Вы здесь

Пластика носа, краев отверстия и окружающих участков лица

Отрыв всего носа совместно с тканями передних отделов верхней челюсти и отрывами верхней губы и твердого неба (одно- и двусторонние)

Эта группа обезображиваний лица выходит за пределы обезображиваний наружного носа и его основания. Эти тяжкие разрушения лица в основном можно устранить только путем правильного применения круглого стебля. Наибольшие трудности при восстановлении разрушенных органов у этой категории больных заключаются в создании основания для наружного носа. При успешном разрешении этой части общего плана восстановления разрушенной средней зоны лица будут созданы необходимые условия для выполнения второй, уже достаточно освоенной его половины, т. е. тотальной ринопластики.

А. Э. Рауэр указал, как правильно устранять такие обширные комбинированные разрушения лица: план выполнения восстановительных операций должен строиться в такой последовательности, чтобы формирование рельефа лица начиналось с периферии дефекта, постепенно приближаясь к центру.

В приводимой ниже истории болезни больного с обширным разрушением средней зоны лица в процессе восстановления границ грушевидного отверстия и устранения дефекта передних стенок верхней челюсти отмечались чрезвычайно интересные изменения в приживленных к лицу трансплантатах кожи.

Больной А., 1923 года рождения, поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии 27/XII 1944 г. с обезображиванием лица после огнестрельного ранения на фронте, полученного 2/Х 1943 г.
При поступлении отмечено: обширный дефект среднего отдела лица, обнажающий носовую и ротовую полость. Границы дефекта с левой стороны идут от середины основания корня носа, затем косо кнаружи в виде прямой линии до уровня ротовой щели, на палец отступя кнаружи от левого угла рта. Слизистая щеки и остатка верхней губы вывернута рубцом кнаружи. Прилежащие к краю дефекта участки щеки подтянуты рубцами к остаткам боковой стенки полости носа. Границы дефекта с правой стороны идут симметрично левой границе, но спускаются на 3 см ниже; в этом месте слизистая щеки вывернута рубцами кнаружи. Правый глаз отсутствует. Слизистая нижнего века с узкой полоской сохранившейся кожи нижнего века подтянута рубцами к задней стенке зияющей гайморовой полости. Сюда же широким рубцом подтянуты ткани подглазничной и сбитой скуловой области. Альвеолярный отросток с большей частью твердого неба отсутствует; на верхней челюсти сохранился только 8 зуб. В носовой полости, костно-хрящевая перегородка и раковины отсутствуют; остались задние отделы решетчатой кости.
На передней стенке живота в верхнем отделе слева сформированный круглый филатовский стебель, наружная половина которого расщеплена, на два равных круглых стебля, заканчивающихся общей площадкой. Таким образом, весь круглый стебель напоминал клешню рака. Окружность общего ствола стебля — 9 см, а каждой расщепленной его половины — 4 см.
В историях болезней различных лечебных учреждений имеется отметка о заготовленном филатовском стебле, но для каких целей было произведено расщепление его половины на два дополнительных стебля — указаний не было (рис. 135, 1, 2).

Отрыв носа, перених стенок верхней челюсти, верхней губы и твердого неба

План операции. Изготовить протез для верхней челюсти, на котором будет формироваться твердое небо и верхняя губа.

  • 1. Имеющийся круглый филатовский стебель использовать для возмещения отсутствующих мягких тканей передних стенок верхней челюсти с краями грушевидного отверстия.
  • 2. Из расщепленных половин его конца сформировать по описанному выше способу твердое небо и верхнюю губу.
  • 3. Для формирования наружного носа заготовить дополнительный стебель.
17/I 1945 г. конец с площадкой общего ствола стебля отсечен от передней стенки живота и перенесен на наружную сторону нижней трети правого предплечья. С пятого дня после операции начата тренировка стебля сдавлением кишечной клеммой общей площадки его расщепленного конца.
15/II питающая ножка стебля с общей для расщепленного конца площадкой отсечена от брюшной стенки. Вдоль границы дефекта лица на левой стороне проведен разрез. Втянутые в сторону дефекта мягкие ткани подглазничной области и щеки отсепарованы кнаружи. Вывернутая кнаружи слизистая щеки и остатка верхней губы у нижнего края дефекта отвернута кнутри. К образовавшейся раневой поверхности поднесена площадка ножек стебля с обильным слоем подкожножировой клетчатки. Излишек кожи с передней поверхности площадки удален, и края кожи площадки сшиты с краями кожи и слизистой раневой поверхности. Рука фиксирована к^голове гипсовой повязкой (рис. 136, 1).

Вид лица п премежутке между этапами пластики

10/III питающая ножка стебля отсечена от руки. С правой стороны дефекта проведен разрез под сохранившейся полоской кожи нижнего века, от концов его — разрезы, окаймляющие рубцово перерожденную слизистую дна дефекта передней стенки верхней )челюсти. Вывороченная конъюнктива нижнего века и остаток кожи его отсепарованы кверху до нормального положения. Рубец, выстилающий дно и заднюю стенку гайморовой полости, иссечен. Втянутые рубцами мягкие ткани остатка щеки и скуловой области отсепарованы кнаружи, а слизистая боковой стенки полости носа — кнутри. К образовавшейся раневой поверхности поднесен конец круглого стебля, который двумя параллельными разрезами расщеплен на два кожных лоскута: передний, более широкий и длинный, и задний, более узкий и короткий.
Излишек кожи с заднего лоскута удален и края верхушки его сшиты с краями слизистой, выстилающей остаток боковой стенки полости носа. Передний длинный лоскут уложен на раневую поверхность подглазничной области и передней стенки верхней челюсти; подкожножировая клетчатка его выполнила глубину дефекта. Края лоскута сшиты с краями кожи века, скуловой области и щеки (рис. 136, 3).
В результате этих двух операций весь стебель с площадками расположен поперек лица, причем расщепленный на два стебля конец его занял срединное положение по отношению к дефекту. Теперь предстояло из верхней ножки расщепленного-стебля сформировать твердое небо, а из нижнего — верхнюю губу.
1/IV верхний стебель пересечен, отступя от общего ствола на 3 см. Короткий конец его распластан по рубцу; проведен разрез по рубцовой линии сращения кожи у внутреннего угла правого глаза со слизистой боковой стенки носовой полости. Разрез углублен; отсепарованы кожа и слизистая оболочка. Образовавшийся дефект края грушевидного отверстия заполнен распластанным коротким концом стебля, края кожи которого сшиты с краями кожи у внутреннего угла глаза и со слизистой боковой стенки полости носа. Проведен разрез по линии остатков твердого неба. Образовавшиеся края слизистых оболочек отсепарованы в сторону носовой полости и в сторону рта. Длинный конец пересеченного стебля распластан в кожную ленту по продольному рубцу его; избыток подкожной клетчатки с нее удален, края этой ленты сшиты с краями слизистой твердого неба и дна носовой полости (рис. 136, 2—4).
В результате этой операции сформирован край грушевидного отверстия справа и восстановлено твердое небо. Теперь оставалось оформить верхнюю губу и соединить основание ее со свободным краем сформированного твердого неба, т. е. создать преддверие рта с переходной складкой верхней губы.
23/IV стебель, предназначенный для верхней губы, рассечен по продольному его рубцу и из его толщи удален слой подкожножировой клетчатки. Стебель принял плоскую форму. По свободному краю трансплантата, замещающего твердое небо, проведен разрез, расщепляющий трансплантат на верхний и нижний листки кожи. С краями этих лоскутов сшиты края расщепленной верхней губы. Образовался непосредственный переход сформированного твердого неба в верхнюю губу. Отвернутый участок слизистой щеки отсепарован и сшит с краями раневой поверхности на трансплантате. Этим сформирован правый угол рта. Основа для формирования наружного носа была создана.
После операций больной был направлен в дом отдыха.
После значительного перерыва больной поступил для продолжения лечения в эвакогоспиталь.
При поступлении были отмечены значительные изменения приживленного трансплантата: на фоне интенсивного загара кожи лица резко выделялась мертвенно бледная полоска кожи вследствие постоянного ношения изолирующей повязки. Трансплантат, так удачно заполнявший глубокий дефект правой половины лица и создавший естественную форму скуловой и подглазничной области и щеки, превратился в плоский затвердевший участок кожи, по плотности напоминающий кожу подошвы. Подкожно-жировая клетчатка трансплантата подверглась значительной атрофии, и правая половина лица приняла резко скошенную форму. Под влиянием Рубцовых изменений в трансплантате произошли перемещения и созданных границ грушевидного отверстия, и верхней губы вправо, а правого века — книзу. На пути к продолжению намеченного плана восстановительных операций возникла новая деформация, требовавшая устранения. Для этого имелись две возможности: или, широко отслоив кожу трансплантата, произвести свободную пересадку подкожножировой клетчатки или хрящевой ткани, или же заменить этот участок трансплантата круглым стеблем Филатова, перенеся на место смещенные рубцами ткани. Учитывая чрезвычайно ограниченную растяжимость кожи при рубцово измененной подкожножировой клетчатке, в чем мы имели возможность убедиться у многих больных, мы полагали, что свободной пересадкой жира или хрящевой ткани добиться восстановления формы скуловой и подглазничной области с одновременным перемещением на свое место сместившихся органов не удастся. Поэтому решено было использовать вторую возможность, т. е. заменить трансплантат круглым стеблем, тем более что заготовление круглого стебля было необходимо для формирования из него наружного носа.
20/I из кожной ленты размером 10 X 26 см заготовлен круглый стебель Филатова на правой половине нижне-боковой поверхности грудной клетки и передней стенки живота.
18/II передний конец стебля с площадкой перенесен в область первого межпястного промежутка левой кисти.
21/III питающая ножка стебля отсечена от грудной клетки. Произведен разрез по линии приживления трансплантата кожи к скуловой и подглазничной области и к правой щеке. По мере отслойки кожи трансплантата и пересечения рубцов, подтягивающих нижнее веко и верхнюю губу, кожа трансплантата перемещалась к средней линии, чем удалось переместить кнутри и смещенные правые границы грушевидного отверстия. На раневую поверхность уложена площадка круглого стебля с обильным слоем подкожножировой клетчатки; края ее кожи сшиты с краями кожи раневой поверхности.
17/IV питающая ножка стебля отсечена от кисти и подшита к корню носа по описанной выше методике (рис. 136, 5).
10/V образовавшаяся между приживленными концами круглого стебля петля пересечена ближе к верхней губе. Короткий конец стебля распластан по рубцу и им дополнен недостающий участок кожи у угла рта, образовавшегося после иссечения рубца, подтягивающего угол рта вправо и кверху. После иссечения продольного рубца стебля на задней поверхности длинный конец петли стебля распластан. Избыток подкожножировой клетчатки максимально удален, конец его дублирован: произведена тотальная ринопластика по описанному выше способу. Наложена сверху моделирующая повязка, а в созданные ноздри введены марлевые тампоны. Форма возмещенного обширного дефекта лица получилась удовлетворительная. Сформированное твердое небо восстановило речь и улучшило жевательную функцию больного.
На 16-й день после этой операции у больного появилась обтурационная желтуха с сильным окрашиванием кожи. Особенно сильная пигментация отмечалась в сформированных из трансплантата органах (губа, нос и дефекты щек). После лечения желтуха на всех участках кожи и слизистых вскоре прошла, за исключением сформированных органов, которые резко бросались в глаза своей интенсивной зеленовато-желтой окраской. Это окрашивание стойко держалось в продолжение 2 недель и постепенно стало исчезать под влиянием ультрафиолетовых облучений. Такое длительное пребывание желчного пигмента в коже приживленных трансплантатов с несомненностью указывает на замедленное крово- и лимфообращение в них в стадии их организации в послеоперационном периоде.
В течение ближайших 1 1/2 месяцев приживленные трансплантаты стали довольно быстро подвергаться вторичному изменению: клетчатка в подглазничной и скуловой области стала рассасываться, уплощая форму трансплантата; наружный нос стал перемещаться от средней линии вправо и погружаться в глубину правой своей половиной. Это побудило произвести пересадку, хрящевых трансплантатов под кожу скуловой и подглазничной области для предотвращения дальнейшего развития деформации и рубцового перерождения кожи.

Вид спереди, слева и справа лица после операции

1/Х произведена пересадка хрящевых пластинок под отслоенную кожу скуловой и. подглазничной области, а также под кожу спинки и крыльев носа по описанному выше способу с коррекцией корня носа и правого угла рта; форма этих областей вновь получила выпуклые контуры (рис. 137, 1, 2, 3).

При отрывах всего носа и одновременно верхней губы и твердого неба и только одностороннем отрыве тканей передней стенки верхней челюсти восстановление формы лица достигается использованием не двух, а одного круглого стебля. Весь ход оперативного вмешательства показан на приводимых ниже схематических рисунках.
Первый этап операции. Дугообразный разрез АВБ окаймляет сместившиеся книзу ткани Подглазничной области (рис. 138, 1). Эти ткани должны быть отсепарованы и перемещены на свое место, а к образовавшемуся раневому ложу поднесен конец круглого стебля (рис. 138, 2) и подшит.

Схема устранения отрыва лица

С передней поверхности площадки круглого стебля удаляют участок кожи по тому же принципу, как мы это делаем во всех случаях при подшивании стебля к краю того или иного дефекта. На рис. 138, 3 представлен вид конца стебля, подшитого к дефекту подглазничной области. На этом же рисунке намечена линия АВБ для разреза и подготовки раневого ложа для перенесения сюда другого конца стебля на втором этапе операции.



Схема устранения отрыва переней стенки верхней челюсти

Второй этап операции. Конец круглого стебля отсекают от руки и подносят к раневой поверхности области корня носа (рис. 138, 4). С передней поверхности площадки стебля удаляют участок кожи, равный по размерам языкообразному лоскуту, выкроенному в области корня носа. Конец стебля подшивают к области корня носа (рис. 138, 5). Весь стебель в результате этого принимает форму свешивающегося полукольца.

Схема устранения отрыва половины лица

На следующем этапе операции тело стебля должно быть пересечено по линии Г Д.

Третий этап операции. Тело круглого стебля пересекают поперек и образовавшиеся два стебля разводят в стороны (рис. 138, 6). Из стебля, приживленного к области корня носа, должен быть сформирован нос, а из стебля, приживленного к подглазничной области, — рельеф передней стенки верхней челюсти с краем грушевидного отверстия, верхняя губа и твердое небо. Для этого после иссечения продольного рубца АБ стебель распластывают в полосу кожи, а по краю дефекта твердого неба делают разрез для отслойки слизистой как остатков твердого неба, так и дна носовой полости. На рис. 138, 7 представлены распластанный конец стебля и отслоенные края слизистой твердого неба и дна носовой полости. Края кожи распластанного стебля сшиты с краями слизистой твердого неба (рис. 138, 8) и дна полости носа (рис. 138, 9). На рис. 138, 9 пунктиром намечена линия МН для перерезки образовавшейся петли стебля на следующем этапе операции. Раневую поверхность конца круглого стебля, приживленного к области корня носа, ушивают наложением швов.

Отрыв носа с односторонним отрывом передней стенки верхней челюсти, отрыв верхней губы и твердого неба до операции

Четвертый этап операции. После пересечения петли стебля концы его разведены, как показано на рис. 138, 10. На этом же рисунке намечена линия АВ для отслойки тканей, прикрывающих дефект края грушевидного отверстия. На рис. 138, 11 представлены отслоенные после разреза по линии АВ ткани от края грушевидного отверстия и распластанный конец стебля, приживленный своей ножкой к подглазничной области.

Промежуточный этап операции отрыва передней стенки верхней челюсти

На рис. 138, 12 распластанный конец стебля уложен на раневую поверхность-дефекта края грушевидного отверстия; его толщей воссоздана высота края грушевидного отверстия и рельеф подглазничной области и передней стенки верхней челюсти. Края кожи этого стебля сшиты с краями кожи верхней губы, щеки и края грушевидного отверстия.

После серии пластических операций вид больного сбоку и спереди

На пятом этапе операции из конца стебля, свисающего на приживленной к области корня носа ножке, формируется одномоментно нос (рис. 139—141).