Вы здесь

Пластика обезображиваний наружного носа

Полные отрывы наружного носа (тотальная ринопластика)

Среди огнестрельных повреждений лица изолированные полные отрывы наружного носа встречаются сравнительно редко. Чаще данный вид обезображивания сочетается с повреждением прилежащих к наружному носу не только мягких тканей, но и скелета лица. Основным правилом в таких случаях должно быть восстановление фундамента носа, т.е. границ грушевидного отверстия с покрывающими их мягкими тканями.

Методика восстановления разрушенных границ грушевидного отверстия будет приведена при описании пластических операций второй группы классификации.

Необходимыми условиями для получения стойких косметических и функциональных результатов формируемого носа, согласно нашим данным, должны быть:



  • 1) одноэтапное формирование тонкостенных частей всех отделов носа и
  • 2) одноэтапное достижение симметрии крыльев, кончика и перегородки носа.

Выполнение этих двух условий намного уменьшает количество этапов оперативных вмешательств при ринопластике, а следовательно, сокращает сроки получения окончательных результатов. Для того чтобы добиться получения из круглого стебля тонкостенных частей всех отделов носа, необходимо максимально иссечь из него подкожножировую клетчатку в момент формирования носа. Это может быть произведено при условии, если коже стебля будет обеспечено необходимое питание.

Мы достигаем этого, подшивая конец круглого стебля при переносе его к краю дефекта, а также и последующей тренировкой его в послеоперационном периоде. Эта методика заключается в следующем: прилежащий к дефекту нормальный участок кожи окаймляется языкообразным разрезом так, чтобы верхушка этого лоскута была обращена к краю дефекта. Очерченный разрезом лоскут отсепаровывают и приподнимают. Таким образом, получаются две раневые поверхности: первая — место, с которого выкроен лоскут, и вторая — раневая поверхность самого лоскута. На первую раневую поверхность укладывают раневой поверхностью конец стебля с площадкой; края кожи площадки сшивают с краями кожи первой раневой поверхности.

Конец стебля, таким образом, оказывается уже подшитым к краю дефекта. Затем с поверхности подшитой площадки стебля удаляют участок кожи, соответствующий по величине и по форме языкообразному лоскуту, выкроенному у края дефекта.

Чтобы точнее удалить необходимый участок кожи с площадки стебля, мы поступаем следующим образом: выкроенный у края дефекта лоскут кожи прикладываем раневой поверхностью на кожу площадки и на ней очерчиваем скальпелем по краям лоскута участок кожи. После этого лоскут приподнимаем. На площадке стебля окажется очерченный участок кожи, по форме и размерам точно соответствующий приподнятому лоскуту. Этот участок кожи удаляют. В результате на поверхности площадки стебля образуется дополнительная раневая поверхность. На эту раневую поверхность укладываем раневой поверхностью лоскут кожи и края его сшиваем с краями кожи площадки.

Таким образом, создаются две противоположно лежащие раневые поверхности на конце подшиваемого к краю дефекта стебля, через которые и должны врастать в стебель кровеносные сосуды.

Если рассмотреть обе раневые поверхности на конце стебля, подшиваемого к краю дефекта, то они существенно отличаются друг от друга. Нижняя раневая поверхность площадки стебля представляет собой утолщенную, рубцово перерожденную, поверхностную фасцию, и лишь боковые раневые поверхности площадки соответствуют толще рассекаемой полноценной подкожножировой клетчатки. Создаваемая нами дополнительная раневая поверхность на передней поверхности площадки стебля является полноценной, лишенной всяких рубцов подкожножировой клетчаткой. Поэтому врастание сосудов в этот конец площадки стебля будет происходить в первую очередь по поверхности полноценной подкожножировой клетчатки второй раневой поверхности площадки стебля и через боковые ее поверхности. Центр же подкожножировой клетчатки на всем протяжении тела стебля и весь слой ее по продольной плоскости от центра к наружному рубцу кожи стебля всегда рубцово перерождены, с ничтожным количеством кровеносных сосудов. Такое рубцовое перерождение подкожножировой клетчатки стебля является неизбежным следствием срастания в послеоперационном периоде соприкасающихся раневых поверхностей кожной ленты при формировании из нее круглого стебля. Рубцовое перерождение нижней раневой поверхности площадки стебля тоже неизбежно, так как эта раневая поверхность соответствует отслоенному участку кожной ленты, в момент формирования из нее круглого стебля при сшивании кожи, сжатому с обеих сторон расходящимися под углом усами площадки стебля.

Быстрому врастанию наибольшего количества сосудов в стебель способствует систематическая тренировка стебля путем сдавления питающей его ножки, начиная со второго дня после операции. Перед тем как сдавить стебель, сначала отжимают кровь из стебля следующим образом: пальцами левой руки фиксируют подшитый конец стебля к краю дефекта; затем пальцами правой руки, слегка сжав стебель у фиксирующих его пальцев левой руки, несколькими скользящими движениями отжимают содержащуюся в нем кровь по направлению к питающей ножке стебля и окончательно сдавливают здесь стебель. Пальцы левой руки освобождают, и таким образом в сосудах стебля резко понижается кровяное давление. В освобожденные от крови кровеносные сосуды стебля устремляется кровь из сосудов раневых поверхностей, к которым подшит конец стебля, в силу создавшейся разницы кровяного давления в этих двух системах кровеносных сосудов. Это же обстоятельство стимулирует и развитие новой сети кровеносных сосудов в стебле.

Сдавливание питающей ножки стебля мы производим сначала в продолжение 1—2 минут и поручаем больному, чтобы он сам в течение всего дня проделывал то же самое ежечасно. Постепенно мы увеличиваем время сдавления стебля и уже с 5—6-го дня после операции доводим сдавление при помощи мягкого кишечного зажима до 5—10 минут по нескольку раз в день. К концу второй недели мы доводим однократное сдавление питающей ножки стебля до 2 часов и более.

В результате проводимой нами тренировки стебля к концу третьей недели в нем по всей периферии подкожножировой клетчатки развивается обильная сеть кровеносных сосудов, что ясно заметно по множественным кровоточащим точкам при поперечном пересечении стебля. Следовательно, почти весь стержень стебля, состоящий из подкожножировой клетчатки, может быть без всякого риска иссечен.

Это и является основной предпосылкой к разработанной нами методике одномоментного формирования всех частей носа после приживления стебля к краю дефекта, т. е. к области корня носа.

На основании произведенных антропометрических измерений лица и последующих вычислений мы установили, что для целей тотальной ринопластики ширина кожной ленты после распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см, а длина — не менее 14 см.

Многочисленные наблюдения на операционном столе при выполнении корригирующих операций на приживленных круглых стеблях показали нам, что многократные повторные операции на них сопровождаются грубыми Рубцовыми перерождениями подкожной клетчатки. Кожа вследствие уплотнения ее теряет свои пластические свойства, и поэтому добиться точных контуров формируемого органа при повторных операциях чрезвычайно трудно.

На основании этих наблюдений мы в своей повседневной практике стремились выработать такую методику устранения обезображивания лица, которая позволила бы максимально сократить количество последующих коррекций и по возможности одномоментно устранить сложное обезображивание лица, используя тело круглого стебля, приживленного концом к краю дефекта.

Этот принцип успешно нами проведен и отражен в приводимой ниже методике одномоментного формирования всех частей носа, а также применен при устранении комбинированных обезображиваний средней зоны лица.

Весь процесс формирования носа (тотальная ринопластика) технически производится следующим образом.

Первый этап операции: формирование круглого стебля в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из ленты кожи размером 10 X 24 см.

Второй этап: миграция дистального конца стебля в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза предплечья через 14—16 дней после операции.

Третий этап: через 14—16 дней после этого миграция второго-конца круглого стебля к краю дефекта носа.

Подшивание конца стебля к области корня носа

В области корня носа (рис. 5, 1, 2) полулунным разрезом АБВ очерчивают лоскут кожи, который отсепаровывают и верхушку его Б приподнимают кверху. К образовавшейся раневой поверхности подносят конец круглого стебля, с передней поверхности площадки которого удаляют участок кожи А1Б1В1 для образования дополнительной раневой поверхности. На рис. 5, 1 в рамке показан конец стебля сбоку; он напоминает ногтевую фалангу пальца с удаленным ногтем. Края кожи стебля должны быть сшиты с краями кожи раневой поверхности и выкроенного лоскута в области корня носа. Толща подкожножировой клетчатки стебля при этом заполнит пространство под отсепарованными краями кожи в области корня носа (на рисунке обозначено пунктиром). На рис. 5, 2 изображен конец стебля, подшитый к области корня носа.

Четвертый этап: одномоментное формирование всех отделов носа. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 18—21-й день после операции и стебель приподнимают кверху (рис. 6, 1).

Распластывание стебля в полосу кожи и иссечение подкожножировой клетчатки

По линиям АТО и ВТО иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи области корня носа. После иссечения рубцов стебель должен быть распластан в полосу кожи. Для этого клетчатку стебля рассекают в радиарном направлении по всему длиннику стебля (рис. 6, 2). Раневая поверхность распластанного в полосу -кожи стебля приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым находится слой неизмененной подкожножировой клетчатки. Эти возвышения рубцово перерожденной клетчатки должны быть иссечены (рис. 6, 3). Рубцово измененную клетчатку иссекают до обнажения отчетливо заметной 'густой сети кровеносных сосудов, расположенной в поверхностном слое неизмененной подкожножировой клетчатки, прилежащей к глубоким слоям кожи (рис. 6, 4).

После иссечения рубцово измененной подкожножировой клетчатки стебля раневая поверхность распластанного стебля представляется покрытой тонким слоем подкожножировой клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз извитыми сосудиками. Эта полоса кожи должна быть перегнута по линии КО так, чтобы линия свободного конца ее МН достигла линии Б1 АБ ВБ1 (рис. 7, 1). После перегибания распластанного в полосу кожи стебля образуется дублированная площадка кожи, соприкасающаяся своими раневыми поверхностями. На профильном рис. 7, изображен момент перегибания кожи. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производятся разрезы по линиям оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа Б, Т, Б, П. Для перегородки носа на верхней губе делают углообразный разрез Р; очерченный разрезами участок кожи приподнимают кверху.

Формирование дубликатуры из полосы кожи

Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дублированной площадки, сгибают ее в сагиттальной плоскости, придавая ей аркообразную форму. При этом на задней поверхности дубликатуры появляется продольная складка кожи ГЕ и отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и перегородки Носа. Из кожной складки ГЕ формируют перегородку носа (рис. 7, 3). Дублированную площадку кожи опускают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края кожи линии перегиба площадки КО сшивают с концами краев разрезов для оснований крыльев носа Т и П, как показано на рис. 7, 4. Затем на края кожи внутреннего листка дубликатуры и внутреннего края кожи разреза для основания крыльев и бокового отдела спинки носа накладывают погружные кетгутовые швы. Швы накладывают поочередно с правой и левой стороны, начиная от первых швов, наложенных от концов линии перегиба площадки и до концов разрезов для основания крыльев. В конечном результате швы с правой и левой стороны сойдутся в одной точке по средней линии под основанием ножки стебля и корня носа и, следовательно, вся задняя или внутренняя кожная поверхность дубликатуры на всем протяжении окажется подшитой к внутренним краям кожи разрезов для оснований боковых отделов спинки и крыльев носа (рис. 8, 1). Вслед за этим сшивают узловатыми швами наружные края кожи дубликатуры с наружными краями кожи разрезов для оснований боковых отделов спинки и крыльев носа (рис. 8, 2).

Подшивание краев кожи дубликатуры к краям кожи намеченных границ для оснований боковых стенок носа

Затем производится формирование кожной перегородки носа из образовавшейся складки кожи на внутренней поверхности дубликатуры (на рис. 8, 2 показано пунктиром). Эта манипуляция обязательно начинается с того, что кожную складку захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа, и на глубине 1,5 — 2 см, после чего подтягивают кпереди и кверху. При этом совершенно отчетливо становятся видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают петлеобразные швы, «держалки», у самых кончиков пинцета сквозь внутреннюю и наружную стенки дублированной площадки, начиная вкол у кончика ножки пинцета и направляя выкол сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким образом, накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи. За эти швы, «держалки», ассистирующий натягивает формируемый нос в течение всех последующих манипуляций формирования перегородки носа (рис. 9, 1).

Схема формирования кожной перегородки носа

Затем нижний, свободно свисающий конец складки вытягивают хирургическим пинцетом кпереди к краям раневой поверхности намеченного основания для кожной перегородки на верхней губе. Если эта складка не вытягивается, то следует произвести поперечный разрез всей толщи складки по линии А Б (рис. 9, 2), начиная снизу и до точек наложения швов, «держалок». Для большей ясности на этом схематическом рисунке крыло и боковой . отдел спинки носа представлены оттянутыми кнаружи и кверху в профиль; в действительности же они подшиты на свое место.

Кожная перегородка носа

Процесс пересечения кожной складки схематически представлен на рис. 9, 3 на приподнятой фигуре формируемого носа. На рис. 9, 4 видно, как свободно вытягивается кпереди будущая кожная перегородка носа после поперечного разреза складки кожи. На этом же рисунке пунктиром намечена линия АБ, по которой полностью отсекается свисающая складка кожи на внутренней стенке дублированной площадки. Складку эту отсекают в конце операции.

На рис. 9, 5 представлено взаимоотношение свободного конца кожной перегородки носа и раневой поверхности намеченного для нее основания на верхней губе с приподнятым кверху углообразным лоскутом кожи.

Пластика носа

Далее по ходу операции следует подшивание конца кожной перегородки к краям намеченного для нее основания в такой последовательности: по средней линии выведенной кпереди складки кожи производится разрез ОБ до уровня необходимой высоты кожной перегородки. В1 — концы оставшейся в глубине носа складки кожи на внутренней выстилке дублированной площадки и концы выведенной кпереди кожной складки. На черном фоне ноздрей заштрихованы поперечными черточками полосы — остатки свисающей кожной складки (рис. 9, 6). Концы краев разреза по линии ОБ представлены на рис. 9, 7 приподнятыми кверху, а под ними раневые поверхности на верхней губе и на приподнятом лоскуте, выкроенном на этом месте для вшивания основания перегородки носа.

Первый шов накладывают на края кожи от точки О кожной перегородки к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней губе (рис. 9, 8). Затем по линиям О Г должны быть произведены разрезы для постепенного отсечения избытка кожи из складки для кожной перегородки и наложения второго и третьего фиксирующих швов от конечных точек разрезов Г к краям кожи на верхней губе.

На рис. 9, 9 изображены три фиксирующие шва, наложенные на края кожи перегородки и верхней губы. Кнаружи от этих швов заштрихованные наклонными линиями избытки кожи, которые должны быть иссечены по линиям Г, Д, т. е. от последних наложенных швов до швов «держалок». В промежутке между тремя наложенными фиксирующими швами накладывают еще по одному шву.



На рис. 9, 10 представлен вид после наложения швов на края кожи перегородки и верхней губы и отсечения избытка кожи из складки для кожной перегородки. Затем следует двумя-тремя кетгутовыми швами соединить углообразный лоскут кожи, отвернутый с верхней губы, с вертикальными краями кожи перегородки, обращенными раневой поверхностью кзади

На рис. 9, 11 показано полностью законченное вшивание кожной перегородки к ее основанию и лоскуту на верхней губе. На этом же рисунке представлен вид после отсечения остатка кожной складки, свисавшей в полость носа кожи для формирования кожной перегородки носа.

На рис. 9, 12 изображен в профиль полностью сформированный нос. Параллельно линии спинки носа пунктиром нанесена линия уровня отсечения избытка кожной складки, свисавшей в полость носа. После его отсечения накладывают 1 — 2 кетгутовых шва на края кожи. На рис. 9, 13 и 14 вид носа спереди и в профиль. Формирование носа закончено, но, не имея хрящевой опоры, он несколько оседает, поэтому теперь задача заключается в том, чтобы в послеоперационном периоде, за время рубцового срастания раневых поверхностей дублированной площадки, придать сформированному носу правильную форму.

Моделирующая повязка, накладываемая на сформированный нос

Для этого в носовые ходы вводят марлевые тампоны, которые приподнимают спинку и кончик носа; крылья носа также растягиваются, и весь нос, опираясь на марлевые тампоны, принимает правильную форму. Перед тампонадой внутреннюю поверхность сформированного носа опыляют порошком белого стрептоцида. Закончив тампонаду изнутри, приготавливают наружную повязку, цель которой отмоделировать отделы созданного носа и предотвратить скопление гематомы между его внутренним и наружным листками. Для этого приготовляют шесть валиков из марли (рис. 10, 1). Два валика диаметром 1,5 — 2 см накладывают по одному с каждой стороны во всю длину швов оснований спинки и крыльев носа с краями кожи щек. Два других валика, тоньше первых, накладывают над ними на боковые стенки спинки носа, по одному с каждой стороны, от того же уровня кверху, как и первых два, но не доводя их до уровня крыльев носа на 2 — 3 мм. Эти четыре валика фиксируют полосой липкого пластыря, накладывая ее поперек носа от одной скуловой области к другой. Важно, чтобы вторая пара валиков находилась выше уровня линии спинки носа, тогда полоса пластыря не будет давить на спинку носа. Остальные два валика, немного короче первых двух и толщиной в 2 см, накладывают поверх приклеенной полосы пластыря в непосредственной близости к первым двум валикам и поверх них накладывают вторую полосу липкого пластыря такой же длины и в том же направлении (рис. 10, 2). Эта система валиков хорошо моделирует форму носа и обеспечивает его неподвижность. Сверху фиксирующей повязки накладывают обычную пращевидную повязку.

На следующий день после операции повязку сменяют, так как она обычно сильно пропитывается кровью, и накладывают такую же фиксирующую повязку. Швы снимают на десятые сутки. Моделирующую повязку следует держать в течение 10 дней, после чего в носовые ходы вставляют резиновые трубки, над которыми дополнительно вводят узкие тампоны.

В результате образующихся рубцов между раневыми поверхностями внутреннего и наружного листков кожи носа, а также вследствие сокращения и уплотнения кожи достигается под влиянием моделирующих повязок хорошая форма носа с полноценным носовым дыханием.

Западение спинки и распластывание крыльев носа происходит, как мы наблюдали, вследствие того, что при иссечении подкожножировой клетчатки круглого стебля в момент распластывания его в полосу кожи оставляют более толстые слои ее, препятствующие развитию плотной рубцовой ткани между глубокими слоями кожи при дублировании распластанного стебля.

Пересадка хрящевых трансплантатов в толщу сформированного носа

Чтобы предотвратить деформацию носа и придать более отточенную естественную форму его спинке, кончику и крыльям, производят пересадку трупного хряща через I,5 — 2 месяца после последней операции. Эта операция заключается в следующем. Разрез кожи АОБ начинается ближе к основанию крыла носа, идет по свободному его краю и продолжается далее через кончик и кожную перегородку на противоположную сторону (рис. 11, 1). Кожу крыльев и спинки отслаивают до носового отростка лобной кости, надкостницу которого отслаивают распатором. Затем проникают узким скальпелем глубже по направлению к краям грушевидного отверстия и ко дну носовых ходов в пределах основания крыльев носа. Берут трупный хрящ длиной в 9 — 10 см и шириной в 1 см и истончают до таких пределов, чтобы его можно было, свободно изогнуть, придав ему очертания крыльев носа (рис. 11, 2, а, б). Эта пластинка предназначена для придания формы крыльям и кончику носа. Изогнувши пластинку, каждый конец ее погружают до отслоенного дна носового хода (рис. 11, 3, г).

Упираясь концами в края грушевидного отверстия, пластинка, благодаря пружинистости хряща, стремится выпрямиться и, выпрямляясь, придает крыльям носа симметричные естественные очертания. Для того чтобы кончик носа приобрел более острую форму, а завитки крыльев выступали рельефно, следует истончить хрящ посередине между его концами, а также соответственно положению завитков крыльев, т. е. ближе к концам. Чем больше истончен в этих местах хрящ, тем острее будет кончик носа и тем рельефнее вырисовываются завитки крыльев. Вообще же толщина крыльного хряща не должна превышать 1 мм, в местах же истончения она должна быть значительно меньше.

Вторую пластинку хряща, предназначаемую для формирования спинки носа, обрезают так, чтобы часть ее, соответствующая корню носа, получилась более узкой и истонченной с нижней поверхности. Другой конец хряща должен быть более тупым и широким; в толще его спереди вырезают щель, в которую должна плотно войти верхушка изгиба пластинки хряща, предназначаемой для крыльев носа. Можно обойтись и без прорези, но тогда, введя оба эти хряща под кожу спинки носа и крыльев, следует их сшить кетгутовым швом. Хрящ спинки носа, опираясь верхним концом в носовой отросток лобной кости, а нижним — на верхушку аркообразно изогнутой пластинки хряща для крыльев, придает спинке носа правильную форму (рис. 11, 3, г).

При сохранившихся завитках крыльев носа операция и обработка хряща производится так: отслаивают кожу кончика, крыльев и спинки носа, затем приподнимают кверху кожу кончика носа и узким скальпелем проделывают туннель через всю толщу сформированной кожной перегородки носа до cristae nasales. Затем приготовляют конусовидную хрящевую пластинку а длиной в 4 см, толщиной в 2 мм и шириной у основания в 3 мм. Эту пластинку вводят в толщу кожной перегородки носа так, чтобы она широким концом уперлась в crista nasalis.

Заостренный конец пластинки проводят в сквозное отверстие на конце хряща, вводимого под кожу спинки носа (рис. 11,3, б). Избыток заостренной верхушки хряща срезают.

Таким образом, обычной формы хрящ, вводимый под кожу спинки носа, одним концом опирается на носовой отросток лобной кости, а другим — на хрящевой столбик, вводимый в толщу кожной перегородки носа (рис. 11, 3,в).

Для иллюстрации описанной методики тотальной ринопластики приводим краткую выписку из истории болезни.

Больной Б.,1915 года рождения, получил ранение на фронте 19/II 1944 г. В ЦИТО поступил 15/IV 1946 г. с законченным процессом рубцевания ран.

При поступлении отмечено следующее: наружный нос полностью отсутствует; слизистая оболочка, выстилающая стенки полости носа, гиперемирована, отечна, с обильным выделением слизи. Между левой средней раковиной и остатками костно-хрящевой перегородки носа имеется рубцовое сращение.

Края границ грушевидного отверстия сбиты поверхностно; от нижних границ грушевидного отверстия с обеих сторон идут по направлению к скуловым костям втянутые, неправильной формы рубцы. Левый внутренний угол глаза смещен книзу и кнаружи, вследствие чего глазная щель занимает наклонное снаружи внутрь положение. Вся верхняя губа смещена книзу и прикрывает нижние зубы. У внутреннего угла правого глаза кожа гиперемирована, отечна; при надавливании на эту область из слезной точки нижнего века выделяется гнойная жидкость (рис. 12).

Тотальный отрыв носа. Вид до операции

Согласно произведенным вычислениям, для сформирования наружного носа требовался трансплантат кожи не менее 10 см шириной.

План операции:

  • 1) заготовить круглый стебель Филатова;
  • 2) произвести операцию по поводу правостороннего дакриоцистита;
  • 3) переместить верхнюю губу в нормальное положение;
  • 4) пересадить ножку стебля в область первого межпястного промежутка левой кисти;
  • 5) второй конец подшить к области корня носа;
  • 6) закончить формирование носа одномоментно.
20/IV. Заготовлен круглый стебель на левой нижнебоковой поверхности грудной клетки с переходом на переднюю стенку живота из кожной ленты размером 10 X 24 см.
22/IV. Удален правый слезный мешок.
28/IV. Иссечены поперечные рубцы обеих щек; отсепарованы пересеченные квадратные мышцы верхней губы и концы их сшиты друг с другом на обеих половинах лица. Наложены узловатые швы на кожу, благодаря чему верхняя губа приподнялась кверху и приняла нормальное положение.
8/V. Отсечена ножка стебля от брюшной стенки и пересажена в первый межпястный промежуток левой кисти.
25/V. Отсечена вторая ножка стебля от грудной клетки, поднесена на руке к области носа и вшита по описанной выше методике (рис. 13, 1, 2).
12/VI. Ножка стебля отсечена от кисти и одномоментно произведено формирование всех отделов носа по описанной выше методике (рис. 14, 1, 2).

Конец филатовского стебля приживлен к области корня носа

Техническое выполнение отдельных этапов тотальной ринопластики основывается на следующих теоретических предпосылках.

Вид через 8 месяцев после операции тотальной ринопластики

При подшивании конца стебля к краю дефекта нами создаются и удваиваются благоприятные условия для приживления стебля и максимального врастания в него кровеносных сосудов, так как иссечение участка кожи с передней поверхности площадки стебля создает дополнительную, лишенную рубцов раневую поверхность; таким образом, врастание сосудов в площадку стебля происходит через две его раневые поверхности. Кроме того, выкраивая лоскут в области корня носа с верхушкой у края дефекта и основанием — между бровями, мы не пересекаем питающих этот лоскут сосудов, основание его лишено рубцов, а при отворачивании этого лоскута кпереди и кверху всего лишь на 40 — 45° не происходит перегибания сосудов.

Таким образом, создаваемое для конца круглого стебля раневое ложе полноценно в смысле кровоснабжения со стороны как раневой поверхности выкраиваемого лоскута, так и его материнской почвы.

Положительной стороной этой методики подшивания стебля является еще и то, что сохраняется полноценный участок местных тканей кожи, прикрывающий переднюю раневую поверхность площадки стебля. Это уменьшает истинную величину трансплантируемых тканей и значительно улучшает косметический эффект.

Полноценная дыхательная функция сформированного носа при тотальной ринопластике может быть достигнута лишь при том условии, если сформированные крылья и кожная перегородка носа будут приближаться к нормальной толщине; только при таком условии ноздри будут настолько широки, что при носовом дыхании воздух будет свободно проходить через них. Внутренняя эпителиальная выстилка сформированного носа также должна быть достаточных размеров и иметь аркообразную форму, а не выпячиваться в сторону полости носа; тогда носовое дыхание будет полноценным, и речь больного не будет приглушенной с гнусавым оттенком. Наружные покровы сформированного носа также должны соответствовать нормальным размерам и гармонировать с общими чертами лица; только при этих условиях Сформированный нос полностью удовлетворит больного и врача.

Добиться полноденной дыхательной функции носа и благоприятного косметического эффекта можно лишь при условии, если между внутренней и наружной эпителиальными выстилками носа будет минимальная прослойка тканей. К этому следует стремиться в момент формирования всех отделов носа а не полагаться на последующие коррекции, направленные на дополнительные иссечения толщи этой прослойки. Чаще всего это не достигает цели ввиду рубцового перерождения тканей, а главное очень трудно добиться симметрии частей хрящевого отдела носа.

Вот почему мы придаем исключительное значение технике иссечения подкожножирового слоя из круглого стебля при распластывании его в ленту кожи при одномоментном формировании из него всех частей носа. Производим мы это так: разрез подкожножировой клетчатки после иссечения рубца на всем протяжении круглого стебля проводится строго по радиусу окружности стебля; тогда лезвие скальпеля будет погружаться в глубину сквозь толщу рубцового слоя клетчатки, образующегося в периоде организации стебля. Разрез углубляется далее, пока не покажутся нормального вида дольки подкожножировой клетчатки. Затем несколькими продольными разрезами рассекают толщу клетчатки каждой половины распластанного стебля; тогда вся раневая поверхность клетчатки стебля примет бороздчатый вид с Рубцовыми тяжами, идущими по поверхности каждого возвышения между бороздками. Все эти рубцовые тяжи иссекают вместе с толщей подкожной клетчатки. В удаляемом слое жира содержится минимальное количество кровеносных сосудов; по мере приближения к поверхностному слою клетчатки, прилежащему непосредственно к коже, количество и калибр сосудов увеличиваются, и кровеносная система стебля представляется густо переплетенной с продольно идущими сосудами. Это и будет демонстративным показателем достаточности иссечения толщи подкожножировой клетчатки стебля. Несмотря на то, что при образовании дубликатуры из этой обезжиренной полосы кожи конец ее приходится перегибать чуть ли не на 180°, опасаться некроза подворачиваемого листка кожи не следует, так как по линии перегиба кожи сосуды перегибаются не под острым углом, а образуют изгиб в виде петли. Вследствие этого в них сохранится вполне достаточный просвет для кровообращения, что подтверждается обильным кровотечением из множества пересеченных мельчайших кровеносных сосудиков.

При продольном сгибании дублированной площадки задняя ее кожная поверхность непременно образует продольную складку кожи от середины линии перегиба кожной ленты и до ее верхушки, т. е. на протяжении всей средней линии площадки.



Складка кожи получается вследствие избытка кожи при сгибании равных по ширине полос кожи ее в две неравные полуокружности, так как радиус наружной кожи площадки будет длиннее радиуса внутренней кожи площадки.

Схема образования продольной кожной складки на внутреннем листке дубликатуры

На рис. 15 весьма ясно показано образование продольной кожной складки на внутренней поверхности площадки.

Линия МН соответствует передней кожной поверхности дублированной площадки МДЕН по линии перегиба кожной ленты; линия PC — задней поверхности площадки; точки Ах и By соответствуют основаниям крыльев носа; радиус ОК больше радиуса ОР, и при изгибании линии МН в полуокружность точка М совпадет с точкой А, точка Я совпадете точкой Б; при изгибании линии PC, равной линии МН, точка Р совпадете точкой х, а точка С совпадет с точкой у, образуя складку Б по средней линии. Из этой: складки и должна быть образована перегородка носа.

Этот больной был осмотрен через 8 месяцев. Форма носа не изменилась; при надавливании на кончик и спинку носа ощущалась пружинистость кожи, и нос не менял свою форму. От предложенной операции пересадки хрящей для создания хрящевого остова носа больной отказался.

Так как формирование крыльев и кожной перегородки производится одномоментно, создаются условия для равномерного рубцевания раневых поверхностей наружного и внутреннего листка кожи, в результате чего достигается симметрия хрящевого отдела носа, а тонкость и форма свободных краев крыльев носа и кожной перегородки мало отличает их от естественных форм с широкими носовыми ходами.

Сроки формирования носа значительно сокращаются.