Вы здесь

Печень

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Печень своей главной массой расположена в правом подреберье, остальной частью она располагается в подложечной области и заходит в левое подреберье. Верхняя выпуклая поверхность печени прилежит к диафрагме, задняя закругленная — к поясничной части диафрагмы. Между диафрагмой и печенью здесь проходят брюшная аорта, нижняя полая вена и пищевод. Расположенная по срединной линии серповидная связка, в толще и по нижнему краю которой проходит круглая связка, делит печень на две доли — правую большую и левую меньшую. Передний острый край правой доли доходит до края правой реберной дуги, край левой доли лежит на уровне середины линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком. Серповидная и круглая связки удерживают печень на месте. Тому же способствует и внутрибрюшное давление.

В ворота печени, расположенные на нижней ее поверхности, подойдя в составе печеночно-двенаддатиперстной связки, входят печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток. Печеночная артерия питает ткань печени. Воротная вена, собрав венозную кровь из всех почти органов полости живота, в особенности из вен желудочно-кишечного тракта, доставляет ее в печень для физиологической обработки.

Перевязка печеночной артерии заканчивается благополучно, в редких случаях — лишь при условии развития достаточного окольного кровообращения. Перевязка воротной вены смертельна.

Печень иннервируется ветвями блуждающего нерва и из солнечного сплетения.

О многообразных и сложных функциях печени говорится в руководствах патологической физиологии и внутренних болезней.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Закрытые повреждения печени (ушибы, разрывы), вследствие большой величины и непрочности ткани органа, встречаются чаще закрытых повреждений других органов полости живота. Печень повреждается при прямом ударе в правое подреберье (например, копытом лошади), при сдавлении между ребрами и позвоночником (при обвале, между буферами вагонов), при противоударе о позвоночник и ребра. Последнее наблюдается в случае падения со значительной высоты, например, при авиационных катастрофах. Патологически измененная, увеличенная, застойная, опущенная печень уязвимее здоровой. Чаще повреждается правая доля. Если при повреждении печени капсула не страдает, образуются подкапсульные, или центральные, гематомы. В дальнейшем эти гематомы могут инфицироваться через кровь и дать начало абсцессу печени.



Разрыв печение повреждением капсулы влечет за собой обильное истечение в брюшную полость крови и желчи. Клиническая картина слагается из симптомов шока и внутреннего кровотечения, а в дальнейшем — желтухи вследствие всасывания излившейся желчи и симптомов инфекции брюшины. В первые часы бледность покровов, частый и малый пульс, падение кровяного давления можно полностью отнести на счет шока, однако дальнейшее продолжение или нарастание этих симптомов говорит за коллапс от внутреннего кровотечения. Вначале пульс может быть несколько замедлен, так как всасываются желчные кислоты. Тяжелое состояние после повреждений печени вызывается не только шоком и кровопотерей, но и интоксикацией продуктами распада печеночных клеток.

Кровь и желчь, поступившие в брюшную полость, раздражая брюшину, вызывают местное защитное напряжение мышц. Повреждение печени сопровождается болью в правом подреберье, отдающей в правое плечо, и френикус-симптомом. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости указывают на обильное кровотечение. При тяжелых повреждениях симптомы шока и кровотечения нарастают и пострадавший быстро погибает. В более легких случаях кровотечение прекращается, но в дальнейшем в моче появляются желчные пигменты; нередко присоединяется желтуха. Иногда развивается гнойный перитонит.

Открытые повреждения печени (ранения) наносятся холодным оружием, например, ножом, штыком или огнестрельным оружием. При огнестрельных ранениях различают пулевые ранения и ранения осколками разрывных снарядов, которые могут быть и неогнестрельными. При пулевых ранениях с дальнего расстояния раневой канал в печени узок и гладок, при ранениях пулей на близком расстоянии под влиянием гидродинамического действия снаряда печень разрывается и размозжается. Последствия те же, что и при закрытых повреждениях печени. При повреждениях крупных желчных сосудов из раны иногда выделяется желчь. Огнестрельные ранения печени в большинстве случаев сопровождаются повреждением соседних органов, что делает их особенно опасными. Диагноз ставят по расположению входного и выходного отверстия, по симптомам шока и внутреннего кровотечения.

Лечение. Как при закрытых, так и при открытых повреждениях, ввиду невозможности выделить легкие повреждения, срочно делают лапаротомию для остановки кровотечения. Рану печени в случае надобности подвергают щадящей хирургической обработке для удаления обрывков и размозженных участков ткани. Кровотечение из ран печени остановить нелегко. Наиболее употребительным методом является простой шов, предпочтительно толстым кетгутом. Шов должен сдавливать приводящие сосуды и поэтому накладывается по отношению к ним поперек. Если закрывающий рану шов накладывают вдоль хода сосудов, то прошивают оба края раны и сближают их, связывая противоположные нити. Во избежание прорезывания под швы иногда подкладывают полоску широкой фасции бедра. Остановке кровотечения способствует введение в зашиваемую рану печени свободного куска сальника или, лучше, правого его края. М. М. Кузнецов и Т. Р. Пенский предложили накладывать шов при помощи тупой иглы и двойной нити. При этом печень прокалывается насквозь, ткань ее прорезается швами, а собранные в один пучок кровеносные и желчные сосуды сдавливаются с достаточной силой. Разделение печеночной ткани электроножом останавливает кровотечение только из мелких сосудов.

При полной остановке кровотечения брюшная полость может быть закрыта наглухо. Тампон показан лишь при больших ранах печени. На короткое время кровотечение из раны печени можно остановить также, сдавливая пальцами lig. hepato-duodenale, в которой проходят воротная вена и печеночная артерия, несущие в печень кровь. Если lig. hepato-duodenale сдавливают несколько дольше, сердечная деятельность падает. После операции больному переливают кровь.