направлении; кроме того, оно синхронично связано с движением головки на здоровой стороне.

После операции мы получаем длительный и надежный эффект, даже без особого ортопедического лечения, применяя только прокладки на моляры и в первые дни с одновременным применением подбородочной повязки для предохранения трансплантата от сжатия.



Некоторые хирурги, делавшие эту операцию по нашему способу, также отмечали ее сравнительную легкость и хороший функциональный эффект (Ситенко и др·).

Заслуживает внимания тот факт, что движение нижней челюсти идет свободно без иссечения полос и клиньев из восходящей ветви; после рассечения кости в образовавшуюся щель вставляют расширитель Гейстера и щель растягивают до 1—1,5 см, разрывая надкостницу и рубцы с внутренней стороны. Сохранившаяся височная мышца легко поддается растягиванию.

При сращении венечного отростка присоединяют остеотомию у его основания, сверху косо-вниз, причем прокладка общим куском покрывает весь верхний край восходящей ветви (рис. 146).

рис. 146 Косая остеостомия на месте сустава и венечного отростка 

Прокладка фасции и жира заглушает разрастание надкостницы, а жир, кроме того, служит хорошей живой тампонадой для остановки случайного кровотечения из глубины раны.

При двусторонней косой остеотомии получается подвешенная за венечные отростки к височным мышцам челюстная дуга, которая также скользит своими задними точками отрезков по наклонной плоскости и находит здесь наиболее благоприятные условия для образования ложного сустава. Отмечается также выдвигание челюсти вперед.

При новом методе операции анкилоза проф. Львов за основу берет также косую остеотомию на горизонтальной ветви, после чего иссекает клиновидный кусок кости в переднем отделе восходящей ветви, оставляя задний угол в соприкосновении с верхним отрезком .