Вы здесь

Патоморфология тройничного нерва

Патоморфология тройничного нерва

Изучение морфологических изменений в периферических ветвях тройничного нерва имеет весьма важное значение для понимания патогенеза тригеминальной невралгии. В частности, представляют большой интерес данные о состоянии периферических ветвей тройничного нерва у больных с различными сроками течения болезни, о взаимоотношении патологического процесса в нерве с клинической симптоматикой и течением заболевания.

В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению морфологического состояния ветвей тройничного нерва при невралгии. Авторы описывают изменения в сосудах, явления демиелинизации в ветвях тройничного нерва. Однако никому из исследователей не удалось выявить каких-либо существенных изменений в аксонах этого нерва. Это привело к тому, что часть авторов стала расценивать невралгию тройничного нерва как функциональное заболевание.

D. Beaver при электронно-микроскопическом исследовании тригеминального узла выявил вакуолизированные, но не поврежденные клетки, гипермиелинизацию и сегментарную демиелинизацию с обнажением осевых цилиндров, утолщениями и извилистыми участками аксонов.

На основании своих наблюдений автор приходит к выводу, что следует отказаться от концепции об отсутствии патологических изменений в тригеминальном узле при невралгии тройничного нерва.

F. Kerr, проводя электронно-микроскопические исследования препаратов тригеминального узла и выходящих из него ветвей тройничного нерва у нескольких больных невралгией, выявил выраженные дегенеративные изменения миелиновых оболочек. По его мнению эти изменения не сходны с ваалеровской дегенерацией, так как аксон обычно сохраняется. Что же каса етсявозможных изменений на уровне мозгового ствола, подкорковых структур и мозговой коры, то можно сослаться лишь на уникальные публикации F. Lewy и F Grant, описавших изменения в таламусе, и Э. П. Гладковой, обнаружившей изменения в ядре спинномозгового пути тройничного нерва.

Нами были проведены клинико-нейрогистологические сопоставления у 36 больных невралгией тройничного нерва, перенесших резекцию нервно-сосудистого пучка в области II и III ветвей тройничного нерва (15 из них до операции не подвергались инъекционно-деструктивным методам лечения). Одновременно проводились гистологические исследования ветвей тройничного нерва в контрольной группе, поскольку было необходимо уточнить картину возрастных изменений. Исследовались ветви тройничного нерва, взятые у 15 лиц разного возраста (от 25 до 74 лет), умерших от несчастных случаев или от сердечно-сосудистых заболеваний, в χ анамнезе которых не было указаний на невралгию тройничного нерва.

У всех 36 больных была классическая клиническая картина невралгии тройничного нерва: у 15 — II ветви, у 6 — III ветви, у 12 — II и III ветвей и у 3 больных — I и II ветвей. Невралгией правого тройничного нерва страдал 21 больной, левого —15. Возраст больных колебался от 20 до 69 лет. Продолжительность заболевания до 1 года была у 4 больных, до 5 лет — у 11, до 10 лет —у 12, до 15 лет —у 7, до 20 лет — у 2 больных. Этим больным ввиду отсутствия эффекта, разнообразной консервативной терапии была произведена резекция нервно-сосудистого пучка в области подглазничного или мандибулярного нерва. Из 36 больных 8 перенесли по 2 операции на II и III ветвях тройничного нерва. Таким образом, гистологически было исследовано 44 участка тройничного нерва, взятых у 36 больных невралгией тройничного нерва, и, кроме того, 15 участков тройничного нерва, взятых у 15 трупов.

Удаленные участки (длиной в среднем 1,5—3,5 см) фиксировались в 10% растворе формалина. Срезы в 25 мкм делались по ходу волокон на замораживающем микротоме. Препараты окрашивались различными методами (импрегнация серебром по Бильшовскому—Кампасу или Гомори, суданом-3, по Ван-Гизону, гематоксилин-эозином и др.), которые способствуют главным образом выявлению нормальных волокон. Для обнаружения дегенерированных нервных волокон применялись методы Наута и Кнука. Главное внимание было обращено на изучение волокон в нервном стволе тройничного нерва, находящихся в состоянии дегенерации различных стадий.

Анализируя работы отечественных и зарубежных авторов, которым не удалось выявить патологические изменения в ветвях тройничного нерва при невралгии, мы пришли к выводу, что это объясняется не отсутствием изменений в нерве при тригеминальной невралгии, а применением методик, которые в должной степени не выявляют эти изменения.

В наших исследованиях наряду с методами Наута и его различными модификациями были использованы и перечисленные выше окраски, которые в одноименных случаях не давали четкой картины дегенерации в нерве, тогда как окраска по Паута и Кнуку выявляла в нем значительные дегенеративные изменения.

Нейрогистологическое исследование периферического отдела тройничного нерва у больных невралгией в различные сроки заболевания дало возможность выявить ряд изменений: неравномерное набухание нервных волокон, спиралевидные и штопорообразные извилистости, фрагментацию и зернистый распад.

Часть волокон находилась в состоянии начального распада, другая — носила ясно выраженный деструктивный характер, проявляющийся в виде отдельных фрагментов волокон различной величины и формы. Интенсивность этих изменений неодинакова. В одних случаях деструктивные изменения распределяются более локально, в других — диффузно. Наблюдаются дистрофические изменения нервных волокон, которые хорошо выражены по ходу определенных пучков во внутри-ствольной структуре, где патологический процесс представлен более концентрированно. В части препаратов на фоне общей патологической картины наблюдаются ясно выраженная фрагментация и зернистый распад.

Наряду с этим можно видеть резко выраженную петлеобразную извилистость нервных волокон. Во всех изученных препаратах, независимо от длительности заболевания (от нескольких месяцев до 20 лет), нами была выявлена дегенерация нервных волокон. При прослеживании пути дегенерации на продольных срезах, идущих по ходу нервных волокон, обращает на себя внимание ее разнообразие: от набухания до ясно выраженного зернистого распада. Часто распавшиеся волокна имеют колбовидный и крупнозернистый распад. Значительное количество перерожденных нервных волокон обнаруживается в виде ясно выраженной фрагментации. Надо отметить, что дегенеративному распаду подвергаются волокна различного диаметра. В ряде случаев наблюдается дегенерация волокон крупного и среднего калибра, в преобладающем числе — мелкого. В некоторых препаратах были обнаружены возвратные ветви и колбы роста, которые дают основание считать, что за счет них происходит частичное восстановление функций.

При исследовании сосудов тройничного нерва у больных до 40 лет, как правило, видимой патологии обнаружено не было. У части больных этих возрастных групп (20—39 лет) имелись негрубые склеротические изменения стенок сосудов. В следующих возрастных группах (40—49 и старше 50 лет) обращает на себя внимание частота утолщения стенок сосудов, нередко со значительным сужением просвета, что особенно выражено после 50 лет (рис. 16).

Изменение сосудов правого подглазничного нерва 

 Отмечается значительное разрастание волокон адвентиции, часто сопровождаемое пери-васкулярным склерозом. Почти столь же часто обнаруживается гиалиноз стенок мелких артерий и артериол, также в большинстве случаев сопровождающийся сужением просвета этих сосудов. Несколько реже выявляется изменение внутреннего эластического каркаса артерий. Имеются его утолщение, разволокнение, нередко обнаруживается разрыв волокон вплоть до их фрагментации с наличием беспорядочно разбросанных обрывков разной толщины и размеров. В ряде случаев отмечаются умеренная пролиферация эндотелия, общее утолщение интимы. Постоянно наблюдается выраженный фиброз стенок капилляров.

При оценке результатов гистологического исследования тройничного нерва при невралгии больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 15 больных, получивших до операции лишь консервативную терапию; вторую группу составил 21 больной, подвергавшийся до операции инъекционно-деструктивным методам лечения.

При анализе морфологических данных больных первой группы выявлено нарастание стадии дегенерации в исследуемых нервах в зависимости от длительности течения невралгии. Уже в ранних стадиях заболевания имеют место дегенеративные изменения в той или иной части резецированного участка тройничного нерва. Для них характерны в основном начальные стадии дегенерации, которые проявляются в виде набухания, реже — фрагментации и частичного зернистого распада. Отмечается неравномерное соотношение нормальных и патологически измененных волокон, которые в одних случаях равномерно чередуются, а в других располагаются отдельными пучками.

Больной К, 64 лет, поступил с жалобами на приступы острой жгучей боли в области левой щеки, крыла носа и верхней челюсти слева. Приступы возникают каждые 3—4 мин, провоцируются едой, разговором и любым движением лицевой мускулатуры. Болевые пароксизмы длятся не более 1—2 с, сопровождаясь гиперсаливацией. Приступы острой боли в области левой щеки появились 6 мес назад после охлаждения. Медикаментозное лечение особого эффекта не дало. Вскоре приступы значительно участились, в связи с чем госпитализирован в клинику. При поступлении АД 180/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, 72 в минуту, тоны сердца чистые. Курковые зоны на кончике носа слева и на левой половине верхней челюсти, гиперестезия области левой половины верхней губы. Ввиду отсутствия эффекта консервативной терапии произведена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе с разрушением стенок подглазничного канала и резекцией подглазничного нерва на 2,5—3 см.

При нейрогистологическом исследовании подглазничного нерва (рис. 17) отмечается неравномерное распределение патологически измененных волокон, находящихся в состоянии набухания и фрагментации.

рис. 17 Начальная стадия дегенерации подглазничного нерва в стадии набухания и фрагментации 

 Местами отмечается извилистый и волнообразный ход волокон. В нерве располагаются отдельными пучками нормальные волокна, идущие равномерно, имеющие извилисто-волнообразный ход, и пучки волокон, находящихся в начальных стадиях дегенерации. Среди нормальных волокон отмечаются колбы роста и возвратные ветви. В сосудах обнаруживаются значительное утолщение эластических волокон, их разволокнение, утолщение адвентициального слоя за счет размножения волокон. Довольно часты изменения мелких артерий и артериол в виде гиалиноза и утолщения их стенок.



Лечение Рубцовых контрактур

Таким образом, у больного, около 6 мес страдающего невралгией II ветви левого тройничного нерва, при нейрогистологическом исследовании резецированного участка тройничного нерва уже выявляются дегенеративные волокна, находящиеся в основном в начальной стадии дегенерации.

В случае с длительным течением заболевания (от 10 до 20 лет) обнаружены более глубокие патологические изменения, которые проявлялись наличием большого количества нервных волокон, находящихся в состоянии зернистого распада и пустот между отдельными пучками внутри самого нерва.

Больная К., 63 лет, страдает невралгией II ветви правого тройничного нерва в течение 20 лет. Лечилась консервативно с временным эффектом. С годами приступы боли учащались, ремиссии становились более короткими. При поступлении жалобы на острую приступообразную боль в области правой щеки и правой верхней челюсти с иррадиацией в правый висок и глазное яблоко. Приступы появлялись при любом движении лицевой мускулатуры, из-за чего больная почти ничего не ела. Количество приступов в день бессчетно. В неврологическом статусе отмечались выраженные вегетативные нарушения в виде отека правой щеки и слезотечения, курковые зоны у правого крыла носа, гиперестезия в облети правой щеки. Ввиду отсутствия эффекта консервативной терапии была произведена резекция нервно-сосудистого пучка в области II ветви справа.

Выявленные нами изменения в периферическом отрезке тройничного нерва говорят о том, что развитие клинической картины невралгии этого нерва сопровождается его деструкцией. Содержание перерожденных нервных волокон находится в зависимости от длительности заболевания и степени выраженности клинической картины.

 Следовательно, имеется определенная корреляция между структурной организацией нервных волокон и клинической симптоматикой.

У больных пожилого и старческого возраста при тригеминальной невралгии наряду с наличием дегенеративных волокон, находящихся в состоянии набухания, фрагментации и зернистого распада, мы, как правило, отмечали волокна в виде спиралевидной извилистости.

Нейрогистологическое изучение участков тройничного нерва, полученных от трупов лиц, при жизни не страдавших лицевыми болями, показало, что в пожилом и старческом возрасте в нерве на фоне нормальных, равномерно расположенных волокон отмечаются извилистые волокна различного протяжения. Эта извилистость в отличие от спиралевидной извилистости нервных волокон у больных тригеминальной невралгией представлена менее грубо, без набухания и других видов дегенерации на фоне нормальных волокон.

Проведенные нами исследования свидетельствуют, что под влиянием патологического процесса происходит нарушение целостности в структурно-функциональной организации тройничного нерва. При этом изменения в одних случаях носят локальный, а в других — диффузный характер. Заслуживает внимания и тот факт, что на фоне измененных нервных волокон имеются вполне сохранные нормальные участки, структурная организация которых указывает на их способность к функционированию.

Как уже говорилось выше, во вторую группу наблюдений вошли больные невралгией тройничного нерва, лечившиеся в прошлом инъекционно-деструктивными методами. Из них 8 больных перенесли одну алкоголизацию, 4 — две, 3 —три, 5 — от четырех до десяти, 1 — четырнадцать алкоголизаций. Обнаруженные нами морфологические изменения в структурной организации тройничного нерва у больных второй группы выявляются более грубо, особенно у лиц, перенесших большое количество алкоголизаций.

Больная П., 50 лет, поступила с жалобами на приступы острой боли в области верхней челюсти слева с иррадиацией в левую половину лба и левое ухо. Приступы сопровождаются слезотечением из левого глаза и клоническими судорогами левой половины лица. Количество приступов в сутки 20—30. Страдает невралгией II ветви левого тройничного нерва в течение 13 лет после простуды лечилась алкоголизациямн; всего за время болезни получила 8—9 алкоголизаций. С каждой последующей алкоголизацией время ремиссий сокращалось. Вначале безболевой период длился около года, после 5 6 алкоголизаций — 3—4 мес; последние алкоголизации купировали боли на 2—3 нед. Год назад прошла курс лечения морфолепом, витаминами группы В и пипольфеном, в результате чего около года боли не было. После перенесенного гриппа приступы вновь появились. Боль приняла острый, жгучий характер, в связи с чем больная была госпитализирована. При поступлении АД 120/80 мм рт. ст., пульс 78 в минуту, ритмичный; точки выхода тройничного нерва безболезненны, курковые зоны на слизистой оболочке верхней челюсти, гипестезия всех видов чувствительности в области левой щеки до наружного угла глаза. Из-за отсутствия эффекта консервативной терапии произведено оперативное вмешательство на II ветви тройничного нерва. При нейрогистологическом исследовании нерва среди равномерно утолщенных волокон отмечаются четко выраженная фрагментация, варикозность и зернистый распад; местами определяется спиралевидная извилистость. В центральной части нерва преобладают в основном патологически измененные волокна, находящиеся в состоянии полного распада. По краям равномерное распределение патологических и нормальных волокон (рис. 24 ).

рис. 24 Данные гистологического исследования подглазничного нерва

Следовательно, у больной, страдающей невралгией тройничного нерва в течение 13 лет и получившей за время болезни 9 алкоголизаций в пораженную ветвь тройничного нерва, нейрогистологическое исследование тройничного нерва выявило грубые дегенеративные изменения подавляющего большинства его нервных волокон.

Н. П. Шамаев, М. А. Вишнякова и др. находили признаки некробиотического процесса в ветвях тройничного нерва после алкоголизации, резкий склероз окружающих нерв тканей. Наши данные показывают наличие грубых изменений нервных волокон, большинство из которых находится в состоянии полного распада.

Проведенные нами нейрогистологические исследования тройничного нерва свидетельствуют о структурных изменениях в нервных волокнах при тригеминальной невралгии. Степень деструкции нервных волокон находится в прямой зависимости от степени выраженности клинической картины и длительности заболевания. Развивающийся патологический процесс вызывает деструктивные изменения в пораженной ветви тройничного нерва, которые обусловливают возникновение соответствующей клинической симптоматики.

Надо полагать, что неравномерное распределение перерожденных нервных волокон в нервном стволе связано с поражением волокон, проводящих чувствительность различной модальности.

Наличие в тройничном нерве при невралгии всех стадий дегенерации, начиная от начальных (набухание и утолщение) до полного распада нервных волокон, может свидетельствовать о том, что обострение невралгии тройничного нерва сопровождается не только определенной клинической симптоматикой, но также и начальными стадиями дегенерации новых нервных волокон. Таким образом, при длительном течении заболевания все большее количество нервных волокон подвергается дегенеративному распаду.

Наличие патологически измененных нервных волокон в стволе тройничного нерва при невралгии, интенсивность дегенерации которых значительно возрастает по мере длительности заболевания, свидетельствует о том, что развитие клинической картины находится в тесной связи с развитием патологического процесса в пораженном нерве.

У больных невралгией тройничного нерва, которым было проведено лечение инъекционно-деструктивными методами (алкоголизация пораженных ветвей), подавляющее количество нервных волокон находится в состоянии полного распада.

Таким образом, нейрогистологические данные в сопоставлении с клинической картиной тригеминальной невралгии позволяют утверждать, что все изученные нами случаи невралгии сопровождаются процессом дегенерации соответствующих ветвей тройничного нерва и что данное заболевание нельзя считать функциональным. Дегенеративному распаду подвергаются волокна различного диаметра, но в большинстве это волокна мелкого калибра.

Содержание перерожденных нервных волокон в тройничном нерве при невралгии и стадии дегенерации находятся в зависимости от длительности заболевания. В пожилом и старческом возрасте при тригеминальной невралгии, помимо наличия разных стадий дегенерации, отмечается спиралевидная извилистость волокон, которая обнаруживается также у лиц пожилого возраста, не страдающих тригеминальной невралгией, однако у них извилистость нервных волокон представлена менее грубо на фоне нормальных волокон. У больных невралгией тройничного нерва, которым было проведено лечение инъекционно-деструктивными методами, в тройничном нерве выявляются грубые деструктивные изменения, интенсивность которых нарастает по мере увеличения количества алкоголизаций (рис. 25).

рис. 25 Данные гистологического исследования левого подглазничного нерва

Можно предполагать, что изменения в периферическом нерве, возникающие при невралгии тройничного нерва, не ограничиваются поражением исключительно этого звена, а распространяются также на вышележащие центральные отделы. Во всяком случае, наши экспериментально-морфологические исследования  показывают, что при компрессии тройничного нерва у животных в стволовых, мозжечковых и подкорковых формациях мозга развиваются выраженные структурные изменения.