Вы здесь

Планирование операций и принципы оперативного лечения

Получив точное и ясное представление о характере данного обезображивания и величине отсутствующих тканей, намечают основной план восстановления разрушенного органа.

Общие принципы, которыми необходимо руководствоваться при устранении того или иного вида обезображивания наружною носа, таковы:

  • 1.    Ринопластика не может быть начата до устранения острых и хронических воспалительных процессов в мягких тканях, в остатках разрушенного скелета данной области, в сообщающихся с носовой полостью синусах и слезопроводящих путях.
  • 2.    Синехии в области носовых ходов, затрудняющие носовое дыхание, необходимо устранить и создать широкие и стойкие носовые ходы.
  • 3.    Прежде чем приступить к формированию обезображенного или отсутствующего наружного носа, необходимо создать для него основание, т. е. восстановить нормальную ширину и высоту грушевидного отверстия, и восстановить форму обезображенных, смещенных или полностью отсутствующих тканей, граничащих с наружным носом (верхняя губа, щеки с веками, твердое небо).
  • 4.    При зияющих дефектах какого-либо отдела наружного носа в плане должно быть предусмотрено образование не только недостающих наружных покровов кожи, но обязательно и внутренней эпителиальной выстилки. Для этой цели могут быть использованы рубцово измененные участки кожи, окружающие сквозной дефект, а дефект наружных покровов замещается лоскутом кожи на ножке с прилежащих участков щек или со лба или заготовленным заранее круглым стебельчатым лоскутом Филатова. Если окружающих дефект рубцово измененных участков кожи недостаточно для образования внутреннего слоя, то мы считаем нецелесообразным заимствовать для этого здоровые участки кожи со щек и со лба с последующим замещением наружного слоя дефекта филатовским стеблем. Если в плане вообще предусмотрено образование круглого стебля для устранения дефекта, то внутренняя выстилка сквозного дефекта может быть образована из самого круглого стебля.
  • 5.    Необходимо учитывать, что лишний рубец, появившийся на лице при заимствовании местных тканей на ножке для восстановления формы носа, является дополнительной травмой лица, а следовательно, еще большей травмой психики больного. Поэтому использование местных тканей с прилежащих участков щек и со лба для восстановления формы различных отделов наружного носа должно быть ограничено следующими случаями:
    • а) когда хорошо выражены подвижные, легко берущиеся в складки отвислые щеки и кожа лба;
    • б) когда щеки смещены книзу в результате разрыва ранящим снарядом мышц, залегающих в их толще;
    • в) когда послеоперационный рубец на фоне кожи, обезображенной рубцами после ранения лица, будет нерезко бросаться в глаза;
    • г) когда больной по тем или иным причинам не в состоянии перенести вынужденное положение при миграции стебля.
  • 6.    Для восстановления формы носа при разрушениях его костно-хрящевого остова, обусловливающего в той или иной степени западение спинки носа, следует применять как нерассасывающийся материал трансплантант из хрящевой ткани. Применению трупного хряща следует отдавать предпочтение, потому что при этом больной избавляется от излишней травмы, а хирург не ограничивает себя количеством трансплантируемой ткани. О приживлении трупного хряща со стойким сохранением приданной ему формы свидетельствуют весьма убедительные многочисленные и длительные наблюдения Н. М. Михельсона.
  • 7.    При использовании рубцово измененных и деформированных остатков крыльев, кончика и перегородки носа нужно помнить, что они •вследствие грубых анатомических изменений их тканей чрезвычайно трудно поддаются мобилизации и после приживления к ним кожи круглого стебля, после операции они склонны возвращаться в прежнее порочное положение с последующей деформацией сформированного носа.
  • 8.    Круглый стебель Филатова к моменту миграции его к краю того или иного дефекта не должен содержать остатков каких-либо инфильтратов как в коже, так и в подкожной клетчатке, связанных с бывшей в нем гематомой или воспалительным процессом. Он должен быть мягким на всем протяжении, кожа его должна легко браться в складку. Это особенно необходимо в момент формирования из него носа.

При дефектах наружного носа, скрытых сместившимися вследствие , рубцевания остатками неповрежденных отделов носа,не следует рассчитывать на низведение их на свое место без вскрытия рубцово измененной слизистой. Намечая план, необходимо предусмотреть, что данное обезображивание носа окажется сквозным дефектом, для устранения которого потребуется материал для замещения дефекта внутреннего и наружного слоя.

Поэтому прежде всего необходимо внести в план способ возмещения этого двухстенного дефекта: использованием ли окружающих тканей или предварительно изготовленным круглым стеблем Филатова. В последнем случае важно предусмотреть, какой конец стебля будет использован для закрытия данного обезображивания и как он будет к нему поднесен. Избежать неправильного расположения площадки и рубца круглого стебля по отношению к дефекту и недостаточности длины его помогает предложенная Н. М. Михельсоном «чемоданная ручка», изготовляемая из резиновой трубки и напоминающая круглый стебель Филатова; с ее помощью можно легко проверить намечаемый путь миграции филатовского стебля и правильность его положения.

При формировании круглого стебля Филатова весьма важно не ошибиться в расчетах: его толщина и длина должны быть достаточными для возмещения отсутствующих тканей данного обезображивания как для наружной, так и для внутренней эпителиальной выстилки двухстенного дефекта.



М. П. Шефтель установил, что кожная лента, выкроенная для образования круглого стебля Филатова, после отсепаровки ее от подлежащих тканей сокращается обратно пропорционально своей ширине. Чем шире лента, тем меньше она сокращается (до 25%), а чем уже, тем сокращение ее больше (40%). При средних размерах (6 — 7 см) лента сокращается на 30%. Эти средние данные должны быть приняты за основу, но следует помнить, что степень сокращаемости кожи не во всех областях одинакова. Кожа, выкроенная в плече-грудной области, сокращается сильнее всего и, несмотря на параллельность разрезов, при сшивании краев отсепарованной кожной ленты диаметр круглого стебля получается неравномерный, что зависит от различной толщины кожи и подкожножировой клетчатки в области грудной мышцы и перехода этой области на плечевой сустав.

В послеоперационном периоде, т. е. в процессе созревания круглого стебля, его длина уменьшается на 2 — 4 см, что зависит от приближения ножек стебля друг к другу в момент операции при стягивании краев раны материнской почвы. Дальнейшее укорочение стебля зависит от сокращения в нем эластических волокон кожи. Многократные оперативные вмешательства на круглом стебле и воспалительные процессы в нем сопровождаются обильным развитием рубцовой ткани, резко понижая его пластические качества.

Если в плане намечено использовать не только площадку круглого стебля, но и самый ствол круглого стебля, то нужно помнить, что ширина кожи распластываемого стебля не будет равняться ширине ее в момент выкраивания кожи для образования стебля, а уменьшится на ширину иссекаемого рубца с прилегающими к нему полосками кожи, т. е. в среднем на 0,5 — 1 см; кроме того, ширина уменьшается в результате стойко сократившихся эластических волокон кожи и развивающихся рубцов в заключенной в нем подкожной клетчатке в плоскости соприкосновения раневых поверхностей при сшивании кожной ленты. В среднем ширина кожи распластываемого круглого стебля сокращается на 1 — 3 см.

Так как для созревания круглого стебля Филатова с учетом срока промежуточных этапов его миграции требуется сравнительно много времени, то чрезвычайно важно заранее определить необходимое количество трансплантируемой кожи, потребной для возмещения отсутствующих тканей. Лучше преувеличить необходимое количество кожи, чем преуменьшить его и сформировать стебель меньших размеров, ибо трудно себе представить при этом большее огорчение для больного и для хирурга. Однако и избыточная величина стебля тоже имеет свои отрицательные стороны: при подшивании избыточного большого стебля к краю дефекта меньших размеров диаметр у его конца приходится уменьшать, и тогда весь стебель принимает конусообразную форму, постепенно расширяясь к питающей его ножке. В таком стебле развиваются застойные явления вследствие нарушения оттока крови. Излишняя величина стебля доставит немало хлопот при последующих оформлениях контуров создаваемого органа; кроме того, избыточный вес стебля отрицательно влияет на приживление ножки, подшитой к дефекту, вызывая надрывы ее по линии швов с длительным последующим гранулированием, в результате чего получается широкий втянутый рубец.

По затронутым нами вопросам можно сделать следующие выводы:

  • 1.    Обезображивание лица, обусловленное внезапно действующим фактором, каким является огнестрельное ранение, отражается в большей или меньшей степени на психике больного.
  • 2.    Нарушение целости или полные отрывы носа, органа с многосторонними и сложными функциями, необходимо расценивать не только как косметический недостаток, но и как патологический очаг, нарушающий согласованные функции различных органов.
  • 3.    Установленные средние величины отдельных элементов наружного носа, их взаиморасположение и отношение к наиболее постоянным точкам соседних органов, во-первых, облегчают выявление размеров разрушенных элементов носа и смещение их, во-вторых, упрощают анализ данного обезображивания, в-третьих, облегчают наметку плана последовательных восстановительных операций и заготовку необходимого количества трансплантируемой ткани.
  • 4.    Определение величины отсутствующих тканей облегчается дорисовкой обезображенного профиля лица больного на бумаге, а также измерения: ми ширины, высоты и глубины дефекта при помощи двух линеек.
  • 5.    Кожные покровы хрящевого отдела носа отличаются большей толщиной по сравнению с другими отделами носа, более тесно спаяны с подкожной клетчаткой, мало податливы и ограниченно пригодны для использования их в целях замещения дефекта отдельных элементов хрящевого отдела носа.
  • 6.    Слизистая оболочка, выстилающая стенки полости носа, легко отслаивается и в некоторых случаях может быть использована для целей пластики в полости носа, особенно при Рубцовых атрезиях.
  • 7.    Узкие пространственные взаимоотношения стенок носовой полости способствуют возникновению обширных сращений в полости носа при огнестрельных ранениях.
  • 8.    Выработанная нами классификация охватывает все основные виды огнестрельных обезображиваний наружного носа и прилежащих к нему участков лица.
  • 9.    Тщательно проводимый анализ данного обезображивания, заранее составленный и до конца продуманный план проведения последовательных восстановительных операций — необходимые предпосылки для получения эффективного функционального и косметического результата.
  • 10.    Местные ткани на лице могут быть использованы для устранения обезображивания носа в тех случаях, когда наносимые рубцы остаются незаметными, а также у больных, которым по общему состоянию противопоказано длительное вынужденное положение, связанное с заимствованием кожи с периферии.
  • 11.    Выкроенная полоса кожи для формирования круглого стебля в послеоперационном периоде в результате сокращения ее эластических волокон уменьшается как в ширину, так и в длину (на 1—3 см при ширине кожной полосы в 10 см), что должно быть учтено при формировании стебля.
  • 12.    Для формирования наружного носа из круглого стебля Филатова минимальная ширина кожной полосы в момент формирования носа, по нашим данным, должна равняться 8 см, а длина — 14 см.