Вы здесь

Предоперационная подготовка, премедикация, методы анестезии, интенсивная терапия и реанимация

Вопросы предоперационной подготовки, премедикации и анестезии при злокачественных новообразованиях органов головы и шеи имеют исключительное значение. Эти проблемы продолжают тщательно изучаться, но уже накоплен значительный клинический опыт. Первые наши работы в этом направлении были обобщены в диссертациях и в монографии «Анестезия и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи», где отражены важнейшие патофизиологические, анестезиологические и реаниматологические аспекты хирургического и комбинированного лечения этих больных. Последующие исследования в этом направлении обобщены преимущественно в докторской диссертации Н. П. Голоскова (1978), основанной на анализе 1,5 тыс. наркозов, проведенных при онкологических операциях на органах головы и шеи. Чтобы не повторяться, мы остановимся на принципиальных положениях, основанных на большом опыте, и исследованиях, проводимых в ВОНЦ АМН.

Особенности кровоснабжения и иннервации области головы и шеи, анатомическое взаимоотношение органов способствуют быстрому прогрессированию опухолевого процесса, что приводит к косметическим дефектам лица и шеи, нарушению жизненно важных функций, истощает нервно-психическую, гормональную и другие сферы организма. Предстоящее оперативное вмешательство волнует больного в плане его исхода и возможных послеоперационных косметических дефектов. Особенно болезненно на предстоящие операции, связанные с потерей голосообразующего органа или с обширными косметическими дефектами, реагируют больные, профессия которых связана с постоянным общением с людьми — педагоги, артисты, врачи, общественные работники и др.

Разговор об операции, ее необходимости и последствиях нужно вести с учетом индивидуальности больного (профессия, уровень общего или медицинского образования, состояние нервно-психической сферы), онкологической деонтологии и возможностей реабилитации в послеоперационном периоде. Правильно проведенная беседа хирургом-онкологом, затем анестезиологом, наглядные примеры выздоравливающих больных способствуют правильной ориентации больного в намеченном плане лечения и снижению нервно-психического напряжения.

Подготовка к операции и наркозу должна начинаться буквально со дня поступления. Особое внимание уделяется сопутствующим заболеваниям органов кровообращения и дыхания. Всем больным, независимо от возраста, необходимо произвести электрокардиографические исследования. Больным с сопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца (ИБС) проводят неоднократные электрокардиографические, поликардиографические и другие методы исследования на фоне проводимой терапии.

Методы подготовки больных с сопутствующей гипертонической болезнью II и III стадий, ИБС должны быть эффективными и сравнительно непродолжительными, с преимущественным использованием препаратов, вводимых внутривенно и внутримышечно. В процессе подготовки обязательное участие должен принимать терапевт. При ИБС необходимо произвести электрокардиографические исследования накануне или в день операции, поскольку дополнительные эмоциональные факторы могут способствовать возникновению инфаркта миокарда.

Больным со злокачественной формой течения гипертонической болезни, неподдающейся методам комплексной терапии и имеющим показатели артериального давления в пределах 240/120 мм рт. ст. и выше, по возможности следует отменить операцию и заменить хирургический метод лечения другим (лучевым, химиотерапевтическим, криохирургическим).

Особое внимание следует уделять больным, которым до операции проводилась лучевая или химиотерапия. Последние могут способствовать обострению сопутствующих заболеваний и тем самым повысить операционный и анестезиологический риск, который становится особенно высоким после неудач лучевого лечения злокачественных новообразований органов головы и шеи, когда больные получают 5000 рад и выше. Следует воздержаться от операции, когда при повторных исследованиях ЭКГ обнаруживаются ухудшение питания миокарда, усиление блокады проводящих систем сердца и нарушение автоматизма. Этих больных надо тщательно готовить к операции и наркозу.

В предоперационном периоде также тщательно должна исследоваться функция систем органов дыхания. Кроме обычного рентгенологического и физикальных методов исследования, при локализации процесса в области верхних дыхательных путей необходимо произвести спирометрические исследования. Они показаны также больным, которым планируется операция Крайла, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (особенно двустороннее), резекция или экстирпация нижней челюсти, корня языка и дна полости рта, расширенная тиреоидэктомия и др. Опыт показывает, что в послеоперационном периоде указанные операции приводят к ухудшению проходимости верхних дыхательных путей за счет нарушения топографоанатомических взаимоотношений органов полости рта, глотки и гортани, а также за счет отека слизистой оболочки гортани или нарушения ее иннервации. Выявленная недостаточность функции внешнего дыхания будет определять показания к экстренной или превентивной трахеостомии в раннем послеоперационном периоде.

Нарушение проходимости верхних дыхательных путей может ухудшаться после лучевой терапии рака гортани или регионарной химиотерапии по поводу рака щитовидной железы или рака гортани. Поэтому перед началом планируемой терапии необходимо установить степень стеноза гортани, развившегося вследствие прогрессивного опухолевого роста. Если опухолевый стеноз резко выражен (III степень), то необходимо до начала лучевой или химиотерапии выполнить трахеостомию. Это послужит надежной профилактикой острой дыхательной недостаточности, которая может развиться в результате послелучевого отека гортани или отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей вследствие внутри-артериального введения контрастных веществ или химиопрепаратов.

При выявлении недостаточности функции внешнего дыхания II — III степени показан комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию хронической кислородной недостаточности: санация трахеобронхиального дерева, антибиотико- и сульфаниламидная терапия, оксигенотерапия, бронхолитические средства. В процессе лечения проводится контроль напряжения кислорода в артериальной и капиллярной крови, подкожной клетчатке, кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови .

В предоперационном периоде обращают внимание также на функцию мочевыделительной системы. По нашим данным, число больных с сопутствующими заболеваниями почек и мочевыводящих путей невелико и составляет 1,1%. При изменениях в моче больного следует обследовать совместно с урологом.

За последние годы большое значение придают состоянию гормонального гомеостаза. Внедрение в практику методов радиоиммунного и радиохимического исследований гормонов позволяет дать одномоментно и комплексно оценку функции большинства эндокринных желез. Наибольший интерес для анестезиолога-реаниматолога и хирурга представляет функция инсулярного аппарата поджелудочной железы, кортикостероидная функция надпочечников, тироксиновая и трийодтирониновая функции щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы являются ответственными за катаболические процессы и должны учитываться в послеоперационном периоде, поскольку от уровня анаболических и катаболических гормонов зависит течение репаративных процессов.

Число больных с сопутствующими заболеваниями эндокринной системы также сравнительно невелико и составляет 3,4%. Однако в послеоперационном периоде этот показатель существенно возрастает за счет больных, которым удалены щитовидная и паращитовидные железы, в связи с чем основное решение проблемы гормональной недостаточности у больных с опухолями головы и шеи приходится на послеоперационный период.



Операционный риск. Для оценки операционного риска нужно исходить из состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, степени распространенности опухолевого процесса, тяжести предполагаемой операции, лучевой и химиотерапии. Учитывая многообразие факторов, определяющих операционный риск, мы разработали десять степеней его оценки. Составленная нами таблица (табл. 5) помогает определить степень операционного риска при радикальных хирургических вмешательствах по поводу злокачественных новообразований органов головы и шеи с учетом предоперационной лучевой и химиотерапии. Степень риска для больных, оперируемых по экстренным показаниям, следует повысить на один порядок.

Определение степени операционного риска при операциях на органах головы и шеи

Опыт послеоперационного ведения больных со злокачественными новообразованиями в области головы и шеи показал, что частота послеоперационных осложнений возрастает у больных, получивших лучевую терапию в дозе 4000 рад (40 Гр) и более. Они проявлялись ухудшением репаративных процессов, нагноением операционных ран, некрозом кожных лоскутов и др. Отмечено также, что больные после длительной химиотерапии массивными дозами значительно хуже переносят операцию и наркоз. У них чаще встречаются осложнения со стороны органов кровообращения и нарушение метаболических процессов. Поэтому мы считаем, что в оценке степени операционного риска нельзя сбрасывать со счета указанные факторы.

Таким образом, в понятие степени операционного риска мы включили ряд неоднородных факторов, в том числе и анестезиологический риск, который в свою очередь также имеет градации в зависимости от физического состояния больных, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, способа обезболивания и квалификации анестезиолога.

При оценке степени операционного риска часто не представляется возможным использовать все факторы. Это особенно относится к экстренным операциям у недообследованных больных. Здесь можно допустить неточность оценки на 1—2 балла. Однако, если, учитывая наш принцип, повышать степень операционного риска на один балл при экстренных операциях, то такие ошибки, как правило, нивелируются.

Есть предложения оценивать степень операционного риска, применяя математическую модель и математическую теорию игр. Нет сомнений, что с привлечением к этой проблеме способов машинной обработки материалов, возможности объективной оценки состояния больных и степени оценки операционного риска значительно возрастут.

Премедикация. С развитием анестезиологии изменились взгляды на задачи и принципы премедикации (фармакологической подготовки к операции). Первоначальные задачи, преследующие цели гладкого течения введения в наркоз и уменьшения стадии возбуждения, за последнее время значительно расширились. Постепенно обрисовались основные цели премедикации— это седативный эффект и потенцирующее влияние на анестетики, торможение нежелательных рефлекторных реакций, уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей и слюнных желез.

У больных с опухолями головы и шеи наиболее приемлемой является премедикация, включающая препараты нейролептического ряда (седуксен, дроперидол) в дозах 0,20—0,25 мг/кг в сочетании с 10—20 мг промедола и 0,5—1 мг атропина сульфата. Препараты нейроплегического ряда (аминазин, пипольфен и др.) стали использоваться для премедикации крайне редко из-за побочных отрицательных сердечно-сосудистых эффектов.

В качестве анальгетика целесообразно использовать промедол или омнопон, учитывая, что морфин в большей степени может оказывать тормозящее влияние на дыхательный центр, а это не всегда безопасно, особенно при нарушении проходимости верхних дыхательных путей. Несомненно, у людей хорошо физически развитых, не страдающих недостаточностью функции внешнего дыхания, можно в качестве анальгетиков использовать также морфин и фентанил.

Очень часто вместе с препаратами для премедикации анестезиолог назначает медикаменты, корригирующие нарушенные функции органов дыхания, кровообращения, эндокринной и др. систем. Последние также нужно назначать с учетом возраста, стадии заболевания, индивидуальной чувствительности к препаратам. За 20—30 мин до операции следует проверить эффект назначенной терапии (измерить артериальное давление, сосчитать пульс, исследовать концентрацию сахара в крови и т. п.). Полученная информация облегчит ориентацию анестезиолога во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Нередко случается, что назначенная премедикация не оказала ожидаемого эффекта, или наоборот, эффект оказался слишком сильным. В первом случае премедикацию дополняют на операционном столе внутривенным введением названных препаратов. Во втором случае используют значительно меньшие дозы анальгетиков и анестетиков при проведении анестезии.

Это касается непосредственной премедикации, которая проводится за 30—40 мин до операции и наркоза. Накануне же, обычно в 22.00, больные получают снотворные (барбамил, ноксирон и др.), седативные (седуксен, элениум) и антигистаминные (димедрол, супрастин) препараты. Правильно проведенная премедикация во многом способствует успешному ведению наркоза и операции.