Вы здесь

Пластика дефектов шейного отдела пищевода прсле экстирпации гортани

При далеко зашедших злокачественных опухолях гортани, когда хирург вынужден в целях радикального удаления гортани прибегать одновременно к резекции шейного отдела пищевода и когда не представляется возможным закончить эту операцию восстановлением шейного отдела пищевода местными тканями или же эти попытки заканчиваются неудачей, после операции остаются дефекты шейного отдела пищевода, причиняющие больным чрезвычайно много страданий. Постоянные потоки слюны, стекающие из полости глотки, мало того что вызывают раздражение кожи нижележащих отделов шеи, но и активно всасываются при вдохе в зияющее отверстие трахеи, вызывая неудержимый кашель и инфицируя дыхательные пути.

Попытки больного изолировать зияющее отверстие дефекта пищевода наложением повязки неминуемо заканчиваются тем, что эта повязка довольно скоро пропитывается слюной и начинает действовать на кожу шеи как согревающий компресс. Возникает мацерация и экзематозное поражение кожи, а затем и гнойничковые воспалительные процессы. Разлагающаяся под повязкой слюна издает неприятный специфический запах, отталкивающе действующий на окружающих. Однако самым тяжелым испытанием для больного является акт приема пищи. Больной может кормиться только через зияющее отверстие пищевода, в которое он должен ввести резиновую трубку, в которую и вливать через воронку протертую, разбавленную бульоном или молоком пищу. Избавить больного от этих угнетающих его страданий необходимо. Однако не всегда возможно устранить этот дефект, заимствуя прилежащие к дефекту участки кожи шеи, так как после ранее произведенных неудачных попыток использовать эти участки остается много пересекающихся рубцов и для выкраивания лоскутов кожи не остается места. И здесь круглый стебель Филатова оказывается весьма ценным пластическим материалом, что видно из приводимой истории «болезни.

Больной A. 11/XII 1950 г. поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии с дефектом шейного отдела пищевода. 8 месяцев назад больной подвергся оперативному вмешательству по поводу рака гортани. Больному была удалена гортань вместе с передне-боковыми стенками глотки и шейного отдела пищевода, часть щитовидной железы, подъязычная кость, надгортанник, лимфатические железы вместе с внутренней яремной веной слева и лимфатические железы в надключичных областях. Для восстановления пищевода были использованы лоскуты кожи с прилежащих участков шеи, но операция осложнилась инфицированием и часть лоскутов некротизировалась.
При поступлении в институт было отмечено над вырезкой грудины воронкообразное углубление, в глубине которого видно зияющее отверстие трахеи, края слизистой которой переходят в кожу шеи. Над стомой трахеи, на 2 см выше и влево, имеется косо расположенная щель дефекта пищевода. Отверстие, ведущее в нижний отдел пищевода, свободно пропускает палец, причем с левой стороны у входа в просвет пищевода ощущается дивертикулообразное выпячивание, обусловленное частичным стенозом его на месте сращения задне-боковой стенки пищевода с лоскутом кожи. Через верхнее отверстие дефекта пищевода видны стенки глотки и корень языка. Задней стенкой дефекта является приживленный участок кожи, заимствованный с бокового участка шеи; при ощупывании его ощущаются тела шейного отдела позвоночника. Задняя стенка дефекта пищевода переходит в кожу шеи с одной и другой стороны, не образуя боковых стенок пищевода; цвет ее приближается к цвету слизистой пищевода. Длина дефекта пищевода — 6—7 см, ширина участка кожи, приживленного на место задней стенки пищевода, — 2 см. Прилежащие к описанному дефекту пищевода участки шеи предоставляют собой сплошную рубцовую поверхность. На месте подъязычной кости имеется втянутый, неправильной формы рубец, а на передней поверхности грудной клетки — круглый стебель длиной 6—7 см и диаметром 2 см.

Дефект стенок шейного отдела пищевода. Трахеостома

Больной облегчил свою участь замечательным приспособлением. Он вводит себе в дефект пищевода резиновую трубку такого диаметра и длины, что ее плотно облегают стенки нижнего и верхнего отверстия дефекта. Трубка фиксируется на месте шелковой лигатурой, проведенной в прорез толщи стенки трубки, а концы лигатуры привязываются к марлевым полосам, которыми обвязывают шею. Таким образом трубка прочно фиксируется и так хорошо восполняет отсутствующую часть пищевода, что больной свободно проглатывает хорошо разжеванную пищу. Это дало возможность больному защитить кожу шеи от раздражения, полноценно питаться, но оно ему доставляло много хлопот, так как трубку приходилось каждый день извлекать, промывать, тщательно удалять со стенок дефекта пищевода остатки пищевых масс, которые проходили за просвет трубки, и т. д. Однако больной с каждым днем прибавлял в весе и чувствовал себя настолько бодро, что можно было приступить к восстановлению стенок пищевода (рис. 196).

План операции:

  • 1) заготовить круглый стебель на наружно-боковой, лишенной волос поверхности нижних отделов грудной клетки с переходом на переднюю стенку живота;
  • 2) конец стебля приживить к предплечью; после приживления
  • 3) отсечь питающую его ножку от грудной клетки и приживить к верхнему краю дефекта;
  • 4) затем отсечь питающую ножку стебля от руки и этот конец вшить в нижне-боковой край дефекта, перпендикулярно к его длиннику. В результате образуется петля круглого стебля, приживленного концами к противоположным краям дефекта, которую следует
  • 5) пересечь поперек, чтобы получилось два стебля: нижний, короткий, и верхний, длинный. Концом нижнего стебля воссоздать нижнюю половину шейного отдела пищевода, а конец длинного стебля ушить и оставить висячим. На следующем
  • 6) этапе из нижнего стебля, сформировавшего нижний отрезок пищевода, создать внутреннюю стенку оставшегося дефекта пищевода, а из висячего стебля создать наружно-боковые стенки дефекта пищевода на всем протяжении.
Первый этап операции. Дугообразный разрез по линии АБВ над верхним краем дефекта выпуклостью книзу (рис. 197, 1). Этот участок кожи с подкожной клетчаткой отсепаровывают и приподнимают кверху. К образовавшейся раневой поверхности подводят конец круглого стебля с площадкой, с передней поверхности которой удаляют участок кожи такой же величины и формы, как выкроенный лоскут АБВ над краем дефекта пищевода (рис. 197, 2). Стебель укладывают на раневую поверхность под ножкой лоскута АБВ, которым прикрывают раневую поверхность площадки стебля; на края кожи стеблями ,края кожи шеи на всем протяжении окружности конца стебля (рис. 197, 3) накладывают узловатые швы. По линии АБ на следующем этапе операции должен быть произведен разрез, в края которого должен быть вшит конец стебля, отсеченный от предплечья.

Схема подшивания концов стеблей

Второй этап операции. После произведенного разреза по линии АБ, т. е. по нижне-боковому краю Дефекта пищевода, края раны отсепаровывают и к образовавшейся раневой поверхности подводят конец круглого стебля, отсеченного от предплечья (рис. 197, 4). Выступающую из конца стебля клетчатку погружают в глубину образовавшейся раны; края кожи стебля по всей окружности сшивают с краями кожи раневой поверхности нижне-бокового края дефекта пищевода.

Формирование наружных кожных покровов дефекта пищевода

Таким образом оба конца стебля расположены на противоположных концах дефекта пищевода и стебель принял форму петли. По линии А Б (рис. 197, 5) в нижней трети стебля на следующем этапе операции должен быть пересечен стебель и линия ВГД с пунктирным продолжением для расщепления всей нижне-боковой стенки дефекта.
Третий этап операции. После разреза по линии АБ образовались два стебля: длинный М и короткий Я. Конец длинного стебля М ушивают узловатыми швами (рис. 197, 6) и оставляют висящим на его ножке, приживленной к верхнему краю дефекта. Короткий стебель Я рассечен по его продольному рубцу; разрез углублен и края стебля разведены. По нижнему и противоположному боковому краю дефекта пищевода произведен разрез ВГД, как показано на рис. 197, 5, края разреза отсепарованы.
Внутренний край расщепленного стебля Я сшивают с внутренним краем расщепленного нижне-бокового края дефекта погружными кетгутовыми швами, как показано на рис. 197, 7, а наружные края стебля Я сшивают с наружными краями кожи дефекта, как показано на рис. 197, 8. На этом же рисунке буквами АБВГ обозначена линия разреза для следующего этапа операции.
В результате третьего этапа операции воссоздается нижний отрезок шейного отдела пищевода (рис. 198). На следующем этапе операции заканчивают устранение всего дефекта пищевода.



Промежуточный этап операции формирования пищевода

Четвертый этап операции. Длинный стебель М приподнимают кверху, его продольный рубец иссекают; оставшиеся края верхнего отдела дефекта пищевода расщепляют разрезом так же, как и края нижнего отдела дефекта; края разрезов отсепаровывают. Из передней стенки короткого стебля Н, воссоздавшего нижний отрезок шейного отдела пищевода, разрезом по линии АБВГ выкраивают полосу кожи такой длины, чтобы из нее можно было свободно сформировать внутреннюю кожную стенку всего оставшегося дефекта верхнего отдела пищевода (рис. 199, 1). Эту полосу кожи отсепаровывают, а верхушку ее подводят под ножку распластанного в полосу кожи стебля М, т. е. к расщепленным краям верхнего отдела дефекта.

Схема формирования шейного отдела пищевода

Края полосы кожи, выкроенной из стебля Н, сшивают с внутренними краями кожи расщепленных краев всего верхнего отдела дефекта пищевода такими же погружными кетгутовыми швами, как и на предыдущем этапе (рис. 199, 2).
Следовательно, короткий стебель Н использован для формирования внутренней эпителиальной выстилки всего дефекта шейного отдела пищевода. Распластанным длинным стеблем М прикрывают раневую поверхность сформированных внутренних стенок пищевода; края его сшивают на всем протяжении с краями кожи и краем приживленного стебля Н (рис. 199, 3 и рис. 200).

Сформированы стенки пищевода

Весь последний, четвертый, этап операции следует производить непременно на резиновой трубке, на которой, как на фантоме, должен формироваться просвет шейного отдела пищевода. Кроме того, через проведенный внутри этой трубки тонкий резиновый зонд (дуоденальный), конец которого проводят в желудок, можно питать больного. Больного необходимо питать через зонд в течение 10 — 12 дней, чтобы не травмировать линии швов.

Эту систему трубок устраивают так: берут мягкую эластичную резиновую упругую трубку длиной 12—14 см и диаметром около2 см; в нее проводят тонкую резиновую трубку (дуоденальный зонд) такой длины, чтобы она, будучи введена через нос, концом достигла желудка. На уровне дефекта пищевода эта трубка должна быть прочно фиксирована в толстой трубке, что достигается шелковой лигатурой, туго привязанной к тонкой резиновой трубке (но не суживающей чрезмерно просвета трубки); затем концы этой нити вводят в иглу, которой прокалывают стенку толстой трубки у верхнего конца со стороны просвета трубки. Выведенные концы нитей обводят вокруг толстой трубки и завязывают. Для более прочной фиксации тонкой трубки к толстой можно то же проделать и у нижнего конца толстой трубки. Чтобы обведенные вокруг толстой трубки лигатуры не травмировали стенки пищевода, лучше скальпелем надрезать толщу стенки трубки и через надрез погрузить лигатуру в толщу стенки трубки. Для того чтобы можно было следить, не сместилась ли кверху или книзу толстая резиновая трубка, у края крыла носа на тонкой резиновой трубке делают заметку. Чтобы не инфицировать носового хода трубкой, следует в течение дня несколько раз впускать в носовой ход раствор пенициллина (за сутки 100 000 единиц).

Перед операцией всю систему трубок кипятят, после чего вводят больному. Нижний конец тонкой трубки вводят в желудок через отверстие дефекта пищевода; вместе с ней нижний конец толстой трубки погружается в нижний отрезок пищевода; затем в носовой ход вводят другую тонкую трубку. Когда конец ее покажется в отверстии дефекта пищевода, его захватывают пинцетом и насаживают на него верхний тонкий конец системы трубок. Обратной тягой другой введенной в носовой ход трубки этот конец системы трубок увлекается за нею и показывается из носового хода. Толстая трубка, следуя за тонкой, установится в пределах шейного отдела пищевода. Вытянув до заметки тонкий конец из ноздри, на трубку накладывают лигатуру, концы которой завязывают на затылке. Больному дают только жидкую пищу. На 12-й день систему трубок извлекают через рот.