Вы здесь

Определение распространенности злокачественных опухолей

Эти сведения наряду с данными о гистологическом строении новообразований важны для планирования лечения и прогнозирования. Необходимо установить зону и размер опухолевой инфильтрации, учесть закономерности распространения ее на окружающие органы и ткани, локализацию и характеристику метастазов. На основании полученной информации условно определяется стадия развития рака, учитывая, что рост опухоли претерпевает как бы определенную фазность. Это обстоятельство многие авторы пытаются использовать для унификации стадий распространенности ракового процесса. Однако в вопросе об установлении стадии мнения исследователей расходятся, хотя за основу все берут такие критерии, как местное, регионарное и общее распространение рака. В нашей стране в специальных инструктивных документах (1982) описаны стадии для многих локализаций рака в области головы и шеи и на основании их производится учет онкологических больных. В последующих главах будут приведены подразделения опухолевого процесса по стадиям. Определение стадий опухолей различных локализаций органов головы и шеи прочно вошло в практическую деятельность институтов, клиник, диспансеров. В то же время прошедшие годы показали, что в различных научных и лечебных учреждениях один и тот же раковый процесс по-разному характеризуется с точки зрения определения стадии. В результате может сложиться ситуация, когда будет накапливаться малосравнимый клинический материал. Это является крупным недостатком принятого способа деления опухолевого процесса на стадии.

Распостраненность рака губ по системе TNM

В настоящее время в большинстве зарубежных стран обозначают распространенность раковой опухоли с помощью системы TNM. Идея использовать систему TNM принадлежит P. Denoix (Франция). Классификация апробировалась с 1943 по 1952 г. Начиная с 1954 г. она разрабатывается специальным Комитетом по классификации клинических стадий и статистике рака, который с 1966 г. стал называться Комитетом классификации TNM под председательством P. Denoix, а затем М. Harmer и с 1974 г. В. Van der Werf-Messing, с участием национальных групп специалистов из разных стран, включая и Советский Союз. Основная цель системы TNM — облегчить врачу выбор рационального метода лечения, суждение о прогнозе и оценку результата лечения, а также способствовать взаимной информации и передаче ее без искажения. По мнению членов Комитета, система TNM отвечает также очень важным принципиальным положениям, когда ее принципы применимы к различным локализациям рака. Существенно, что новая информация после микроскопического анализа и операции может дополнять классификации. В этой работе мы пользуемся последней классификацией, изданной Комитетом классификаций TNM в 1978 г. под редакцией Harmer.

Система TNM предусматривает характеристику первичного рака — Т, метастазов в регионарные лимфатические узлы — N и в отдаленные органы — М. При добавлении к указанным символам цифр образуются сочетания, указывающие на стадию распространенности рака. Общие правила системы TNM для рака всех локализаций: диагноз верифицируется цитологическим исследованием пунктата или биопсией; проставленные символы до лечения в последующем не меняются, а только дополняются новыми сведениями о микроскопическом строении опухоли и об операции; использование для постановки диагноза разнообразных диагностических исследований; возможна группировка различных символов в клинические стадии. В большинстве случаев определить степень распространенности раковой опухоли в области головы и шеи не представляет затруднений, так как опухоли доступны осмотру и часто ощупыванию. Трудности всегда отмечаются при новообразованиях челюсти, раке гортанного желудочка и подскладочного отдела гортани.

Распостраненность рака гортани по системе TNM

Для определения распространенности первичной опухоли используются обозначения T1, Т2, ТЗ, Т4. Кроме того, в зависимости от особенностей клинического течения рака предлагаются обозначения: ТО (первичная опухоль не диагностируется, определяются только метастазы), ТХ (установить распространенность первичной опухоли не удается), Tis (для внутриэпителиальной преинвазивной карциномы).

Характеристика регионарного метастазирования для всех локализаций злокачественных опухолей в области головы и шеи является стандартной:

  • N0 Лимфатические узлы не пальпируются
  • N1 Определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения
  • N2 Определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с двух сторон
  • N3 Определяются несмещаемые лимфатические узлы
  • NX Оценить состояние лимфатических узлов не представляется возможным



В прогнозе заболевания несомненное значение имеет локализация пораженных лимфатических узлов. Эти данные в классификацию не вносятся, однако в истории болезни должны быть отражены. Различают четыре уровня поражения лимфатических узлов шеи (согласно установке Международного противоракового союза):

  • 1-й    уровень — лимфатические узлы пальпируются в подчелюстных и (или) подбородочной областях;
  • 2-й    уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 1-го уровня и определяются выше кожной складки на уровне или ниже уровня щитовидной выемки;
  • 3-й    уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 2-го уровня и определяются в переднем шейном треугольнике, включая глубокие узлы вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • 4-й    уровень — лимфатические узлы пальпируются ниже 3-го уровня и определяются в заднем шейном треугольнике ниже кожной складки на уровне или ниже уровня щитовидной выемки.

Отдаленное метастазирование обозначается категориями:

  • М0 — признаков метастазов во внутренние органы нет;
  • Ml —имеются отдаленные метастазы (отмечается локализация метастазов);
  • MX — определить наличие отдаленных метастазов невозможно.

Стадии опухолевого процесса (группировка групп TNM) могут быть оценены лишь по совокупности всех данных о распространенности первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Объединяя эти сведения, мы можем судить о тяжести опухолевого процесса и определить его стадию. Однако четыре стадии распространения первичной опухоли и такое же количество стадий распространения метастазов допускают большое число вариантов характеристики распространенности ракового процесса, поэтому указанные варианты целесообразно распределить на четыре стадии, как принято для деления течения патологического процесса. При этом нужно стремиться избегать большого несоответствия между тяжестью форм, относимых к одной стадии. Совершенно недопустимо показатели стадии распространения первичной опухоли и метастазов использовать в отрыве от клинических критериев, особенно при выборе лечения и определения прогноза. К сожалению, это наблюдается в предложениях Международного противоракового союза, где по стадиям опухолевый процесс распределяется следующим образом:

Распределение опухолевого процесса по стадиям

Как видно, из этих данных к III стадии отнесены процессы, которые по своей распространенности и тяжести несопоставимы, например T1N2M0 и T4N3M0. Такая группировка по стадиям несомненно имеет теоретическое значение и является основой для составления применительно к определенному органу головы и шеи. К I стадии опухолевого процесса отнесены новообразования небольшого размера и ограниченные только первичным очагом. При радикальном лечении указанных опухолей могут быть достигнуты наиболее благоприятные результаты. При опухолях II стадии показано радикальное лечение, при опухолях III стадии характер лечения определяется в каждом конкретном случае. К IV стадии отнесены опухолевые процессы, подлежащие в большинстве случаев на современном уровне наших знаний паллиативному или симптоматическому лечению. Распределение ракового процесса по стадиям имеет большое значение для изучения и статистической разработки эффективности лечения. Однако группировка по стадиям должна быть использована в соответствии с определенным органом и его особенностями, а также с учетом клинического течения новообразования (эти схемы см. далее в соответствующих главах).

Наконец, опыт показывает, что изучение и учет системы TNM необходимо вести по единым учетным документам. Наиболее простые карточки показаны на рис. 2 и 3; они используются для больных с локализацией рака на губе и в области гортани. На их основе легко составить карточки и для других локализаций рака.