Вы здесь

Применение ультразвуковых аэрозолей лекарственных средств в пред- и послеоперационный период

При хирургических вмешательствах на органах дыхания большое значение имеет санация бронхов в предоперационный период. Терапия направлена на подавление патогенной микрофлоры бронхов, уменьшение инфильтрации слизистой оболочки дыхательных путей, восстановление дренажной функции бронхов, устранение застоя секрета и уменьшение его вязкости, улучшение показателей функции сердца и внешнего дыхания.

Санацию бронхов проводят при лечебной бронхоскопии, промывании бронхов через бронхоспирометрическую и бронхоскопическую трубку, путем трансбронхиального введения лекарственных препаратов, эндобронхиальных вливаний антибиотиков с применением протеолитических ферментов, введения препаратов в главный или промежуточный бронх через катетер-распылитель с оливо-образной металлической форсункой на конце. Все указанные методы являются технически сложными, имеют ряд недостатков и требуют выполнения их непосредственно врачом.

Для повышения концентрации медикаментозных средств в бронхиальном секрете и очагах поражения может быть применен ингаляционный метод.

Использование ингаляций аэрозолей антибиотиков при подготовке к операции больных с нагноительными процессами в легких значительно снижает количество осложнений в послеоперационный период, в частности развитие ателектазов, пневмонии, эмпиемы плевры. В результате проведенного лечения значительно улучшается самочувствие больных, уменьшается количество мокроты и изменяется ее характер. Гнойная мокрота, выделяемая в количестве 100—200 мл, с резким запахом в результате лечения аэрозолями антибиотиков теряет запах, становится гнойно-слизистой, а иногда слизистой, уменьшается до 10—20 мл в сутки.

По мнению Н. Л. Алексеева (1977), в комплексную предоперационную подготовку целесообразно включать аэрозольтерапию с применением антибактериальных, противовоспалительных и бронхолитических средств в сочетании с кортикостероидами. Автор указывает, что при неспецифическом эндобронхите лечебный эффект достигается от 2 до 4 нед. Сроки излечения специфического эндоброн-хита при применении аэрозольтерапии антибактериальных препаратов составляет 1,5—2 мес.

Лечение больных начинают с ингаляций бронхолити-ческой смеси (0,5 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида, 0,5 мл 24 % раствора эуфиллина, 0,5 мл 1 % раствора димедрола, 2,5 мл 0,25% раствора новокаина — доза на одну ингаляцию) в течение 3—5 дней, а затем добавляют противотуберкулезные препараты или антибиотики широкого спектра действия. При гнойном бронхите бронхолитическую смесь сочетают с фурацилином (1 : 5000), 0,1 % водным раствором этакридина лактата или 0,25 % раствором хлорофиллипта — по 5—10 мл на одну ингаляцию.

Ингаляции бронхолитической смеси улучшают дренажную функцию бронхов. Благоприятное воздействие бронхолитической смеси сказывается уже после 1—3 сеансов: изменяется характер кашля, прекращаются его приступы, облегчается отхождение мокроты, улучшается проходимость бронхов. Для облегчения отхождения мокроты в ингалируемую смесь добавляют 1—2 % раствор натрия бикарбоната или один из перечисленных протеолитических ферментов: химопсин или химотрипсин — по 25 мг, рибонуклеазу и дезоксирибонуклеазу — по 10 мг.

После 3—5 дней лечения больным НВЗЛ в ингалируемую смесь добавляют 5—10 мл 5 % раствора норсульфазола и один из антибиотиков: тетраолеан (100—250 мг), мономицин (300 000—500 000 ЕД), бензилпенициллина натриевую соль (50 000—100 000 ЕД), стрептомицин (0,5— 1 г), канамицин (0,5—1 г). Кроме ингаляционного введения их назначают внутрь и парентерально. Антибиотики подбирают в зависимости от индивидуальной переносимости, клинического эффекта и чувствительности к ним микробной флоры мокроты. Продолжительность аэрозольтерапии составляет 2—4 нед.

У больных туберкулезом легких после 3—5 дней ингаляционной терапии бронхолитическими средствами переходят к ингаляциям противотуберкулезных препаратов в течение 30—-60 дней. Для ингаляций используют следующие средства: 6—12 мл 5 % раствора изониазида (0,3— 0,6 г) или 4—6 мл 5% раствора салюзида (0,2—0,3 г), 5—10 мл 10 % растворы стрептомицина, канамицина, флоримицина или пассомицина, 5 мл 1 % раствора солютизона (0,05 г) с бронхолитической смесью.

При выраженном экссудативном воспалении легочной ткани, туберкулезе бронхов и гортани в самом начале лечения в ингалируемую смесь добавляют гидрокортизона гемисукцинат или преднизолона хлорид — 1 мл в течение 2—3 нед с целью уменьшения экссудации, десенсибилизации, предотвращения формирования избыточного фиброза в легких. Проводят 60 процедур ингаляций туберкулостатических средств. В дальнейшем лечение продолжают общепринятыми методами (внутрь и парентерально).

Показания к аэрозольтерапии при неспецифических воспалительных процессах следующие: острый и хронический ринит, фарингит, ларинготрахеит, эндобронхит, бронхоэктазы, острая пневмония. У больных туберкулезом легких показаниями к назначению ультразвуковых ингаляций являются: туберкулез бронхов или гортани, нарушение бронхиальной проходимости, проявляющееся наличием «блокированной» каверны, быстрая инактивация препаратов группы ГИНК, плохая переносимость препаратов при других методах введения, лекарственная полирезистентность микобактерий.

В нашей клинике применение ингаляций антибиотиков оказалось эффективным у больных, которые поступили на повторное хирургическое вмешательство с послеоперационными осложнениями. Часть из них по характеру заболевания не могли быть оперированы из-за двустороннего воспалительного процесса в легких, низких показателей функции внешнего дыхания, большого дефицита массы тела. Ультразвуковые ингаляции антибиотиков и химиопрепаратов привели к улучшению самочувствия больных, уменьшению интоксикации; у них прекратился кашель, изменился характер мокроты.

Улучшение эвакуаторной функции бронхиального дерева и восстановление нарушенной проходимости в свою очередь способствовали уменьшению обструкции, что проявлялось повышением жизненной емкости легких, резерва вентиляции, пробы Тиффно на 15—20 % по сравнению с исходными данными и снижением степени дыхательной недостаточности. В контрольной группе улучшение этих показателей отмечалось на 3—4 нед позднее.



При подготовке больных к хирургическому лечению применение ультразвуковых ингаляций в комплексной терапии приводит к стабилизации процесса (исчезновение симптомов интоксикации, локальных признаков поражения бронхолегочной системы, нормализация общего клинического анализа крови, прекращение бактериовыделения) на 2—4 нед быстрее. У всех больных основной группы, страдающих специфическим и неспецифическим бронхитом, наступило излечение туберкулеза бронхов и гортани, что было подтверждено при ларинго- и бронхоскопии. При неспецифическом эндобронхите лечебный эффект был достигнут в сроки от 2 до 3 нед, а в контрольной группе — в течение 4—5 нед. Сроки излечения туберкулеза бронхов при применении антибактериальных препаратов в УЗИ составили от 1,5 до 2 мес, в контрольной группе — 3— 3,5 мес.

Мы провели гистологические исследования резецированных легких у 16 больных, получивших в предоперационный период стрептомицин (30 ингаляций) и изониазид (60 ингаляций), и у 9 больных, которые принимали внутримышечно стрептомицин и внутрь — изониазид. В качестве контроля использовали послеоперационный материал 3 больных, оперированных по поводу кисты легкого, никогда не принимавших противотуберкулезные препараты. Были исследованы кусочки удаленных легких на границе резекции. В резецированных участках легких были изучены морфологические реакции и их особенности в зависимости от метода предшествующей терапии.

Анализ морфологических изменений в резецированных участках легких показал, что ультразвуковая аэрозольтерапия способствовала более полноценному заживлению специфического воспаления как в легочной ткани, так и в бронхах.

В удаленных фиброзных кавернах у больных основной группы при продолжительности аэрозольтерапии от 1 до 3 мес наблюдалось очищение внутренней стенки каверны от гнойно-некротических масс, иногда отмечалась эпителизация стенки каверны. Грануляционный слой утрачивал признаки специфичности, отмечалось формирование атипичных гигантских клеток с фибропластической трансформацией, образованием различной степени зрелости соединительной ткани. У большинства больных в капсуле каверн отсутствовали признаки инфильтрации и дезорганизации.

У 5 больных (продолжительность лечения 3 мес) обнаружены санированные каверны, то есть лишенные ка-зеозного слоя с тонкой стенкой и блестящей внутренней поверхностью, покрытой частично грануляциями, состоящими из фибробластов и макрофагов с примесью эпителиоидных клеток, частично выстланные цилиндрическим или кубическим эпителием. Стенка полости представляла собой слой компактного или волокнистого коллагенового вещества. Вокруг каверны или очагов (туберкулем) в паренхиме легкого отсутствовали пневмонические изменения. Стенки туберкулем были уплотнены, без воспалительной инфильтрации с незначительным разволокнением. Иногда в легочной паренхиме, окружающей каверну или туберкулему, обнаруживались свежие бугорковые высыпания, что свидетельствовало о сохранении активной фазы специфического воспаления. Длительность предшествующей терапии не превышала 1,5—2 мес.

В дренирующих бронхах отмечено почти полное отсутствие элементов воспаления. Только у 1 больного обнаружены инфильтративно-бугорковые изменения ограниченного характера.

У больных, которым в предоперационный период не проводилась аэрозольтерапия, репаративные процессы были выражены слабее, хотя длительность лечения в предоперационный период была та же. В легочной паренхиме, окружающей каверну, чаще определялись серозно-десквамативная перифокальная пневмония, свежие бугорки. На внутренней стенке каверны выявлен пиогенный слой, состоящий из казеоза с большим количеством свежих и распадающихся лейкоцитов, что свидетельствовало о недостаточном очищении каверны в процессе лечения. В дренирующих бронхах значительно чаще встречался специфический эндобронхит.

Таким образом, интенсивная предоперационная терапия с применением ультразвуковых ингаляций глюкокортикоидов, глюкозы, гепарина и других бронхолитических средств активирует угнетенные при туберкулезе и HB3J1 синтетические способности альвеолоцитов 2-го типа и способствует нормализации поверхностной активности сурфактанта легких.

Определенную ценность ингаляции аэрозолей имеют в послеоперационный период. На этот период приходится наибольшее количество осложнений, таких как бронхит, пневмония, ателектазы. По данным разных авторов, число ателектазов в ранний послеоперационный период колеблется от 0,8 до 30 %, а пневмонии — от 0,9 до 20 %. Ряд авторов указывают, что применение антибиотиков в ингаляциях и эндотрахеально в ранний послеоперационный период значительно уменьшает количество осложнений у больных после резекций легких.

В патогенезе послеоперационных бронхолегочных осложнений большое значение имеет состояние проходимости бронхов. Причины нарушения бронхиальной проходимости в послеоперационный период многообразны. К ним относятся: гиперемия, отек слизистой оболочки и спазм гладкой мускулатуры бронхов, нарушение функции мерцательного эпителия, закупорка просвета бронхов слизью, вязкой мокротой, кровью, высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Для предупреждения осложнений в ранний послеоперационный период используют ингаляции аэрозолей 1—2 % раствора натрия бикарбоната или 2 % раствора натрия хлорида, минеральной воды («Боржоми», «Есентуки № 17»), протеолитических ферментов (химопсин по 25 мг, химотрипсин по 10 мг) с добавлением бронхолити-ческой смеси (0,5 мл 24 % раствора эуфилина, 0,5 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида, 0,5 мл 1 % раствора димедрола, 1,5 мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл 10% раствора глюкозы). Ингаляции назначают 2—3 раза в сутки. При большом скоплении мокроты проводят интра-назальную катетеризацию трахеи и бронхов с последующим отсасыванием секрета с помощью электроотсоса.

Благоприятное воздействие аэрозоля антиспастической смеси заметно сказывается после 1—3 сеансов: изменяется характер кашля, облегчается отхождение мокроты, улучшается проходимость бронхов и функции внешнего дыхания. В тех случаях, когда диагностирована пневмония, в ингалируемую смесь добавляют 3 % раствор норсульфазол-натрия по 4 мл и один из нижеперечисленных антибиотиков: ампициллин — 0,25 г (2,5 мл 10% раствора), гентамицин—1—2 мл 4% водного раствора натрия хлорида, мономицин, морфоциклин, неомицин, олеандомицина фосфат, оксацилин— 10 000 ЕД в 1 мл раствора, пенициллин — 50 000 ЕД в 1 мл раствора, канамицин, флоримицин — 0,5—1 г (5—10 мл 10% раствора). Курс лечения 10—12 ингаляций. При снижении поверхностной активности сурфактантов легких в ингалируемую смесь добавляют гидрокортизона гемисукцинат или преднизолона хлорид—1 мл (25 мг), глюкозу — 5 мл 5% раствора, гепарин — 5000 ЕД (в течение 10—15 дней). Применение антибиотиков, глюкокортикоидов, бронхолитических средств в ингаляциях способствует сокращению сроков излечения пневмоний в среднем на 5—8 дней.

Таким образом, наблюдение за оперированными больными показало, что ликвидация нарушений бронхиальной проходимости и улучшение показателей внешнего дыхания и функции сердца значительно раньше наступили в группе больных, в лечебный комплекс которых были включены ингаляции аэрозолей лекарственных препаратов. Отчетливый терапевтический эффект по сравнению с обычным методом лечения, легкая переносимость ингаляций и широкая доступность, уменьшение числа послеоперационных осложнений почти в три раза и сокращение сроков лечения послеоперационных бронхита и пневмонии на 5— 8 дней позволяют рекомендовать аэрозольтерапию для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.