Вы здесь

Позвоночник и спинной мозг

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Исследование позвоночника складывается из осмотра больного, определения отклонений позвоночника от нормальной формы, изучения его движений и рентгенологического исследования.

Для детального обследования позвоночника больного раздевают и ставят в несколько согнутом положении. Затем мякотью среднего пальца и прилегающих к нему указательного и безымянного пальцев проводят по линии остистых отростков снизу вверх.

Таким образом определяют выстояние отдельных остистых отростков, их расхождение и ненормальные углубления между ними. Болезненность позвонков определяют, постукивая пальцем по остистым отросткам. Счет позвонков ведут от Суп, остистый отросток которого выдается над остальными.



Движения позвоночника изучают в трех направлениях: сгибание и разгибание, наклонение в стороны и вращение вокруг продольной оси. Для определения подвижности позвоночника больного заставляют поднять с пола какой нибудь предмет. При нормальной подвижности позвоночник при нагибании больного к полу легко сгибается; при ограничении или отсутствии подвижности в грудном или поясничном отделе позвоночника (контракт тура, анкилоз) больной приближает руку к полу, сгибая ноги в коленных суставах (рис. 109).

Рентгенологическое исследование имеет особую ценность, так как позволяет выяснить не только изменения в костях, но иногда и в прилежащих мягких тканях, например, обнаружить натечники.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Из пороков развития позвоночника изредка встречается изменение в количестве позвонков, обычно в виде добавочных аномальных. Добавочные позвонки нередко имеют клиновидную форму и, располагаясь с одной стороны, служат причиной врожденного углового сколиоза.

Иногда наблюдаются врожденные множественные синостозы позвонков. Типичную форму врожденного синостоза позвонков представляет болезнь Клиппель-Фейля, при которой нижние шейные, а иногда и верхние грудные позвонки сливаются в одну костную массу. Шея при этом укорачивается, принимает форму лягушечьей и становится неповоротливой.

ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ

Относительно частой аномалией развития позвоночника являются врожденные расщелины весьма разнообразных форм. В этой аномалии часто принимает участие спинной мозг и его оболочки.

Врожденная расщелина дужек позвоночника, сопровождающаяся выпячиванием в щель паутинной мозговой оболочки, часто вместе с мозгом и образованием в связи с этим опухоли носит название spina bifida.

Расщелина, не осложненная выпячиванием и образованием опухоли, называется spina bifida occulta — скрытая расщелина дужек позвонков.

Spina bifida чаще всего встречается в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, редко — в шейном или грудном. Щель обычно ограничивается одним позвонком, реже распространяется на соседние, может быть узкой и широкой. Различают три формы spinae bifidae.

1.    Meningocele — кистовидное выпячивание паутинной оболочки в расщелину позвоночника. Мозг не изменен и располагается впереди скопления спинномозговой жидкости. Заднюю стенку кисты составляет паутинная оболочка, которая иногда покрыта, иногда не покрыта кожным эпителием (рис. 92).

Скопление спинно-мозговой жидкости позади мозга

2.    Myelocystocele — кистовидное расширение центрального канала спинного мозга, сопутствуемое обычно мешковидным расширением паутинной оболочки, вдающимся в щель позвоночника. Скопление спинномозговой жидкости располагается впереди или позади внутримозговой кисты (рис. 93).

Скопление спинно-мозговой идкости в полости мозга и впереди него



3.    Myelomeningocele — наиболее частая форма spinae bifidae. Myelomeningocele образуется при расщелинах позвоночника, сопровождающихся неполным замыканием в трубку зародышевого мозгового желобка. Мозг, покрытый только мягкой мозговой оболочкой, оттесняется расположенным впереди него скоплением спинномозговой жидкости кзади и входит в состав задней стенки опухоли (рис. 94). Часть мозга, входящая в состав стенки, может оставаться обнаженной или же быть покрыта эпителием. Обнаженная поверхность мозга имеет вид расположенного в центре опухоли как бы небольшого изъязвления синевато-красного цвета, вокруг которого располагается кольцо соединительно-сосудистой ткани, а по периферии кольца — неизмененная кожа. Поверхность мозга, покрытая эпителием, имеет вид истонченного рубца. Иногда опухоль по всей поверхности одета нормальной кожей.

Myelomeningocele

Опухоль, образуемая spina bifida, располагается сзади по срединной линии, имеет круглую или овальную форму, иногда дольчата, мягка или несколько напряжена. Напряжение опухоли увеличивается при крике или при натуживании ребенка. При надавливании на опухоль часто можно наблюдать выпячивание родничка. Meningocele и myelocystocele, при которых в опухоли содержится только спинномозговая жидкость, просвечивают.

Spina bifida часто сопровождается параличами и трофическими язвами нижних конечностей, косолапостью, недержанием мочи и кала.

Предсказание неблагоприятно. 90% детей, страдающих spina bifida гибнет на первом году жизни, вначале от менингита, возникающего вследствие проникновения инфекции через не покрытую эпителием поверхность мозга, или вследствие разрыва истонченной стенки опухоли, позже — от водянки головного мозга. Наилучшее предсказание дает meningocele.

Лечение. Ввиду угрозы менингита, показана возможно ранняя операция, иногда в первые дни после рождения. Операция противопоказана у детей нежизнеспособных, страдающих тяжелыми параличами нижних конечностей, недержанием мочи и кала или прогрессирующей водянкой головного мозга. Параличей операция не устраняет.

Операция удаления опухоли

Основание опухоли очерчивают круговым разрезом, шайку ее высвобождают до отверстия в позвоночнике, по возможности без нарушения целости паутинной оболочки, затем полость вскрывают для осмотра. При meningocele узкую шейку мешка перевязывают, широкую замыкают частым швом. При myelomeningocele и myelocystocele мозг, сращенный с задней стенкой кисты или прилежащий к ней, а также нервные волокна отделяют и погружают в спинномозговой канал. Цель в позвоночнике закрывают пластически, путем смещения лоскутов соседних фиброзно-мышечных тканей (рис. 95 и 96). Костная пластика излишня.



Закрытие отверстия позвоночника после операции

Spina bifida occulta (скрытая расщелина дужек позвонков), как сказано, представляет расщелину позвоночника, закрытую фиброзной тканью и не осложненную выпячиванием мозговых оболочек или мозга и образованием опухоли.

При spina bifida occulta иногда наблюдается недержание мочи, парезы нижних конечностей, часто спастического характера, а также косолапость. Однако связь этих патологических явлений с расщелиной позвоночника удается редко установить с достаточной достоверностью, так как они встречаются и без расщелины. Диагноз ставят по рентгеновскому снимку. Положительные данные рентгенографии у детей в возрасте до 10 лет, т. е: до окончания процесса окостенения позвонков, недоказательны. Кожа, покрывающая область скрытой расщелины, ангиоматозна на вид или пигментирована, на ней часто обильно растут волосы.

Оперативное вмешательство показано в редких случаях.

К довольно частым отклонениям развития позвоночника относятся также с акрализация V поясничного позвонка и реже встречающаяся люмбализация I крестцового позвонка.

Сакрализация позвоночника

В первом случае V поясничный позвонок сливается в одну костную массу с I крестцовым (рис. 97). Во втором случае I крестцовый позвонок обособляется от крестца и входит шестым в группу поясничных позвонков. Эти состояния иногда сопровождаются болями в пояснице. Нужно иметь в виду, что более частой причиной болей является фуникулит. Для ослабления болей назначают физиотерапевтические процедуры.