Вы здесь

Ошибки анализа дефектов лица и планирования операций

Недостаточно тщательный анализ сложного обезображивания лица и не до конца продуманный план проведения последовательных операций по восстановлению формы разрушенного лица приводят оперирующего в тупик, из которого трудно найти выход для завершения предпринятых попыток устранения дефекта.

Приводимая ниже история болезни является для этого убедительной иллюстрацией.

Больной М. поступил в эвакогоспиталь 20/II 1946 г. До этого больному было произведено несколько этапов операций по поводу тяжелого комбинированного обезображивания средней зоны лица. После того как к месту обезображивания было поднесено достаточное количество круглых стеблей, дальнейшие попытки проведения наиболее ответственных этапов операции были приостановлены.

Отрыв верхней губы, твердого неба и верхней челюсти



При поступлении отмечено следующее: объемистый круглый стебель Филатова приживлен к средней зоне лица в трех участках: первый участок — область правой скуловой кости, которая, как видно на фотоснимке больного до операции, была выбита ранящим снарядом. Площадка филатовского стебля толщей своей клетчатки хорошо выполняет имевшийся дефект мягких тканей скуловой области. Второй участок приживления стебля, тоже на правой стороне — это область щеки, прилежащая к правому углу рта. Между первым участком приживления стебля и вторым имеется здоровый участок щеки, прикрытый толщей круглого стебля, под который с трудом проходит указательный палец. Третий участок приживления стебля — основание остатка верхней губы и часть щеки, прилежащие к левому углу рта. Под этим концом стебля имеется остаток верхней губы и нормальный участок щеки, который подтянут рубцом к дну глубины дефекта твердого неба и к левой боковой стенке верхней челюсти. При оттягивании стебля кпереди становится видимым прикрываемый им обширный двусторонний дефект верхней челюсти, носа, губы и твердого неба. Передняя стенка верхней челюсти со скуловой костью и нижним веком справа отсутствуют, дном дефекта является задняя стенка гайморовой полости, в которую переходят вывороченная конъюнктива нижнего века и остаток правой щеки, прикрытый круглым стеблем. Зияющая задняя стенка гайморовой полости переходит в край дефекта твердого неба, границей которого является полоса заднего отдела твердого неба шириной в 1 см и до шестого зуба с каждой стороны; правое верхнее веко подтянуто рубцами книзу. Остаток хрящевого отдела носа подтянут рубцами к дну дефекта полости носа, сохранившийся же кончик его с частью правого крыла подтянут рубцами еще и кверху и фиксирован к остаткам внутренней выстилки спинки носа. Правая половина хрящевого отдела носа с кожной перегородкой отсутствует. Костный отдел наружного носа втянут в полость носа до уровня левой щеки вследствие разрушения костно-хрящевой перегородки и границ грушевидного отверстия. Верхняя губа полностью оторвана, за исключением узкой полоски у левого угла рта. Губу в грубой форме замещает круглый стебель Филатова. Второй круглый стебель одним концом приживлен к области правого угла нижней челюсти и вторым — к области правого плечевого сустава (рис. 210, 211, 1, 2).

Промежуточные этапы операции пластичекого восстановления лица

В историях его болезни из различных эвакогоспиталей имеется довольно подробное описание обширного дефекта лица с первых дней после ранения идо последней операции, но, к сожалению, нет ни анализа законченного процесса рубцевания бывшей раны, ни плана устранения обезображивания.
Трудно было понять, с какой целью были избраны хирургом эти три участка лица для приживления первого стебля? Почему под приживленными площадками стебля оставлены совершенно нормальные солидные участки оставшихся щек и как предполагалось их использовать? Что было решено относительно дефектов твердого неба, верхней челюсти и носа и на каком этапе пластики должны были они стать объектами для оперативного вмешательства, оставалось неизвестным.

Из данных осмотра, наличия и расположения приживленных трансплантатов нам представлялось наиболее целесообразным следующее продолжение начатых больному операций: вывести кпереди остатки наружного носа. Заместить дефект тканей внутренней эпителиальной выстилки носа, образующийся в результате рассечения рубцов, площадкой круглого стебля, отсеченной от грудной клетки. Тогда будет открыт доступ для устранения дефектов твердого неба, а также сбитых стенок верхней челюсти и нижнего века. Отсечь стебель от скуловой области и щеки справа и из него сформировать нижнее веко, выпуклость контуров передней стенки верхней челюсти и создать правый край грушевидного отверстия. Затем отсечь левую ножку этого стебля, сформировать из нее левый край грушевидного отверстия и устранить дефект твердого неба. Отсечь ножку второго стебля от угла нижней челюсти и из нее сформировать верхнюю губу. В заключение сформировать правую половину носа по разработанной методике.

10/III пересечены все рубцы, подтягивающие остатки хрящевого отдела носа в носовую полость и под костный отдел его. Выведенный кпереди хрящевой отдел носа представлял собой деформированные левое крыло и кончик носа с внутренней эпителиальной выстилкой только в пределах половины крыла и кончика носа. Весь остальной отдел носа состоял только из кожных покровов, а внутренняя поверхность его была лишена эпителиальной выстилки после пересечения рубцов, подтягивающих нос в глубину носовой полости. Вся эта раневая поверхность покрыта отсеченной от грудной клетки площадкой стебля (рис. 211, 3, 4).
6/IV от скуловой области справа отсечена площадка круглого стебля. Образовавшаяся раневая поверхность прикрыта лоскутом кожи скуловой области, который хирург отсепаровал при подшивании площадки стебля к этому месту. Вывороченная конъюнктива нижнего века окаймлена разрезом и отсепарована кверху в нормальное положение. Слизистая, покрывающая боковую стенку полости носа и переходящая в дно дефекта передней стенки верхней челюсти, отвернута к средней линии. Иссечены рубцы дна дефекта передней стенки верхней челюсти. Нормальный участок кожи остатка правой щеки, смещенный рубцом к дефекту, выведен наружу. Толщей жировой клетчатки площадки стебля выполнена глубина дефекта передней стенки верхней челюсти, а из кожи ее сформировано нижнее веко, правый край грушевидного отверстия и кожа подглазничной области и щеки.
28/IV от левой щеки отсечена ножка стебля. Нормальный участок тканей левой щеки, подтянутый рубцами к дну дефекта левого края грушевидного отверстия, освобожден от стягивающих его рубцов и выведен кнаружи. Края кожи раневой поверхности после отсечения ножки стебля сшиты узловатыми швами. По краю твердого неба проведен разрез, отграничивающий ротовую слизистую твердого неба от носовой, причем слева этот разрез переходил в раневую поверхность, образовавшуюся после отсепаровки остатка левой щеки. Раневая поверхность отсеченной от левой щеки площадки стебля увеличена рассечением тела стебля по его рубцу до места его приживления к правой щеке. Разрез углублен и края раны стебля мобилизованы. Площадка стебля восполнила дефект левой границы грушевидного отверстия, а края расщепленного тела стебля сшиты с краями ротовой и носовой слизистой дефекта твердого неба.
В результате этой операции создан край грушевидного отверстия слева и устранен дефект твердого неба. Тело стебля, восполнявшее дефект твердого неба и располагавшееся по ходу нормального положения верхней губы, оказалось втянутым в полость рта.
20/V ножка стебля отсечена от области угла нижней челюсти. Для образования переходной складки верхней губы и внутренней ее выстилки проведен разрез по линии приживления стебля к остаткам носовой слизистой твердого неба. Кожа стебля отсепарована и перемещена кпереди и книзу до нормального уровня свободного края верхней губы. Образовавшаяся раневая поверхность этого стебля, соответствующая части дна носовой полости и кожи верхней губы, прикрыта площадкой стебля, отсеченной от области угла нижней челюсти, и таким образом сформированы верхняя губа и дно носовой полости.
15/VI по краям сформированных границ грушевидного отверстия произведены разрезы для оснований крыльев и спинки наружного носа. Основания сохранившихся левого крыла и спинки носа освежены разрезом; края кожи и слизистой расщеплены и сшиты с краями намеченных для них оснований по левому краю грушевидного отверстия. По линии приживления площадки стебля к внутренней поверхности наружного носа справа произведен разрез. Кожа площадки отсепарована, края ее сшиты с внутренним краем кожи намеченного основания для крыла и спинки по правому краю грушевидного отверстия. Дефект наружных покровов правого крыла и боковой поверхности спинки носа возмещен лоскутом кожи, выкроенным из тела стебля, возместившего кожу верхней губы и дна носовой полости.

Вид после операции из за ошибок хирурга

7/VII петля стебля между созданным правым крылом и верхней губой пересечена и закончено формирование правого крыла и верхней губы. Из складки, образовавшейся на среднем участке верхней губы, сформирована кожная перегородка носа, верхушка которой подшита к кончику носа. В результате операций полость носа изолирована от полости рта созданным твердым небом, что улучшило речь и прием пищи. Устранен сложный дефект средней зоны лица, восстановлено носовое дыхание, трудоспособность больного и возможность общения с людьми (рис. 212, 1, 2).

С нашей точки зрения, ошибка оперировавшего хирурга заключалась в том, что он нарушил основной принцип восстановительных операций на лице, заключающийся в том, что рубцы, обусловливающие смещение оставшихся неповрежденными участков того или иного органа, подлежат иссечению. Сместившиеся же остатки тканей должны быть перемещены на свое место; таким образом, данному участку обезображивания придается как бы первоначальный его вид после огнестрельного ранения. Образующийся дефект тканей должен быть прикрыт трансплантируемыми тканями. У этого же больного для площадок стебля создавали раневые поверхности на совершенно здоровых участках кожи щек и тело стебля прикрывало сместившиеся остатки органов и подлежащий устранению дефект, что и приостановило творческие порывы хирурга.

Больной Ж., 1910 г. рождения, поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии 27/XII 1943 г. из госпиталя с периферии, где пытались устранить сложный дефект средней зоны лица. По истечении 5 месяцев после последней операции больной был направлен в институт.
При поступлении установлено: левая верхняя конечность с приживленным к первому межпястному промежутку концом круглого стебля Филатова и вторым концом стебля, приживленным к области правой носогубной складки, фиксирована гипсовым бинтом к грудной клетке. Конец стебля подшит к лицу 5 месяцев назад, и с тех пор конечность фиксирована в вынужденном положении. Пальцы кисти отечны; согнуть пальцы в кулак больной не может, движения в лучезапястном суставе резко болезненны. Отмечается повышенная потливость кисти и усиленный рост на ней волос и ногтей; кисть холодна на ощупь, кожа ее с цианотическим оттенком. Больной изнемогает от болей во всей руке, особенно в области кисти и в крупных суставах. Дефект средней зоны лица такой же, как и у предыдущего больного, только от хрящевого отдела наружного носа сохранилось гораздо меньше тканей. Так как прилагаемые фотоснимки достаточно ясно иллюстрируют размеры дефекта, подробное описание обезображивания лица не приводится. План операции исходил из данных, которые имелись у больного после проведенных ранее операций (рис. 213).

Отрыв носа, верхней губы, твердого неба и передней стенки верхней челюсти с приживленным концом стебля

План операции. Отсечь конец стебля от кисти и из него сформировать нормальные границы правого края грушевидного отверстия и эпителиальную выстилку для верхней губы и ротовой слизистой в пределах дефекта твердого неба. Для устранения дефекта подглазничной области, сформирования наружного носа и наружных покровов для верхней губы и носовой эпителиальной поверхности твердого неба заготовить дополнительно второй круглый стебель. Для устранения резких трофических расстройств левой кисти и контрактур крупных суставов конечности применить физиотерапевтические методы лечения и лечебную физкультуру.

Этапы пластики лицевой области

Техническое выполнение плана восстановительных операций было проведено согласно намеченному плану. Каждый послеоперационный этап зафиксирован фотоснимками, понятными и без пояснений (рис. 214, 1, 2, 3, 4 рис. 215).

Основные операции закончены. В результате у больного восстановлены верхняя губа и твердое небо и устранены зияющие дефекты верхней челюсти справа и носовой полости. Сформирован наружный нос со свободным носовым дыханием. Для дополнительных мелких корригирующих операций больной поступит после отдыха. Функция левой верхней конечности восстановлена после упорного труда со стороны физиотерапевта и больного.

Вид после основных операций, восстановивших фунции дыхания и питания

Приводимая ниже история болезни больного с обширным обезображиванием лица также иллюстрирует попытку восстановить отсутствующие части лица, с явной недооценкой величины отсутствующих участков лица, наугад заготовленным количеством трансплантируемой ткани, причем план проведения последовательных восстановительных операций не до конца продуман.

Больной Е., 1903 г. рождения, получил 24/VI 1944 г. на фронте ранение лица большим осколком противотанковой мины. В Центральный институт травматологии и ортопедии поступил из госпиталя с периферии, где ему было произведено несколько операций, после которых наступил необъяснимый восьмимесячный перерыв в оперативном лечении.
При поступлении отмечено: к краям дефекта лица больного приживлены два круглых стебля Филатова — один длинный, другой короткий. Длинный стебель одним концом приживлен к области корня носа, а другим — к области угла нижней челюсти слева. Стебель свисает по средней линии до уровня подбородка, частично прикрывая зияющие носовую и ротовую полости, а отсюда идет вдоль сохранившейся горизонтальной ветви нижней челюсти к ее углу. Длина стебля 26—28 см, окружность — 7 — 8 см. Короткий стебель приживлен своими концами к концам остатков горизонтальных ветвей нижней челюсти и свисает в виде петли в подбородочной области; длина его 8 см, окружность 4 см. Дефект занимает средний отдел лица, от корня носа до подъязычной кости. Правый край дефекта ограничен линией с ровными краями, начиная от корня носа и до начала горизонтальной ветви нижней челюсти; отсюда линия дефекта спускается на шею, идет далее над подъязычной костью, поднимается кверху до начала левой горизонтальной ветви нижней челюсти, а затем поднимается вверх до корня носа. Нос с краями грушевидных отверстий, верхняя губа, твердое небо, весь подбородочный отдел нижней челюсти с нижней губой и дном полости рта оторваны; на отломках нижней челюсти сохранились 8765 | 5678 зубы, а на верхней челюсти — 876 | 78; от твердого неба осталась узкая полоса в 2 см шириной, прилежащая к мягкому небу. Слизистая носовой полости гиперемирована, с обильными корками и слизью на остатках сбитых, раковин и костно-хрящевой перегородки носа. Постоянное слюнотечение. Отломки, горизонтальных ветвей нижней челюсти смещены в полость рта и соприкасаются концами, вследствие чего артикуляция с зубами верхней челюсти резко нарушена. Левое нижнее веко оттянуто рубцами книзу, конъюнктива левого глаза и нижнего века резко гиперемирована. Остатки щек смещены рубцами к сбитым краям грушевидного отверстия и неподвижно сращены с ними. На спине и передней стенке грудной клетки слева послеоперационные рубцы — следы формирования круглых стеблей (рис. 216, 1, 2).

Отрыв носа, передних стенок верхней челюсти, верхней губы, твердого неба и подбородка. Приживлены стебли к краям дефекта подбородка, к области корня носа и у мочки уха

После тщательного измерения и детального изучения этого сложного и обширного обезображивания лица было установлено, что имевшихся у больного стеблей было недостаточно для устранения такого дефекта. Был намечен следующий план последовательных восстановительных операций с учетом приживленных круглых стеблей: прежде всего рассечь рубцы, обусловившие смещение отломков нижней челюсти к средней линии, и тем самым восстановить нормальные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюсти. Изготовить для верхней и для нижней челюсти протезы, на которых производить формирование губ, подбородка и твердого неба. Восстановить нормальные границы краев грушевидного отверстия, для чего использовать короткий стебель Филатова, поочередно отсекая его концы от отломков нижней челюсти и вшивая их в освеженные края дефекта передних стенок верхней челюсти. Из имеющегося длинного круглого стебля избыток использовать для замещения дефекта дна полости рта и подбородка, подшив отсеченный от угла нижней челюсти конец в края дефекта дна полости рта.

Для восстановления губ сформировать круглый стебель Филатова; один конец его приживить к месту начала нижней губы, а второй — на противоположную сторону к началу верхней губы. Образовавшуюся петлю пересечь на две равные части и из каждой из них сформировать губу. При формировании верхней губы одновременно сформировать и твердое небо по принципу описанной выше методики. Для этого из петли между приживленными к сформированным границам грушевидного отверстия концами короткого стебля образовать ротовую стенку твердого неба, а раневую поверхность его прикрыть избытком предусмотренной для этой цели ширины распластанного конца стебля, предназначенного для формирования верхней губы; таким образом будут сформированы губы и твердое небо. Из петли длинного стебля одномоментно сформировать наружный нос и дублированную площадку для подбородка. Затем закончить формирование из нее дна полости рта и подбородка; в заключение лоскутом на ножке из местных тканей устранить выворот нижнего века глаза. По этому плану были произведены все операции, и в конечном результате в основном был устранен сложный дефект; потребуются еще отдельные корригирующие операции, которые не представят трудностей.

Необходимо остановиться на одном моменте второго этапа операции, который имеет существенное значение для оценки оставшихся окружающих дефект тканей и влияет на судьбу формируемых органов.



При рассечении рубцов вдоль сбитых краев грушевидного отверстия отмечалось значительное зияние краев раны после проведения линейного разреза. Это можно было объяснить только тем, что остатки квадратных мышц верхней губы после отрыва верхней губы были подтянуты к краям дефекта при рубцевании огнестрельной раны и плотно срослись с ними. При рассечении рубцов, последние, сокращаясь, тянули к местам своего начала и щеки, что вызывало зияние раны. Приживленные к краям грушевидного отверстия трансплантаты кожи, восполнявшие их ширину и высоту, частично удерживали мышцы от дальнейшего сокращения, но в момент формирования наружного носа проведенные вдоль этих трансплантатов разрезы соответственно нормальным границам основания для спинки, крыльев и перегородки носа снова усилили тягу этих мышц кнаружи, и сформированный нос стал растягиваться в стороны, распластываясь во фронтальной плоскости.

Потребовалось непредвиденное оперативное вмешательство, целью которого было сузить и предотвратить дальнейшее распластывание носа.

Схема соединения квадратных мышц верхней губы

Для этого были произведены разрезы АБ и ВГ, как показано на рис. 217, по рубцам приживления остатков щек и трансплантатам, возместившим края грушевидного отверстия с обеих сторон. Мышцы прошиты шелковой лигатурой на правой стороне; концы этой нити проведены при помощи зонда в межкожных прослойках сформированных твердого неба и верхней губы и выведены в разрез на левой стороне. Одним концом нити прошиты мышцы и на левой стороне. Натягивая концы нити при завязывании, тем самым приближали друг к другу мышцы с обеих сторон. Таким образом петлеобразный шелковый шов, изображенный на рисунке пунктиром, явился связующим звеном между оторванными концами квадратных мышц верхней губы, соединившим их под некоторым натяжением. В результате операции не только достигнуто сужение распластанного хрящевого отдела носа, но и содружественная функция этих мышц стала передаваться и верхней губе, обеспечив ей мимическую функцию.

Перемещение стебля в промежуточных этапах операции

На рисунках показаны отдельные этапы операции (рис. 218, 1, 2, 3, 4; рис. 219).

Приживленный трансплантат после операции

Не всегда, однако, стремление использовать неудачно приживленный и заготовленный в другом учреждении трансплантат приводит к дели. Приводимая ниже история болезни может служить доказательством того, что в таких случаях целесообразнее заготовить новый круглый стебель, как бы ни был велик соблазн закончить формирование органа из имеющихся запасов. Надежды на сокращение сроков пребывания больного в стационаре в таких случаях сплошь и рядом не оправдываются.

Больная В., 1924 г. рождения, поступила из госпиталя, где ей было произведено 28 оперативных вмешательств по поводу огнестрельного разрушения хрящевого отдела носа и области передней стенки верхней челюсти справа.
При поступлении отмечено: в области хрящевого отдела носа и участка щеки, прилежащего к линии оснований правого бокового отдела спинки носа и крыла, приживлен трансплантат кожи из круглого стебля Филатова, заимствованного с правой половины передней брюшной стенки живота. Часть лоскута, соответствующая кончику носа и началу правого крыла, напоминает их по форме, но подтянута к основанию кожной перегородки, подвернута кнутри и кверху и из этого положения не выводится. От конца этого участка кожи идет подогнутый рубцом к дну носового хода отросток ' кожи, приблизительно напоминающий начало кожной перегородки носа. Он расположен так, что полностью закрывает вход в правую половину носа. От левого крыла носа осталась узкая каемка у самого его основания. Часть кожного трансплантата, замещающая кончик носа, примыкает вплотную к остатку левого крыла, но между ними имеется щель, с трудом пропускающая зонд в носовую полость. Носовое дыхание у больной отсутствует. Область основания правого крыла и правого бокового отдела спинки носа замещена трансплантатом кожи. Этот участок трансплантата по очертаниям напоминает резко увеличенный завиток правого крыла носа, занявший часть бокового отдела спинки носа справа. К этому трансплантату подтянут плотными рубцами внутренний угол века правого глаза, вследствие чего глазная щель наклонена снаружи внутрь. При осмотре лица больной в профиль приживленный трансплантат находится на одном уровне с костным отделом спинки носа.
В среднем отделе верхней губы имеется широкий звездчатый рубец, подтягивающий участок красной каймы кверху в виде треугольного выступа. От правой скуловой области по направлению к носогубной складке идет широкий втянутый рубец. Больная жалуется на одышку, сухость во рту, головные боли и затруднения при приеме пищи вследствие отсутствия носового дыхания (рис. 220, 1, 2).

Отрыв хрящевого отдела носа. приживлен бесформенный стебель

В области внутренней поверхности правого плеча имеется висящий на питающей ножке остаток круглого стебля Филатова, заготовленный тут же на плече, но при подшивании одного из его концов к области дефекта левого крыла стебель не прижил и остался висячим. Толщина стебля не превышает 1,5 см в диаметре, а длина его равна 7—8 см. В отличие от хрящевой плотности трансплантата, приживленного к области хрящевого отдела носа, этот остаток стебля был дряблой консистенции, с кольцевидным перехватом на его протяжении.

В результате детального анализа данного обезображивания выявилось, что центром патологоанатомических изменений является дефект внутренней выстилки хрящевого отдела носа, замещенный плотными обширными рубцами, подтянувшими приживленный трансплантат к дну носовых ходов почти с полной атрезией их; кроме того, отсутствовала большая часть левого крыла, прилежащего к кончику носа, и часть правого крыла у его основания. Кожная перегородка носа была недостаточной длины и неудовлетворительной формы; отсутствовал также участок мягких тканей под внутренним углом правого глаза. Рубцовые деформации верхней губы и правой щеки могли быть устранены использованием местных тканей.

Улучшение внешнего вида после пластики носа

Нам представлялось, что если иссечь рубцы, обусловливающие втяжение приживленного трансплантата, то для закрытия образующегося дефекта внутренней эпителиальной выстилки хрящевого отдела носа можно будет использовать распластанный конец висячего стебля на руке, из которого на этом же этапе операции дополнить им недостающий участок левого крыла носа. После приживления его к этой области сформировать основание правого крыла носа из другого конца стебля. После приживления остатка круглого стебля к области правого крыла дополнить им недостающий участок кожи в области правого угла глаза, а затем после приживления стебля к этой области остатком его закончить формирование кожной перегородки носа.



Отрыв хрящевого отдела носа. Послеоперационная деформация верхней губы. Вид больного при поступлении

На основании данных, которые имелись у больной, описанная последовательность устранения имевшегося обезображивания теоретически была вполне логичной, но при выполнении первого этапа операции пришлось убедиться, что стойкого косметического и функционального результата в конечном итоге получить не удастся: рубцовые изменения в трансплантате, приживленном к хрящевому отделу носа, настолько изменили эластичность кожи, что при самом тщательном иссечении рубцов, полностью заместивших подкожную клетчатку, кожа вновь свертывалась в полуокружность. Образовавшийся дефект внутренней выстилки крыльев носа был замещен концом висячего на руке стебля. Приживленный конец стебля так был стиснут сократившейся кожей, что эффект от этой операции свелся к нулю. Оставалась надежда на то, что, введя хрящевые пластинки в межкожную прослойку крыльев, удастся сохранить форму крыльев и кончика носа и потому использование круглого стебля было продолжено, согласно намеченному плану.

Исправление носа и верхней губы

Все этапы операции протекали без осложнений, но желаемого результата получить не удалось, и только тогда стало ясно, что нельзя было строить план с надеждой на благоприятный исход, имея разнородные по качеству материалы для пластики: остаток дряблого круглого стебля и рубцово перерожденный бесформенный трансплантат, приживленный к дефекту.

Востановленный нос и губа

После организации нового круглого стебля на брюшной стенке и приживления конца его к предплечью второй конец его был отсечен от грудной клетки и поднесен к носу. На хрящевом отделе носа был произведен языкообразный разрез верхушкой к кончику носа; лоскут кожи отсепарован и отвернут кверху; рубцово измененная кожа с клетчаткой в области крыльев иссечена. Под отслоенный лоскут кожи на кончике носа поднесен круглый стебель, конец которого на передней поверхности был расщеплен продольным разрезом на два лоскута; толща клетчатки стебля заполнила дефект клетчатки кончика носа, а расщепленные лоскуты стебля возместили дефект кожи крыльев.
29/VI конец стебля отсечен от предплечья, продольный рубец на его задней поверхности иссечен, стебель распластан в кожную ленту, из которой одномоментно закончено формирование кожной перегородки и крыльев носа. Носовое дыхание восстановлено.
I/X произведена коррекция верхней губы и правой щеки. Результатом операции больная осталась довольна (рис. 221, 1, 2).

По такому же принципу формирования элементов хрящевого отдела нсса было закончено устранение сложного обезображивания лица после огнестрельного ранения у больного, подвергавшегося оперативному вмешательству в одном из госпиталей.

При поступлении больного II. в Центральный институт травматологии и ортопедии резко бросалось в глаза чрезмерное удлинение средней зоны лица при осмотре как в фасном, так и в профильном направлении (рис.222, 1,2). Попытка возместить дефект среднего отдела верхней губы лоскутами на ножках со щек, произведенная в одном из госпиталей, привела к тому, что верхняя губа значительно опустилась книзу, оттеснив нижнюю губу кпереди и книзу. А между тем, как свидетельствуют прилагаемые фотоснимки, центром обезображивания лица являлись дефекты краев грушевидного отверстия, к которым были подтянуты рубцами Верхняя губа и остатки костнохрящевого отдела спинки носа, почти полностью прикрывавшие входы в носовую полость. Больной изнемогал вследствие отсутствия у него носового дыхания и просил в первую очередь избавить его только от этого.
Методика устранения подобных обезображиваний описана на стр. 116. Она была применена и у данного больного, с той лишь разницей, что после первоочередного выведения кпереди остатков носа раневые поверхности дефектов краев грушевидного отверстия сначала были временно прикрыты кожей, возмещавшей дефект среднего отдела верхней губы. Это дало возможность переместить кверху губу. После восстановления носового дыхания края грушевидного отверстия были сформированы из круглого стебля Филатова, а из петли его между приживленными концами были сформированы отсутствовавшие у больного крылья, кончик и перегородка носа способом расщепления конца круглого стебля, как у предыдущей больной (рис. 223, 1, 2, 3, 4; рис. 224, 1, 2).

Из приведенных историй болезни сложных обезображиваний средней зоны лица достаточно ясно, что, во-первых, недостаточно тщательный анализ обезображивания лица и не до конца продуманный план последовательных восстановительных операций приводит в тупик оперирующего и удлиняет срок устранения обезображивания; во-вторых, при грубых рубцовых перерождениях приживленных к области носа трансплантатов кожи, а иногда и сохранившихся остатков носа целесообразнее продолжить формирование носа из заново сформированного круглого стебля, так как развившиеся в них рубцы так резко понижают их пластические качества, что благоприятных результатов получить не удается.