Вы здесь

Паралитическое косоглазие

При паралитическом косоглазии в отличие от содружественного косоглазия ведущим признаком является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы (рис. 99).

Паралитическое косоглазие

Характерна также разница между первичным и вторичным углом отклонения. Угол отклонения здорового глаза (вторичный) всегда больше первичного из-за того, что к пораженной мышце больного глаза и одновременно к синергисту здорового глаза идет повышенное количество импульсов, а это заставляет мышцу здорового глаза особенно сильно сокращаться и вызывать резкое отклонение здорового глаза. Если парализованный глаз видит лучше и фиксирует, то здоровый глаз будет находиться во вторичном отклонении.

Диплопия является непременным признаком паралича, если еще остается бинокулярное зрение. Нарушение в двигательном аппарате приводит к тому, что изображение от предмета попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные точки сетчатки, в центральных отделах зрительного анализатора они не сливаются в одно изображение, что приводит к двоению. Двоение может быть одноименным, например при сходящемся косоглазии, и перекрестным — при расходящемся. Особенно тягостным оно бывает при поражениях косых мышц. Особенность диплопии при параличе в отличие от двоения в результате дислокации преломляющих сред и патологии радужной оболочки состоит в том, что она исчезает при выключении второго глаза.

Содружественное косоглазие

Паралитическому косоглазию сопутствует ложная монокулярная проекция. При выключении из акта зрения здорового глаза больной промахивается в сторону пораженной мышцы в результате невозможности минимального поворота глаза.

Своеобразным симптомом паралитического косоглазия может быть необычное вынужденное положение головы. Оно может в известной мере заменять повороты глазных яблок. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и таким образом нередко избавляется от мучительного двоения.

При паретической недостаточности мышц вертикального действия, чаще верхней косой, у детей иногда появляется «глазной тортиколлис» — ребенок наклоняет голову, чтобы устранить двоение. При «глазном тортиколлисе» грудино-ключично-сосцевидная мышца нормальна, и ребенок может держать голову правильно. Истинный тортиколлис — кривошея не зависит от состояния глаз и наклон головы при нем обусловлен первичной контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, расстраивается бинокулярное зрение.

Наконец, еще одним признаком паралитического косоглазия является часто встречающееся головокружение. Оно возникает в результате изменения расстояния между двойными изображениями, и неподвижные окружающие предметы кажутся движущимися.



Топический диагноз паралитического косоглазия в основном ставят по результатам исследования на диплопию. Взаимное расположение двойных изображений свечи, определяемое специальными методами (красное стекло и свеча), указывает на поражение той или иной мышцы. Для облегчения диагностики параличей наружных глазных мышц существует специальная схема двойных изображений, предложенная С. С. Головиным. Так же широко используют метод коордиметрии, призмы и др. Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны. Разница между первичным и вторичным углом при небольшом парезе и длительно существующем косоглазии не выявляется, двоение бывает недолго, нарушенная подвижность глаза может компенсироваться гиперфункцией синергистов и т. д.

Паралитическое косоглазие в отличие от содружественного (табл.7) встречается у детей сравнительно редко (сотые доли процента по отношению ко всей глазной заболеваемости).

Дифференциальный диагноз между содружественным и паралитическим косоглазием

Причины паралитического косоглазия могут быть связаны с поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц. Параличи могут быть центральными и периферическими. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических нарушений и травм в головном мозге, а вторые — при аналогичных процессах и последствиях травм в глазнице и в самих нервных ветвях. Изменения мышц и нервов могут быть врожденными или наступать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерия), отравлений (ботулизм), флегмон орбиты и часто в результате непосредственной травмы (разрыв) самой мышцы.

Врожденные параличи — нечастое явление и бывают, как правило, комбинированными. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Наиболее часто встречается паралич латеральной прямой мышцы, что зависит главным образом от особенностей хода и строения отводящего нерва, способствующих его большой уязвимости при патологических процессах в полости черепа. Из причин поражения отводящего нерва основное место занимают сифилис центральной нервной системы и травмы черепа.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекция, опухоли, травмы и др.). Если в результате общих мер паралитическое косоглазие не исчезает, то может встать вопрос об оперативном вмешательстве.

Методы и сроки оперативного лечения содружественного косоглазия здесь мало приемлемы. Показания и срок операции определяют лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатолог, онколог, инфекционист и др.). Посттравматическое косоглазие, как правило, исправляется оперативным путем не менее чем через 6 мес после травмы, так как в течение этого времени возможна регенерация как мышцы, так и нерва, а следовательно, и частичное или полное восстановление функции.

Принцип операции состоит в основном в усилении пораженной мышцы и ослаблении антагониста. Чаще всего для достижения ортофории и обеспечения подвижности глаз выполняют пластические операции, заключающиеся в перемещении части мышечных волокон здоровых мышц к парализованной мышце или от поврежденной к соответствующим здоровым мышцам. Следует иметь в виду, что операция не исключает, а предполагает последующее ортоптическое лечение. Благоприятный функциональный и косметический результат достигается чаще при изолированных параличах, а при субтотальных повреждениях и офтальмоплегии прогноз в отношении восстановления глазодвигательных функций сомнителен, в основном удается добиться лишь прямого положения глаза.