Вы здесь

Остеохондропатии конечностей

Остеохондропатия — заболевание, свойственное почти исключительно детскому и юношескому возрасту. В основе заболевания лежит асептический некроз губчатой кости невыясненного происхождения. Болезнь чаще всего встречается в костях нижних конечностей и располагается в типичных местах, поражая эпифизы и апофизы длинных костей и некоторые короткие кости, подверженные наибольшему механическому воздействию. Течение болезни медленное и доброкачественное, заканчивающееся выздоровлением. Излечению предшествует длительный период регенерации кости, заполняющей дефект, образующийся на месте омертвевшего участка.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ

Эта редкая болезнь встречается обычно у людей ручного труда, чаще в возрасте от 16 до 30 лет. Движения кисти становятся болезненными. В области запястья появляется припухлость. Надавливание на полулунную кость вызывает боль. На рентгеновском снимке полулунная кость сплющена и имеет вид треугольника с темными краями. Болезнь нередко принимается за туберкулез. Течение длительное. В ряде случаев показано выскабливание омертвевших костных масс или удаление кости.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ГОЛОВКИ БЕДРА

Болезнь эта — одна из самых частых форм остеохондропатий. Заболевание свойственно возрасту от 5 до 12 лет и встречается чаще у мальчиков. Иногда заболевание наблюдается также в более раннем и в более позднем возрасте  — до 18—19 лет, очень редко у взрослых. В большинстве случаев поражается одна сторона.

Патологоанатомические изменения в головке бедра представляют первичный асептический подхрящевой эпифизеонекроз. Заболевание начинается с некроза губчатой костной ткани эпифиза, которая в омертвевшем участке размягчается и под давлением стенки вертлужной впадины раздавливается и спрессовывается. Скопившаяся мертвая размятая костная масса медленно рассасывается. Параллельно идет процесс регенерации. В бесформенную мертвую костную массу врастают отростки надкостницы метафиза и нетронутой хрящевой ткани и разделяют ее на отдельные участки, которые на рентгеновском снимке кажутся «секвестроподобными тенями». Рассасываемая мертвая костная масса постепенно замещается живой костной тканью. В конечной стадии процесса в суставе происходят изменения, свойственные деформирующему артрозу. Головка и шейка бедра меняют форму. Несколько изменяется также форма вертлужной впадины. Головка уплощается и делается похожей на грибную шляпку. Изменения головки иногда ограничиваются увеличением ее объема. Шейка утолщается и укорачивается, угол между шейкой и диафизом бедра уменьшается и часто развивается соха vara. Изменений в тканях, свойственных воспалительному процессу, нет. Описанный процесс длится 4—4,5 года и заканчивается восстановлением костной ткани и, если не считать остающейся деформации, излечением. У взрослых заболевание протекает дольше и тяжелее и часто заканчивается обезображивающим артрозом.

Эпифизеонекрозом головки бедра обычно заболевают дети, здоровые в других отношениях. Клинически болезнь в начальной стадии проявляется небольшими болями в области тазобедренного сустава, иногда болями в бедре или в колене. Боли усиливаются днем после ходьбы и ночью затихают. Нередко боли на известный промежуток времени прекращаются, а затем появляются вновь. Иногда наблюдается хромота. Пассивные движения мало болезненны. Сгибание и разгибание совершаются свободно, тогда как отведение и отчасти вращение бедра ограничены, что характерно для данного заболевания. Толчок в пятку или в большой вертел не вызывает боли в тазобедренном суставе или боль весьма незначительна. В последней стадии болезни конечность может несколько укоротиться. Атрофии мышц нет или она весьма незначительна. Симптом Тренделенбурга положительный, но выражен в разной степени. После окончания патологического процесса больной выздоравливает, иногда остаются симптомы, связанные с деформацией головки и шейки, т. е. симптомы coxa vara.

Стадия омертвения при остеохондропатии головки бедра

Распознавание в начальном периоде болезни затруднительно, позже изменения в головке бедра, видимые на рентгеновском снимке, облегчают диагноз. Рентгеновский снимок дает весьма характерную картину, особенно в стадиях рассасывания и регенерации (рис. 368). Головка уплощена, очертания ее неправильны, иногда видны небольшие отломки кости. Суставная щель расширена. От туберкулезного коксита эпифизеонекроз головки бедра отличается незначительностью болей, легким течением, возможностью продолжать ходьбу, отсутствием ограничения сгибания и разгибания, нормальной температурой, отсутствием атрофии мышц, холодных абсцессов и свищей. Рентгеновский снимок разрешает сомнения.

Лечение. Ввиду наклонности болезни к самоизлечению, ограничиваются консервативными мерами. Цель их — максимально уменьшить происходящую деформацию сустава. Запрещается продолжительная ходьба и стояние, рекомендуется массаж мышц, ходьба на костылях, физиотерапевтические процедуры. В случае появления острых болей больного укладывают в постель или иммобилизируют конечность. Оперативное вмешательство противопоказано.

Трудоспособность на время болезни ограничена.

Оsteochondrosis dissecans

Этот вид остеохондропатии представляет частичный клиновидный асептический некроз эпифиза длинной кости. Заболевание встречается в возрасте 16—24 лет, чаще у мужчин, обычно у занимающихся тяжелым физическим трудом, среди женщин — у танцовщиц. Наиболее часто поражается коленный сустав, редко локтевой и весьма редко другие суставы. В коленном суставе болезнь обычно гнездится в срединном мыщелке бедра, реже — в задней части бокового мыщелка. Омертвевший участок кости имеет форму клина, вершина которого обращена вглубь кости, что наводит на мысль о связи заболевания с закупоркой кровеносного сосуда. Омертвевший кусок кости в течение продолжительного времени остается в костной полости, прикрытый слоем неизмененного хряща. Первоначально связь мертвой кости с окружающей живой костью поддерживается слоем соединительной ткани, затем теряется, и секвестр становится свободным. Постепенно изменяется и истончается хрящ, прикрывающий секвестр Под влиянием травмы или форсированного движения истонченный хрящ разрывается и секвестр выскальзывает в полость сустава, становясь свободным суставным телом. Иногда секвестр, выпавший в суставную полость, сохраняет временную связь с живой костной тканью при посредстве соединительнотканной ножки. Очень редко наблюдается полное рассасывание омертвевшего участка костной ткани с сохранением формы или с небольшим уплощением суставного конца кости. Процесс длится 1 — 1,5 года.



Клинически osteochondrosis dissecans до момента выпадения секвестра в суставную полость протекает под видом нерезко выраженного хронического артрита. В суставе появляются боли, выпот, область сустава припухает, движения становятся болезненными и несколько ограниченными, больной начинает прихрамывать. После выпадения мертвого костного тела в полость сустава клиническая картина сразу принимает характер, свойственный свободным суставным телам, с явлениями периодического ущемления и блокады сустава (см. ниже).

Отличить osteochondrosis dissecans в начальной стадии от начинающегося туберкулеза сустава, повреждения менисков или внутрисуставных связок можно лишь на основании данных рентгенографии. При osteochondrosis dissecans на рентгеновском снимке на суставном крае кости видно клиновидное или уплощенное просветление с расположенной в нем густой, с четкими контурами тенью от уплотненной некротической костной массы (рис. 369). Остеопороза нет. После отделения секвестра на кости видно опустевшее углубление.

Изменения при osteochondrosis dissecans

Ввиду большой редкости самопроизвольного излечения болезни при osteochondrosis dissecans показана артротомия для удаления некротического костного тела. После вскрытия сустава, если суставный хрящ, покрывающий костный дефект, цел, отыскать болезненный очаг нелегко. Поэтому необходимо перед операцией при помощи рентгеновских снимков в разных проекциях точно наметить расположение болезненного очага.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Заболевание это — одна из частых форм остеохондропатии. Обычно встречается в возрасте 13—18 лет, чаще у крепких, занимающихся спортом мальчиков и юношей. Болезнь в части случаев бывает двусторонней. Заболеванию нередко предшествует травма или функциональная перегрузка.

Другие не считают заболевание за остеохондропатию. Изменения в бугристости большеберцовой кости рассматриваются как последствие травматического воздействия на апофиз, сопровождающегося отрывом мелких костных пластинок при форсированном разгибании в колене.

В области бугристости большеберцовой кости появляется болезненная, несколько отечная припухлость, под которой ощупыванием определяется костный выступ. При ходьбе, при подъеме на лестницу в области припухлости ощущается боль. Болезненно также стояние на коленях. В покойном положении болей нет. Рентгеновские снимки не дают однообразной картины. В большинстве случаев видимая в норме на профильном рентгеновском снимке хоботообразная тень отростка бугристости деформирована и представляется разделенной на несколько секвестроподобных отдельных тканей. Болезнь в течение 1—2 лет самопроизвольно заканчивается выздоровлением. От туберкулеза и остеомиэлита болезнь отличается отсутствием воспалительных изменений.

Оперативное вмешательство в виде удаления некротических участков кости показано лишь в очень редких случаях. Боли облегчаются покоем, временной иммобилизацией, ваннами.

ОСТЕОХОНДРОПАТИЯ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ СТОПЫ

Заболевание встречается редко, обычно в возрасте 4—7 лет (детские прыжки) или несколько позднее. Ребенок прихрамывает. На тыле стопы у срединного края имеется не очень болезненная припухлость. Через 1,5—2 года наступает самоизлечение. На рентгеновском снимке ладьевидная кость сильно уменьшена в размерах. Оперативное вмешательство противопоказано.

Очень редко наблюдается остеохондропатия бугра пяточной кости, сесамовидной косточки сгибателя большого пальца ноги.