Вы здесь

Опухоли слюнных желез

Во многих клиниках произведено по нескольку сотен операций по поводу опухолей больших и малых слюнных желез. Сравнительно недавно таких операций осуществлялось мало и выводы авторов основывались лишь на десятках клинических наблюдений.

В ВОНЦ АМН  с 1959 по 1980 г. было обследовано более 1000 больных с опухолями слюнных желез. В основу настоящей главы положены материалы обследования 800 больных, у которых диагноз подтвержден морфологическими и специально выполненными исследованиями.

Большое число клинических наблюдений и проведение фундаментальных исследований явились решающими условиями для выяснения многих важных вопросов классификации, диагностики и лечения. Эти обстоятельства значительно изменили наши представления об опухолях слюнных желез и повлекли за собой описание новых классификаций опухолей и методов лечения.

Туберкулез мягких тканей лица

В 1976 г. опубликована Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез ВОЗ № 7, разработанная многими научными центрами и рецензентами различных стран. Эта классификация апробирована только пока в ВОНЦ АМН , показано, что она может служить рабочей схемой, отражающей современное состояние проблемы опухолей слюнных желез, и быть использована в практической работе. Наш опыт работы с классификацией ВОЗ показал также, что она помогает улучшить качество диагностики опухолей слюнных желез и лучше стандартизировать исследования для сравнительной оценки с работами других авторов, особенно зарубежных.

Опухоли слюнных желез

В табл. 10 приведены Международная гистологическая классификация ВОЗ № 7 (1972) и распределение наших больных согласно терминологии этой классификации. Кроме больных, указанных в табл. 10, мы наблюдали большую группу больных со следующими заболеваниями: кисты—11 человек, сиалоаденит—10, туберкулез — 6, гиперплазия околоушных лимфатических узлов — 3, саркоидоз—1, метастазы других злокачественных опухолей—103, лимфогранулематоз — 4, лимфосаркома — 7. Как видно из табл. 10, новообразования слюнных желез подразделяются на четыре группы и большинство (94,4%) включают эпителиальные опухоли. Из 800 больных у 703 (87,9%) опухоли располагались в больших слюнных железах (рис. 156, 157) и у 97 (12,1%) — в малых.

Типичная локализация опухоли околоушной железы

Опухоли малых слюнных желез органов полости рта могут развиться практически в любой ее анатомической части (рис. 158), однако чаще (65%) они наблюдаются на твердом небе, на границе мягкого и твердого неба (12%), на альвеолярных краях верхних челюстей (15%). В верхних дыхательных путях опухоли малых слюнных желез встречаются реже.

Типичная локализация опухоли подчелюстной слюнной железы

Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%). Злокачественные новообразования наблюдаются в 10—46%. Такая большая разница обусловлена тем, что исследователи придерживаются различных классификаций опухолей слюнных желез.

Новообразования, исходящие из малых слюнных желез

Из наших данных и наблюдений других авторов видно, что чаще встречаются смешанные опухоли, причем в 80—90% случаев они развиваются в околоушной слюнной железе. Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюнных желез составляет, по данным различных авторов, от 6:1 до 15:1.

Опухоли слюнных желез могут наблюдаться в различном возрасте. Известны случаи гемангиомы и саркомы околоушной слюнной железы у новорожденных. Описаны опухоли слюнных желез у престарелых людей, однако после 70 лет опухоли слюнных желез встречаются редко. Обычно новообразования наблюдаются в возрасте 30—60 лет, иногда длительность развития опухоли установить трудно, так как нередко процесс протекает десятилетиями. Среди мужчин и женщин опухоли наблюдаются примерно одинаково, хотя отмечается иногда преобладание того или иного пола в зависимости от гистологической структуры опухоли.



Опухоли околоушной и подчелюстной слюнных желез обычно возникают с одной стороны, одинаково часто располагаются справа и слева. Двустороннее расположение наблюдается очень редко и доказано только для аденолимфомы и смешанных опухолей. Эти новообразования иногда могут быть первично множественными, ограниченными, что представляет большой интерес. Касается это преимущественно смешанных опухолей. Впервые Н. Redon (1955) обнаружил в 22 из 85 удаленных полностью околоушных слюнных желез множественные опухолевые зачатки. Подобные же сообщения сделали J. Delarue (1956) и др. Они отмечают, что первичная множественность наблюдается в 48%. Однако многие исследователи, в том числе и мы, первичную множественность опухолевых зачатков не наблюдали. Новообразования больших слюнных желез могут быть поверхностными либо находиться в глубине паренхимы железы. В околоушной железе опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной поверхности. Новообразования могут исходить также и из добавочной доли околоушной железы или, очень редко, из стенонова протока. В таких случаях они располагаются в толще щеки. Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне редко и поэтому не составляют серьезной клинической проблемы.

Степень злокачественности и клиническое течение раковых опухолей слюнных желез крайне варьируют и зависят в значительной мере от своего сложного гистологического строения. Часто опухоли довольно рано инфильтрируют лицевой нерв, вызывая парез и паралич мимических мышц, нижнюю челюсть, сосцевидный отросток височной кости, распространяясь затем под основание черепа, прорастают в кожу или в ротовую полость. Метастазы могут распространяться лимфогенно и гематогенно, интенсивность процесса метастазирования при различных опухолях неодинакова. Мукоэпидермоидные опухоли околоушной железы обычно дают метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Цилиндромы отличаются более выраженными инфильтративными свойствами и гематогенным метастазированием, чаще в легкие. Аденокарциномы слюнных желез дают метастазы в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы. При злокачественных опухолях околоушной железы метастазирование во внутренние органы происходит обычно в случае распространенного характера новообразований. При раке подчелюстной слюнной железы метастазирование наступает значительно раньше, чем при раке околоушной железы.

Злокачественные новообразования, развившиеся на почве превращения смешанных опухолей, как и всякий рак, обладают способностью метастазировать чаще в регионарные лимфатические узлы. Смешанные опухоли не метастазируют, описанные отдельные случаи не убедительны. Для суждения по этому вопросу нужно четко разграничить вид новообразования.

Отводящие поверхностные и глубокие лимфатические сосуды и лимфатические узлы околоушной слюнной железы

Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез являются поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. Внеорганная лимфатическая система околоушной слюнной железы (рис. 159), специально изучавшаяся нами, описана в книге, посвященной лечению опухолей указанной железы.

Гистогенез опухолей слюнных желез не может считаться окончательно изученным. Наибольшее число сторонников имеет эпителиальная теория происхождения новообразований. Многие исследователи считают, что источником развития всех компонентов опухоли является эпителий дифференцированной слюнной железы.

Эксперименты В. Е. Цымбала (1938), в которых был использован метод изучения тканевых культур опухолей, показали, что смешанные опухоли — производные эктодермального эпителия. Хрящевая и слизистая ткани, являющиеся по природе производными мезодермы, в смешанных опухолях слюнных желез представляют видоизмененную эпителиальную ткань. Такие мезодермоподобные структуры образуются в эпителии под влиянием дегенеративных процессов и приспособляемости к среде. Гистологические и гистохимические методы исследования показали, что нельзя гистогенез смешанной опухоли объяснить лишь слизистой дегенерацией эпителиальных клеток. Различные структуры смешанной опухоли образуются в результате взаимодействия паренхимы и стромы новообразования. Эпителиальные клетки, рассеянные среди элементов стромы, контактируют с последними, следствием этого является усиленная продукция межуточного вещества, которое уплотняется и окончательно изолирует дистрофически измененные эпителиальные клетки.

Несмотря на то что термин «смешанная опухоль» является условным, он прочно укоренился в литературе всех стран. Отказываться от этого термина не следует и правильнее говорить: так называемые смешанные опухоли.

Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиальные опухоли (90—95%). По нашим данным, эти новообразования наблюдаются, как отмечалось, в 94,4% всех случаев (см. табл. 10). Среди соединительнотканных опухолей слюнных желез наблюдаются доброкачественные и злокачественные новообразования (сосудистые, фиброзные, саркомы различного строения). Соединительнотканные опухоли слюнных желез морфологически сходны с такими опухолями других локализаций.

Гной, распостранение гноя — панариций

Эпителиальные опухоли слюнных желез согласно делению и терминологии Международной гистологической классификации ВОЗ № 7 характеризуются следующими неповторимыми морфологическими особенностями.

А. Аденомы.

1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль) имеет сложную морфологическую структуру. Эпителиальный компонент может иметь вид протоков, слоев миоэпителиальных клеток или плоскоклеточных структур. Фиброзная строма имеет различное строение, обычно она клеточная или резко гиалинизированная. Кистозные полости и ходы, образованные эпителиальными элементами, могут напоминать миксому — тогда эпителиальные структуры теряются и клетки имеют различную форму. Клетки лежат рыхло и переплетены протоплазматическими отростками. В других случаях эпителиальные структуры приобретают вид гиалинового хряща, тогда клетки окончательно изолируются друг от друга уплотненным межклеточным веществом и ядра деформируются. Нередко хондроподобные структуры на отдельных участках обызвествляются, уподобляясь костной ткани.

2. Мономорфные аденомы.

  • а. Аденолимфома. Микроскопическое строение аденолимфом характеризуется наличием двухслойного эозинофильного эпителия и лимфоидной стромы. Эпителий формирует железистые и папиллярные структуры и может иметь различные подвиды: солидные, кистозные, дольчатые, сосочковые; плоскоклеточные. Генез аденолимфомы в настоящее время окончательно не изучен. Некоторые авторы называют процесс болезнью Вартина. Другие усматривают аутоиммунный механизм образования опухолей. В генезе аденолимфом, безусловно, определенная роль принадлежит аутоиммунным реакциям организма. Однако протекают они доброкачественно,

  • б. Оксифильная аденома. Эту опухоль называют онкоцитомой или опухолью Хамперля, впервые описавшего это новообразование. При микроскопическом исследовании обнаруживаются крупные эозинофильные клетки с зернистой цитоплазмой, эпителиальные клетки расположены солидными пластами. Иногда железистые структуры выстланы одним слоем опухолевых клеток. Нередко эпителиальные клетки оксифильной аденомы имеют сходство с аденолимфомой и в этих случаях необходимо учитывать, что онкоцитомы не содержат лимфоидной стромы.

  • в. Другие типы аденом. Среди этой группы мономорфных аденом выделяются тубулярные, альвеолярные и трабекулярные типы. Они характеризуются правильностью образующих аденом структур и мономорфностью клеточного состава. Мезенхимальный компонент отсутствует. Эти обстоятельства учитываются при дифференциальной диагностике со смешанными опухолями.

Базально-клеточная аденома характеризуется палисадообразным расположением ядер по периферии опухолевых комплексов и тяжей. Эпителий четко отграничен от стромы и этим отличается от смешанной опухоли.

Светлоклеточные аденомы по гистологическому строению отличаются также мономорфностью клеточного состава. Однако структуры формируются из железистой полости, которая выстлана эпителием, весьма сходным с эпителием протоков и наружного слоя светлых клеток.

Б. Мукоэпидермоидные опухоли.

Характеризуются наличием эпидермоидных и слизеобразующих клеток. В одних случаях основную массу опухоли составляют слизеобразующие бокаловидные клетки, в других — опухоли представлены одной или несколькими кистозными полостями. По микроскопическому строению мукоэпидермоидные опухоли подразделяются на малодифференцированные, умеренно дифференцированные и хорошо дифференцированные. Для первых характерно преобладание мелких или крупных кубовидных эпидермоидных клеток со светлой цитоплазмой. Среди них расположены слизеобразующие клетки. При умеренно дифференцированном типе строения содержится меньшее количество слизеобразующих клеток и кистозных полостей. Хорошо дифференцированные мукоэпидермоидные опухоли отличаются наличием характерных типов клеток и незначительным количеством слизеобразующих элементов. Строма опухоли обычно представлена в виде аморфной массы, пронизанной лейкоцитами. Мукоэпидермоидные опухоли чаще всего бывают хорошо и умеренно дифференцированными. Тем не менее во всех случаях при микроскопическом исследовании обнаруживается инфильтративный рост. Нередко наблюдаются регионарные метастазы.

В. Ацинозноклеточная опухоль.

Хорошо отграничена от окружающих тканей. Однако нередко выявляются признаки инфильтративного роста. Эти опухоли состоят из базофильных клеток с зернистой цитоплазмой и небольшим темным ядром. Такие клетки очень сходны с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной железы. В части случаев в опухоли встречаются вакуолизированные или светлые клетки, однако зернистость цитоплазмы в них обнаруживается всегда. В ацинозноклеточных опухолях всегда преобладают солидные поля с небольшим количеством тонких фиброваскулярных прослоек.

Г. Карциномы.

  • 1.    Аденокистозная карцинома (цилиндрома). Гистологическая картина цилиндромы весьма характерна и имеет криброзный вид. Опухолевые клетки представлены двумя типами: выстилающие протоки клетки и клетки миоэпителиального типа. Обычно они сгруппированы в виде небольших протокообразных структур или значительных масс миоэпителиальных клеток. Расположены они вокруг кистозных пространств, которые образуют решетчатые или кружевные структуры. В отличие от описанного типичного криброзного строения цилиндромы иногда имеются солидные пласты из мелких мономорфных клеток. В других случаях солидные структуры преобладают и тогда опухоль обычно состоит из клеток в виде тяжей или трабекул. Поэтому выделяют три варианта аденокистозной карциномы: криброзный, смешанный и солидный. Однако во всех случаях опухоль обладает инфильтративными свойствами и имеет тенденцию к росту вдоль оболочек нерва. Установлена четкая взаимосвязь между гистологическими вариантами строения цилиндромы и клиническим течением.

  • 2.    Аденокарцинома. Эти опухоли характеризуются тубулярным или папиллярным железистым строением и вариабельны по структуре. Иногда в опухолевых клетках имеются разной степени онкоцитарные или оксифильные изменения. Это следует учитывать в дифференциальной диагностике. В аденокарциноме остатков полиморфной аденомы не определяется. Т. А. Белоус (1978) считает, что при установлении гистологического диагноза аденокарциномы слюнной железы необходимо в каждом случае проводить дифференциальный диагноз со всеми опухолями слюнных желез, которые имеют железистые, криброзные или папиллярные структуры.

  • 3.    Эпидермоидные карциномы. При этом виде опухоли клетки образуют кератин или имеют межклеточные мостики. Обычно секреции слизи не определяется.

  • 4.    Недифференцированная карцинома. Клетки опухоли низкодифференцированы и не образуют никаких структур. По своему микроскопическому строению не имеют никаких характерных черт, присущих другим опухолям. Форма опухолевых клеток может быть веретенообразной или сфероидальной. Описан своеобразный вариант недифференцированного рака, клетки которого имеют пузырьковидное ядро, а в строме выражена лимфоидная инфильтрация.

  • 5.    Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль). Обнаруживаются участки, характерные для смешанной опухоли, в которой определяются инвазивный рост и клеточные изменения, свойственные раку. Структуры злокачественной опухоли могут характеризоваться любым типом рака, в том числе и мукоэпидермоидных опухолей.

Неэпителиальные опухоли слюнных желез, диагностированные нами в 2,5% случаев, следует классифицировать согласно Международной гистологической классификации опухолей мягких тканей ВОЗ № 3. Следует особо подчеркнуть, что для суждения о прогнозе и лечении больных с опухолями слюнных желез абсолютно необходим гистологический и цитологический диагноз.

Функциональные методы исследования поджелудочной железы

Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не существует. Почти 30 лет назад появилась классификация F. W. Foote и Е. L. Frazell (1953), которая использовалась многими исследователями и считалась первой почти общепризнанной классификацией. С тех пор многие представления об опухолях слюнных желез изменились, описаны новые виды новообразований, расширились знания по их морфологии, более четко разграничены опухоли на доброкачественные и злокачественные виды, углубленно изучены мукоэпидермоидные опухоли и аденокистозные карциномы. Все это потребовало изменений и создания единой классификации опухолей слюнных желез. На основе Международной гистологической классификации ВОЗ № 7 клинико-морфологическое распределение опухолей весьма целесообразно производить следующим образом.

  • I. Доброкачественные опухоли:
    • а)    эпителиальные опухоли (полиморфная аденома, мономорфные аденомы — аденолимфома, оксифильная аденома, другие типы);
    • б)    неэпителиальные опухоли (гемангиома, фиброма, невринома и др.).
  • II. Местнодеструирующие опухоли: промежуточная группа: ацинозноклеточная опухоль.
  • III. Злокачественные опухоли:
    • а)    эпителиальные опухоли (мукоэпидермоидная опухоль, аденокистозная карцинома, аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, недифференцированная карцинома);
    • б)    злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной аденоме (смешанной опухоли);
    • в)    неэпителиальные опухоли (саркома и др.);
    • г)    вторичные (метастатические) опухоли.