Вы здесь

Рак гортани

Изложение основных вопросов, касающихся рака гортани, значительно облегчается тем обстоятельством, что несколько лет назад вышли в свет наши работы по этой проблеме. В 1976 г. опубликована монография «Актуальные вопросы хирургического лечения рака гортани», в 1978 г.— «Рак гортани (современные методы (диагностики)» , в 1979 г. —главы «Рак гортани» в «Большой медицинской энциклопедии» и в руководстве «Клиническая онкология». Подробные сведения о раке гортани читатель найдет в названных книгах и главах, а также в диссертациях, выполненных в нашей клинике. Здесь же изложено преимущественно наше мнение по разным аспектам рака гортани, новые и уточненные сведения, а также суждения других авторов по затрагиваемым вопросам.

На пленуме Всесоюзного научного общества оториноларингологов в Минске (1978) и III Всесоюзном съезде онкологов в Ташкенте (1979) мы совместно с В. П. Демидовым сообщили наиболее проверенные данные о заболеваемости и смертности от рака гортани. В нашей стране рак гортани в 1970—1977 гг. составлял от 1,6 до 1,8% в структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями. Абсолютное число больных с впервые установленным раком гортани увеличилось с 1970 г. по сравнению с 1977 г. на 31%. За этот период заболеваемость увеличилась с 2,85 на 100 000 населения до 3,52. В 1970 г. соотношение заболевших раком гортани мужчин и Женщин было 10:1, b 1977 г.—12:1. За изученный период в целом  на 2 заболевших городских жителей приходился 1 сельский. В других странах рак гортани наблюдается с неодинаковой частотой: от 0,8 до 5%.

Внеорганные опухоли шеи

Патологическая анатомия. Описаны многие новообразования гортани. Их систематизация по микроскопическому строению приведена в Международной гистологической классификации опухолей гортани, гортаноглотки и трахеи ВОЗ № 19.



А. Доброкачественные Б. Злокачественные
I.    Эпителиальные опухоли
  • 1.    Плоскоклеточная папиллома
  • 2.    Оксифильная аденома (онкоцитома)
  • 3.    Другие
  • 1.    Carcinoma in situ (внутриэпителиальный рак)
  • 2.    Плоскоклеточный рак
  • 3.    Веррукозный (плоскоклеточный) рак
  • 4.    Веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак
  • 5.    Аденокарцинома
  • 6.    Аденокистозная карцинома
  • 7.    Карциноид
  • 8.    Недифференцированный рак
  • 9.    Другие
II.    Опухоли мягких тканей
  • 1.    Липома
  • 2.    Гемангиома
  • 3.    Лейомиома
  • 4.    Рабдомиома
  • 5.    Гранулезоклеточные опухоли
  • 6.    Нейрофиброма
  • 7.    Неврилеммома (шваннома)
  • 8.    Параганглиома (хемодектома)
  • 9.    Другие
  • 1.    Фибросаркома
  • 2.    Рабдомиосаркома
  • 3.    Ангиосаркома
  • 4.    Саркома Капоши
  • 5.    Другие
III.    Опухоли костной и хрящевой ткани
  • 1.    Хондрома
  • 2.    Другие
  • 1.    Хондросаркома
  • 2.    Другие
IV.    Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
V.    Опухоли смешанного генеза
VI.    Вторичные опухоли
VII.    Неклассифицируемые опухоли
VIII.    Опухолеподобные состояния
  • 1.    Псевдоэпителиальные гиперплазии
  • 2.    Эпителиальные аномалии: а) кератоз-гиперплазия (кератоз без атипии); б) дисплазия (кератоз с атипией)
  • 3.    Онкоцитарная метаплазия и гиперплазия
  • 4.    Кисты
  • 5.    Интубационная гранулема, или «контактная» язва
  • 6.    Полипы голосовых складок: а) фиброзные; б) сосудистые; в) гиалинизированные; г) миксоидные
  • 7.    Амилоидные отложения
  • 8.    Инфекционная гранулема -
  • 9.    Плазмоклеточная гранулема
  • 10.    Гранулема Стюарта
  • 11.    Гранулематоз Вегенера
  • 12.    Трахеопатия остеохондропластическая
 

Среди злокачественных эпителиальных опухолей первым назван внутриэпителиальный рак. Эту форму рака совсем недавно многие авторы относили к группе предраковых состояний и называли «carcinoma in situ». Термин этот предложил Broders в 1932 г.; он считал, что это начальная фаза развития рака, которую можно назвать прединвазивной стадией внутриэпителиального рака. За прошедшие 50 лет внутриэпителиальный рак подвергся всестороннему изучению, подвергнут критике термин «carcinoma in situ», установлены многие факты. В частности, стало известно, что «carcinoma in situ» ни разу не наблюдался у животных и встречается только у человека. Проведенные исследования явились основанием для большинства авторов относить так называемый carcinoma in situ к раку в интраэпителиальной фазе развития. С точки зрения клиницистов, относить этот процесс к предраку, как это продолжают делать некоторые авторы, неверно. При таком положении carcinoma in situ растворится в многочисленной группе предопухолевых состояний, различных предшествующих заболеваний и фоновых процессов. Наоборот, если эту форму опухоли относить к прединвазивной фазе развития рака, то при ее обнаружении будет проводиться радикальное лечение. Патологоанатому в этих случаях, как отмечает 3. В. Гольберт, необходимо тщательно исследовать материал и уточнить, нет ли инвазивного роста за пределами базальной мембраны.

Дисэмбриональные опухоли

Среди злокачественных новообразований гортани чаще всего развивается плоскоклеточный рак (98%), о котором дальше и пойдет речь. Редко наблюдаются различные виды сарком (0,5—2,2%). Очень редко встречаются другие формы злокачественных опухолей (аденокистозная карцинома, карциноид и др.).

Для разграничения рака гортани от рака гортаноглотки весьма важно знать клинико-анатомические границы гортани.

Верхняя граница — замкнутая линия, проходящая по свободному краю надгортанника, верхнему краю черпалонадгортанных складок и вершинам черпаловидных хрящей. Анатомические образования, располагающиеся впереди, латерально и кзади от этой линии, относятся к нижнему отделу глотки.
Нижняя граница — замкнутая горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща.

Кроме того, в клинико-морфологическом отношении и особенно для определения распространенности плоскоклеточного рака гортани необходимо учитывать подразделения органа на анатомические отделы и части.

Отделы Части
  • 1.    Надскладочный (верхний)
  • 2.    Складочный (средний)
  • 3.    Под складочный (нижний)
  • Гортанная поверхность надгортанника; гортанная поверхность черпалонадгортанных и межчерпаловидной складок, черпаловидных хрящей; вестибулярные складки, гортанные желудочки
  • Голосовые складки; передняя комиссура; задняя комиссура
  • Передняя, задняя и боковые стенки подскладочного отдела

Условно принятое подразделение гортани на три отдела обусловлено анатомическими различиями слизистой оболочки и подслизистого слоя, крово- и лимфообращения и другими особенностями. Эти факторы в значительной мере определяют и различие клинического течения рака вестибулярного отдела гортани, голосовых складок и подскладочного отдела. Наиболее злокачественным течением отличается рак верхнего отдела гортани. Как известно, в подслизистом слое этого отдела расположено огромнейшее количество слизистых желез и сильно развиты лимфатические связи с окружающими тканями и органами, а также с лимфатическими узлами шеи. По-видимому, это обстоятельство способствует быстрому местному распространению рака и регионарному метастазированию. Рак голосовых складок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные слизистые железы и преобладают фиброзно-эластические волокна в подслизистом слое. Рак средней трети голосовой складки растет медленно и поздно метастазирует.

В задних отделах голосовой складки, тесно связанных с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек. При прорастании в переднюю комиссуру рано вовлекаются в опухолевый процесс лимфатические сосуды, расположенные между щитовидным и перстневидным хрящами, что значительно отягощает клиническое течение процесса.

Основные направления распостранения рака вестибулярного отдела гортани

Рак вестибулярного отдела гортани чаще всего распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство (рис. 258). Реже инфильтрация идет по клетчатке, расположенной в области черпаловидного и щитовидного хрящей, распространяется на голосовые складки, а затем и на подскладочный отдел гортани. Эти обстоятельства обычно учитывают при обсуждении вопроса об объеме операции при раке вестибулярного отдела гортани. Рак, локализующийся в гортанных желудочках, обычно распространяется в преднадгортанниковое пространство и к язычным ямкам. Реже рост опухоли идет по клетчатке у щитовидного хряща в подскладочный отдел гортани.

Расстройства двигательной и секреторной функций желудка, гастроптоз

Опухоли среднего отдела гортани распространяются обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку. Новообразования в задних отделах голосовой складки довольно быстро прорастают в гортанный желудочек или черпаловидный хрящ.

Рак нижнего отдела гортани распространяется в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз к трахее. Как показала Н. А. Полуэктова (1961), при распространении опухоли через щитоперстневидную мембрану имеет место инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами. В таких случаях обычно отсутствуют четкие границы поражения.

Частота поражений различных отделов гортани

Наиболее часто (60—80%) поражается вестибулярный отдел гортани (рис. 259).

Метастазирование рака гортани, наблюдаемое в 25—50%, чаще происходит лимфогенным путем. Среди многих причин, обусловливающих различную частоту метастазов в регионарные лимфатические узлы (кроме локализации рака, возраста больных, степени злокачественности, формы роста опухоли и др.), несомненное значение имеют топографо-анатомические особенности лимфатической системы гортани. Благодаря работами. Е. Давыдова (1940), М. Г. Барадулиной (1963), С. И. Мостового (1964), J. Leroux-Robert (1937), G. Pietrantoni (1958), F. Putney (1959) и многих других показано, что во всех трех отделах гортани внутри- и внеорганная лимфатические системы развиты по-разному.

Отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы гортани

Наиболее развита лимфатическая система в вестибулярном отделе, где поверхностная и глубокая сети образуют широкие связи с окружающими органами и тканями. Внеорганные лимфатические сосуды вестибулярного отдела гортани впадают в верхние (рис. 260) и реже в средние глубокие яремные лимфатические узлы. При такой развитой и широко анастомозирующей лимфатической системе вестибулярного отдела гортани отмечается наиболее частое регионарное метастазирование (36—62%) на стороне новообразования. Однако довольно часто (до 15—18%) наблюдается двустороннее метастазирование или определяются контралатеральные метастазы. Лимфатические сосуды голосовых складок представлены тонкопетлистой сетью, просветы их узкие. Регионарными лимфатическими узлами для рака среднего отдела гортани являются чаще средние глубокие яремные лимфатические узлы, где метастазы наблюдаются в 0,4—5%. Отток лимфы от подскладочного отдела гортани происходит через претрахеальные и предгортанные лимфатические узлы в нижнюю глубокую группу яремных лимфатических узлов. Регионарное метастазирование при раке подскладочного отдела гортани отмечается в 15—45%. Как отмечают многие клиницисты, почти в 20% случаев метастазы развиваются в предгортанных и претрахеальных лимфатических узлах: они всегда небольшие и могут быть просмотрены во время операции.

Регионарное метастазирование зависит от возраста больных. Л. Е. Воронова (1968) сообщила, что у больных моложе 39 лет оно наблюдается в 57,5%, среди больных 40—44 лет — в 50,4%, 50—59 лет — в 31,4%, старше 60 лет — в 22,4% случаев. Эти данные подтверждаются другими авторами— чем старше больные, тем реже развиваются регионарные метастазы.

Пневматоз желудка

Сделана первая попытка установления критериев прогнозирования метастазов рака гортани. Данные о 284 больных раком гортани с метастазами в лимфатических узлах шеи (126 человек) и без таковых (158 человек) проанализированы по 26 параметрам на ЭВМ лингвистическим методом. Создана модель индивидуального планирования лечения, в результате применения которой процент выявления метастазов при гистологическом исследовании увеличился с 6,2 до 36,4.

Метастазирование в отдаленные органы наблюдается сравнительно редко (1—9%) и происходит гематогенным путем, чаще при наличии распространенной формы рака гортани. Большинство авторов считают, что чаще отдаленные метастазы развиваются в легких, реже — в средостении, плевре, печени и других органах.

Предопухолевые заболевания. В 1976 г. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при научном обществе онкологов после многолетнего обсуждения предложена классификация предопухолевых процессов гортани, которые подразделяются на две группы:

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные): 1) папиллома у взрослых; 2) пахидермия; 3) дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз).
Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1) контактная фиброма; 2) рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

А. 1.    Папиллома и папилломатоз у взрослых наблюдаются часто, они составляют почти 40% доброкачественных опухолей гортани. По данным М. И. Светлакова (1964), И. А. Вознесенской (1974) и других, превращение папилломы в рак наблюдается в 7—20% и может наступить спустя 1—20 лет с момента возникновения опухоли. Возникают папилломы чаще всего на голосовых складках, реже — на гортанной поверхности надгортанника и в гортанном желудочке. В клинической практике некоторые отоларингологи различают твердую и мягкую папилломы. Первая из них бледно-серой окраски, мелкобугристая и по виду сходна с цветной капустой (развивается на слизистой оболочке, покрытой многослойным плоским эпителием). Мягкая папиллома — гроздевидное образование темно-красного цвета — возникает на слизистой оболочке, имеющей мерцательный эпителий.

Очень часто папилломы гортани протекают бессимптомно или вызывают охриплость. Когда охриплость усиливается и присоединяются боли или появляются прожилки крови в мокроте, следует подумать о превращении папилломы в рак. Основание такой папилломы инфильтрировано. Необходимо взять биопсию и сделать морфологическое исследование.

Лечение папиллом гортани зависит от их локализации, размеров, числа и других особенностей клинического течения. Нецелесообразно применять лучевую терапию для лечения папиллом и других доброкачественных опухолей. Для повышения радикализма операции при удалении папиллом и доброкачественных опухолей используют микрохирургию, позволяющую с большей точностью определить границы опухоли, не прибегая к ларингофиссуре. Если не пользоваться микрохирургией, необходимо применять электрокоагуляцию папиллом через ларинго- или трахео-фиссуру.

2.    Пахидермия — эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области (так называемые мозоли гортани). Озлокачествление наблюдается при симметричных образованиях в месте перехода вестибулярных складок на черпаловидные хрящи. При других локализациях пахидермии превращения их в рак практически не наблюдается.

3.    Дискератозы. Лейкоплакия клинически представлена продолговатым белым пятном с неровной поверхностью на голосовых складках. Чаще располагается сзади у черпаловидных хрящей, проявляясь нарушением фонации и кашлем. Лечение заключается в эндоларингеальном удалении небольших образований или электрокоагуляции через ларингофиссуру при более обширных процессах.

Лейкокератоз — ороговение слизистой оболочки, имеющее серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Чаще располагается на голосовой складке, передней комиссуре и межчерпаловидном пространстве. В случае озлокачествлеиия вокруг участка лейкокератоза появляется инфильтрация. Лейкокератоз чаще имеет небольшие размеры и ограничен, поэтому показано эндоларингеальное удаление образования. При распространенном процессе прибегают к ларингофиссуре с последующим криовоздействием или электрокоагуляцией пораженных отделов гортани.

Б.1.    Контактные фибромы голосового отростка наблюдаются чаще у мужчин на почве хронического воспаления, длительного курения и повышенной голосовой нагрузки (эти же факторы способствуют развитию дискератозов). Располагаются они обычно в задних отделах голосовых складок. На одной складке фиброма напоминает наковальню, на другой — молоточек. Своеобразное контактное воздействие «молотка» на «наковальню» вызывает изменение поверхности с изъязвлением и ростом грануляций. Жалобы сводятся к различным изменениям голоса. Озлокачествление контактной фибромы наблюдается очень редко. Лечение консервативное или хирургическое, зависит от сопутствующих воспалительных процессов и размеров фибромы.

Фиброма гортани. Клинически в зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие фибромы. Локализуются они, как правило, в передней трети одной из голосовых складок. Иногда встречаются мягкие фибромы при широком основании, исходящие из вестибулярной складки или гортанного желудочка. Мы не наблюдали превращение фибромы в злокачественную опухоль, однако такие случаи описаны. Лечение фибром только хирургическое.

Рак гортани, таким образом, может развиться на почве разнообразных предопухолевых процессов, однако подтвердить это морфологически не всегда просто, ибо картина начального рака разными патологоанатомами оценивается по-разному. В затруднительных случаях при отсутствии гистологических данных необходимо основываться на клиническом течении, свидетельствующем о начале малигнизации. Поэтому вместо выжидательной тактики после диагностирования предопухолевого заболевания и подозрения на озлокачествление нужно предпринять хирургическое вмешательство. Такая тактика позволит выявить и лечить ранние формы рака гортани.

Кроме предопухолевых заболеваний, раку гортани часто предшествуют хронические ларингиты и так называемые фоновые процессы. Клиническими наблюдениями в сопоставлении с экспериментальными исследованиями показано, что на почве хронического воспалительного процесса чаще всего возникает рак гортани. Большинство авторов отмечают, что рак, возникший на фоне хронического ларингита, развивается в течение 5—15 лет. В наших наблюдениях 60% больных хронический воспалительный процесс предшествовал возникновению рака в сроки от 6 мес до 7 лет. По-видимому, большое значение в развитии рака гортани имеет увеличение во внешней среде канцерогенных веществ: бензола, нефти и ее продуктов, табачного дыма и других веществ. Из статистических материалов по разным странам отмечено, что рак гортани очень часто (до 40%) наблюдается у лиц, имеющих длительный профессиональный контакт с нефтью и продуктами ее переработки, а также с фенольными смолами и сажей. Особенно следует подчеркнуть, что почти все больные раком гортани были злостными курильщиками в течение 15—20 лет; по нашим данным, таких больных около 98%. Кроме того, раком гортани часто болеют путевые рабочие, шоферы, механики, сторожа, стрелочники, обходчики, а также лица с длительной и большой речевой нагрузкой (педагоги, юристы, диспетчеры и др.).

Профилактика рака гортани должна основываться на личной и общественной гигиене и проведении мероприятий по оздоровлению условий труда и быта. Профилактические осмотры и широкая санитарная пропаганда должны охватывать прежде всего людей, которые подвергаются воздействию определенных профессиональных вредностей, страдают хроническими воспалительными процессами с предопухолевыми состояниями гортани, а также длительно курящих.

Клиническое течение. Рак гортани чаще всего наблюдается в возрасте 35—65 лет, однако не так редко он встречается и за пределами этих возрастных границ. Carcinoma in situ — это скорее не клиническое, а морфологическое понятие, является прединвазивной формой внутриэпителиального рака и напоминает по течению твердую папиллому или лейкокератоз. Обычно с этими процессами и приходится проводить дифференциальный диагноз. Локализуется сr, in situ чаще всего в передней трети голосовой складки, очень редко — в гортанном желудочке и имеет вид крупнобугристого разрастания с ороговением. Диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала. Раковые изменения определяются в пределах слизистой оболочки без инфильтрации базальной мембраны. Протекает cr. in situ без инвазии подлежащих тканей до 2—5 лет, иногда и более 5 лет.

При развившемся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: экзофитную, или папиллярную; эндофитную, или инфильтративно-язвенную, и смешанную. Экзофитная опухоль гортани характеризуется бугристыми, папиллярными разрастаниями на широком основании с довольно четкими границами, малой инфильтрацией подлежащих тканей и протекает, как правило, сравнительно благоприятно. Эндофитная форма рака гортани характеризуется инфильтратом с изъязвлением, отсутствием четких границ поражения. Эта форма роста рака рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани и отличается крайне неблагоприятным клиническим течением. При смешанной форме опухоли сочетаются как эндофитная, так и экзофитная формы роста.

Среди наблюдаемых нами совместно с Е. С. Огольцовой (1971, 1976) больных раком гортани у 53,5% была экзофитная форма роста опухоли, у 28,5% — эндофитная и у 18% — смешанная. Регионарные метастазы при экзофитной форме роста отмечались у 13,5%, при эндофитной и смешанной — у 39%.

Характер роста, локализация и распространенность рака гортани обусловливают его клиническое течение. Например, рак вестибулярного отдела гортани в начале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивания и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в 60% с распространенными процессами. При раке в области голосовых складок довольно рано развивается стойкая охриплость той или иной степени, которая по мере увеличения опухоли усиливается и переходит в афонию. Кашель часто отмечается при поражении передней комиссуры. Глубокая опухолевая инфильтрация в толщу голосовой складки или черпаловидный хрящ вызывает неподвижность пораженной половины гортани. В этих случаях отмечаются затруднение дыхания, поперхивание и кашель во время приема пищи. При осмотре в области голосовой складки определяется новообразование, которое инфильтрирует голосовую складку или выступает в просвет гортани. Инфильтративная форма роста часто сопровождается изъязвлением поверхности опухоли, что, кстати, наблюдается и при экзофитном росте. Описанные симптомы рака голосовой складки появляются довольно рано, поэтому возможна диагностика небольших опухолей.

Рак желудка

Рак подскладочного отдела гортани проявляется затруднением дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку, присоединяется охриплость. Она выражена у больных с инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения. Большие раковые процессы вызывают изменение конфигурации хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контуров хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани вызывает исчезновение симптома скольжения или крепитации гортани о позвоночник. По мере роста опухоли усиливаются болевые ощущения в результате присоединения вторичной инфекции или механического раздражения пищевыми продуктами. Глотание становится болезненным, боли нередко иррадируют в ухо. Эти симптомы становятся особенно жестокими при глубокой инфильтрации подлежащих тканей, увеличении и распаде регионарных метастазов на шее.

Распространенность рака гортани определяется согласно разработанной в нашей стране классификации по стадиям.

  • I    стадия — опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения подвижности соответствующей половины гортани. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
  • II    стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, не вызывающая ограничения подвижности соответствующей половины гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортани; отдаленные метастазы не определяются.
  • III    стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, или опухоль, соответствующая I или IIа стадии, но вызывающая неподвижность (ограничение подвижности) соответствующей половины гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или IIа или IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или множественных смещаемых метастазов, в том числе контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
  • IV    стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортани на окружающие структуры и органы (гортаноглотка, ротоглотка, корень языка, щитовидная железа, трахея, мягкие ткани шеи); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль гортани любого размера, но с наличием несмещаемых регионарных и отдаленных метастазов.

Кроме того, распространенность раковой опухоли гортани может быть условно обозначена и по Международной системе TNM, в которой отдельно описываются надскладочная, складочная и подскладочная области.

Долечебная классификация TNM

  • Т — Первичная опухоль
    • Надскладочная область
  • Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
  • Т0 Первичная опухоль не  определяется
  • Т1 Опухоль ограничена одной областью, нормально смещается
  • Т1а Опухоль ограничена гортанной поверхностью надгортанника, или черпалонадгортанной складкой, или полостью гортанного желудочка, или вестибулярной складкой
  • Т1б Опухоль распространяется на надгортанник, полости гортанных желудочков или вестибулярные складки
  • Т2 Опухоль ограничена гортанью, распространяется на одну или несколько соседних областей или на складочную область, но без фиксации
  • ТЗ Опухоль ограничена гортанью с фиксацией ее и/или другими признаками глубокой инфильтрации
  • Т4 Опухоль распространяется за пределы гортани
  • ТХ Определить в полной мере распространенность первичной опухоли не представляется возможным
    • Складочная область
  • Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
  • Т0 Первичная опухоль не определяется
  • Т1 Опухоль ограничена одной областью с нормальной подвижностью
  • Т1а Опухоль ограничивается одной голосовой складкой
  • Т1б Опухоль занимает обе голосовые складки
  • Т2 Опухоль ограничена гортанью и распространяется на надскладочную или подскладочную области, нормальная или ограниченная подвижность гортани.
  • ТЗ Опухоль ограничена, фиксирует одну или обе голосовые складки
  • Т4 Опухоль распространяется за пределы гортани
  • ТХ Определить в полной мере распространенность первичной опухоли не представляется возможным
    • Подскладочная область
  • Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
  • Т0 Первичная опухоль не определяется
  • T1 Опухоль ограничена одной областью
  • Т1а Опухоль ограничена одной стороной подскладочной области
  • T1б Опухоль распространяется по обе стороны подскладочной области
  • Т2 Опухоль ограничена гортанью и распространяется на одну или обе голосовые складки, подвижность нормальная или ограниченная
  • ТЗ Опухоль ограничена гортанью, фиксирует одну или обе голосовые складки
  • Т4 Опухоль разрушает хрящ и/или распространяется за пределы гортани
  • ТХ Определить в полной мере распространенность первичной опухоли не представляется возможным
  • N — Регионарные лимфатические узлы
  • N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
  • N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
  • N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон
  • N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
  • М — Отдаленные метастазы
  • М0 Отдаленные метастазы не определяются
  • М1 Отдаленные метастазы определяются
  • MX Определить отдаленные метастазы невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

  • рТ — Первичная опухоль
  • рТ категории являются аналогичными Т категориям
  • pN — Регионарные лимфатические узлы
  • pN категории являются аналогичными N категориям
  • рМ — Отдаленные метастазы
  • рМ категории являются аналогичными М категориям
Группировка по стадиям
Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III

Т3

Т1, Т2, Т3

N0

N1

М0

М0

Стадия IV

Т4

Любая Т

Любая Т

N0, N1

N2, N3

Любая N

М0

М0

М1



Заключение

Гортань

  • Складочная область
  • Т1 Ограниченная/подвижная
    • а)    одна голосовая складка
    • б)    обе голосовые складки 
  • Т2 Распространяется на над- или подскладочную область/подвижная
  • ТЗ Неподвижность связки (ок)
  • Т4 Распространяется за пределы гортани
  • Над- и подскладочная область
  • Т1    Ограниченная одной областью, подвижность нормальная
  • Т2    Распространяется на складочную область/подвижность нормальная
  • ТЗ    Неподвижность складки (ок)
  • Т4    Распространение за пределы гортани
  • Все области
  • N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
  • N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной или с обеих сторон
  • N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика. Визуальная локализация рака гортани облегчает его распознавание. Однако, согласно данным многих авторов, 70—80% больных поступают для лечения с опухолями III и IV стадии. Заслуживают внимания сведения о том, что за последние 15 лет число больных с III и IV стадией рака гортани снизилось незначительно. N. W. Hawkins (1975) указывает, что число больных с поздними стадиями рака гортани даже возросло.

Многие авторы отмечают, что значительная часть больных раком гортани (58,7—90%) обращается к врачу в короткие сроки после начала заболевания . По данным В. О. Ольшанского (1977), в течение 1 мес после появления первых симптомов заболевания к врачу обращаются 64% больных раком гортани, в сроки от 1 до 3 мес — 29%, в более поздние сроки — 7%. После посещения поликлиники около трети больных (31%) направляют к терапевту в связи с болями в горле и длительно (1—4 мес) проводят неадекватное лечение, включая физиотерапевтические процедуры. Большинство больных (69%) сразу направляют к оториноларингологу. Однако от момента обращения к врачу до установления диагноза рака гортани проходит около 1 мес у 29,6% больных, от 1 до 2 мес — у 20,4%, от 2 до 3 мес — у 13,6%, от 3 до 4 мес — у 15,6%, более 4 мес — у 20,8%.

Как показали наши наблюдения, одной из основных причин позднего распознавания рака гортани является ошибочная диагностическая тактика: врач длительное время выжидает, наблюдая за больным и проводя неадекватное лечение до тех пор, пока опухоль становится более распространенной и ее признаки настолько типичны, что диагноз рака перестанет вызывать сомнение. Так же как В. Т. Пальчун (1975) и Е. Schonharl (1962), мы считаем, что даже месячный срок слишком велик для распознания рака гортани. Основная задача отоларинголога поликлиники — заподозрить в течение короткого времени (10—14 дней) злокачественную опухоль гортани и направить больного в специализированное лечебное учреждение.

Цитологическая диагностика рака желудка

Имеется большой комплекс методов исследования, которые позволяют диагностировать рак гортани в ранней стадии и детально определить распространенность опухоли.

Жалобы больных зависят от локализации опухоли. При поражении вестибулярного отдела больные испытывают ощущение дискомфорта или инородного тела при глотании. По мере нарастания ригидности надгортанника появляется и усиливается боль, вначале при проглатывании твердой, а затем и жидкой пищи. При опухоли складочного отдела в ранних стадиях появляется охриплость, которая, постепенно усиливаясь, достигает афонии. Рак подскладочного отдела проявляется охриплостью и нарастающим затруднением дыхания.

Для рака гортани не существует патогномоничных симптомов, более характерным является их динамика. Свойственно постоянное нарастание жалоб. Противовоспалительное лечение приводит лишь к кратковременному улучшению, вскоре после которого признаки заболевания вновь неуклонно прогрессируют. Другой особенностью динамики является то, что по мере нарастания одного из симптомов заболевания к нему присоединяются другие. Так, при поражении вестибулярного отдела гортани по мере распространения опухоли на гортанные желудочки и сдавления или прорастания голосовой складки к боли присоединяется охриплость.

После изучения анамнеза заболевания определяют конфигурацию гортани, симптом крепитации, последовательно пальпируют все зоны возможного регионарного метаетазирования. Затем используют визуальные методы: непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию и стробоскопию. Как показывает опыт, рак гортани в ранних стадиях при непрямой ларингоскопии может иметь вид утолщения, узелка, шероховатости на ограниченном участке, когда трактовка клинической картины затруднительна. Клинические проявления заболевания в виде бугристости, эрозии, язвы более характерны для рака. Следует отметить, что в 53,513,6% ранние формы рака возникают на фоне предраковых заболеваний (папилломы, дискератозов). Трудности распознавания ранних стадий рака диктуют необходимость использовать ряд дополнительных методов диагностики. В этом плане большое значение имеет фиброскопия. С этой целью могут быть использованы ларинго- и бронхофиброскопы фирмы «Олимпус». Фиброскопом можно осмотреть отделы гортани, обзор которых при непрямой ларингоскопии ограничен или невозможен: гортанные желудочки, подскладочный отдел, переднюю комиссуру. С помощью фиброскопа можно определить расстояние между нижним полюсом опухоли и передней комиссурой и оценить возможность горизонтальной резекции гортани. Фиброларингоскопия является методом выбора при тризме различной этиологии и сколиозе шейных позвонков. При сравнительном изучении данных непрямой ларингоскопии, рентгенографии и фиброларингоскопии установлено, что новая диагностическая информация с помощью фиброларингоскопии была получена у 26,8±4,1% больных.

Электронная стробоскопия позволяет обнаружить незначительные нарушения в колебании голосовых складок, не выявляемые при обычном осмотре зеркалом. По данным МНИОИ стробоскопическое исследование выявило при раке I и II стадии неподвижноть пораженной голосовой складки у 88,6±4,5% больных и резкое ограничение подвижности у 11,414,5%, в то время как при непрямой ларингоскопии нарушение подвижности голосовых складок не определялось.

Все более широкое применение находит микроларингоскопия. Для микроларингоскопии используют различные приборы и инструменты, в том числе операционный микроскоп 220 фирмы «Карл Цейсс Иена», дающий увеличение в 4—40 раз. Для диагностики рака гортани применяют прямую (гортань осматривается непосредственно) и непрямую (изображение увеличивается в гортанном зеркале) микроларингоскопию. Пользуясь микроларингоскопией, можно детально оценить сосудистый рисунок в зоне опухоли, состояние эпителия (дискератоз, микроэрозии), определить зону нормального эпителия.

Ценную информацию дает рентгенологическое исследование гортани. Его обязательными элементами являются боковая рентгенография и томография. Боковая рентгенография существенно дополняет ларингоскопию сведениями о преднадгортанниковом пространстве, фиксированном отделе надгортанника, хрящевом скелете гортани. Показанием к томографии является необходимость оценки гортанных желудочков, подскладочного отдела, голосовых складок, грушевидных синусов. Томография в прямой проекции дает изображения мягких тканей гортани и ее воздушных пространств без наложения шейных позвонков и позволяет более детально установить степень распространения поражения, характер роста опухоли, состояние хрящей гортани и окружающих тканей. Особенно важно это исследование при раке нижнего отдела гортани, гортанных желудочков и преднадгортанникового пространства, т. е. тех отделов гортани, которые либо трудно доступны, либо вообще недоступны инструментальному осмотру. Наиболее полная картина получается при фронтальной томографии гортани на глубине 2—3 см от передней поверхности шеи. При изучении томограмм чрезвычайно важно сопоставление их с боковыми рентгенограммами гортани. В случае окостенения щитовидного хряща, явлений хондроперихондрита, когда на обычных рентгенограммах элементы гортани видны неотчетливо, прибегают к контрастированию. Опыт применения с этой целью тантала и ниобия убедил нас в их преимуществе перед другими контрастными веществами: равномерное распределение по слизистой оболочке тонким слоем, хорошее прилипание, высокая контрастность (более чем в 20 раз в сравнении с йодсодержащими контрастными веществами).

Компьютерная томограмма гортани на уровне верхнего края щитовидного хряща

В последние годы в ВОНЦ  начали использовать компьютерную томографию, которая выявляет небольшие опухоли (диаметром до 3 мм) и обладает высокой разрешающей способностью (рис. 261, 262).

Компьютерная томограмма при раке гортане

Один из немногих методов исследования, позволяющий охарактеризовать биологическую активность опухоли, в частности обменные процессы с участием фосфора, является радиоизотопное исследование. Однако его диагностическая ценность уступает морфологическим методам. При контактной радиометрии с 32Р у больных раком гортани I и II стадии накопление 32Р выше критерия злокачественности отмечено у 74,3—78% больных.

На заключительном этапе распознавания опухоли клинический диагноз рака гортани необходимо подтвердить морфологическим исследованием. Цитологическое исследование при раке гортани I и II стадии обнаруживает элементы рака в 80—87%. Этот метод может быть рекомендован для раннего распознавания рака на фоне предопухолевых заболеваний. В этом случае с помощью соскоба может быть исследована вся поверхность подозрительного по озлокачествлению участка, что затруднительно при биопсии.

Биопсия может быть выполнена не только с помощью обычных гортанных щипцов, но и во время фиброларингоскопии. Кусочек ткани, удаленный через фиброскоп, имеет небольшие размеры. Это снижает точность метода: правильный гистологический диагноз установлен у 80% больных.

При расхождении данных ларингоскопии и гистологического исследования (по нашим данным, в 1% случаев) ведущими следует считать клинические признаки. Тактика многократных повторных биопсий ошибочна, так как приводит к хондроперихондриту и стенозу. Если после всестороннего обсуждения, несмотря на отсутствие элементов злокачественной опухоли при гистологическом исследовании, диагноз рака не снимается, производят тирео- или ларингофиссуру.

Для морфологического подтверждения метастазов в лимфатических узлах шеи цитологическое исследование является методом выбора: позволяет достоверно установить диагноз рака у 90—95% больных.

Лечение. Планирование лечения больных раком гортани должно осуществляться несколькими специалистами, по крайней мере хирургом-онкологом (ларингологом) и радиологом. С учетом индивидуальных данных больного определяют один из методов лечения: хирургический, лучевой, комбинированный при условии радикальности лечебной процедуры и максимального сохранения функции гортани.

При раке гортани I—II стадии вестибулярного отдела (без регионарных метастазов) в большинстве случаев применяют лучевую терапию, реже — хирургическое вмешательство. Предпочтение облучению перед операцией основывается на полном сохранении функций гортани после лучевой терапии при почти одинаковых отдаленных результатах этих двух методов лечения. Кроме того, в случае отсутствия эффекта от лучевой терапии в запасе остается операция (горизонтальная резекция и др.). Однако резекции вестибулярного отдела гортани очень часто вызывают послеоперационные осложнения (некоторые авторы считают, что до 50%), а ее отдаленные результаты такие же, как после лучевой терапии. Поэтому мы считаем, что горизонтальную надскладочную резекцию при раке надгортанника или фронтолатеральную резекцию при раке вестибулярной складки следует выполнять, если определяется остаточная опухоль после лучевой терапии, ограниченный рецидив после облучения или если при опухоли I — II стадии противопоказана лучевая терапия (перихондрит гортани, активная форма туберкулеза легких).

Рак вестибулярного отдела гортани III — IV стадии большинство авторов (и мы в том числе) предпочитают лечить комбинированным методом (кроме стенозирующих форм и других противопоказаний к лучевой терапии. Обусловлено это прежде всего неудовлетворительными отдаленными результатами после использования только лучевой терапии: редко удается достичь пятилетнего излечения у 25% больных. Поэтому задачей предоперационного облучения распространенного рака вестибулярного отдела гортани, протекающего в высокой степени злокачественно. является подавление биологической активности опухоли, девитализация ее клеток, снижение потенции опухолевого роста и размеров опухоли, а также уменьшение воспалительных процессов. Предоперационная лучевая терапия не ставит целью полную регрессию рака гортани, поэтому спустя 3—4 нед должна быть осуществлена радикальная операция (резекция гортани, ларингэктомия, расширенная ларингэктомия и др.), являющаяся основным методом лечения. Очень важно подчеркнуть необходимость строжайшего соблюдения интервала (2—4 нед) между облучением и началом операции. Нельзя называть метод комбинированным, если операцию производят спустя несколько месяцев после облучения, когда рост рака вновь возобновился. Более того, такие операции не могут быть отнесены к чисто хирургическому методу лечения. Объем и вид расширенной ларингэктомии при распространенном раке вестибулярного отдела определяется в зависимости от того, в какие соседние ткани и органы проросла первичная опухоль и имеются ли регионарные метастазы. Последние чаще удаляют в едином блоке с пораженной гортанью. В случае высокой чувствительности рака к облучению и значительной регресии опухоли (более чем на 50% после суммарной очаговой дозы 4000—4500 рад) целесообразно предоперационную лучевую терапию заменить на облучение гортани и шеи по радикальной программе. У таких больных удается достичь полной регресси рака гортани: тогда операция иссечения шейной клетчатки производится без удаления гортани.

Рак среднего отдела гортани I — II стадии в силу особенностей клинического течения может быть подвергнут лучевому или хирургическому лечению, так как результаты в общем одинаковы. Мы отдаем предпочтение лучевому методу, который не вызывает функциональных нарушений. К хирургическому вмешательству прибегаем в случаях ограниченного рецидива после облучения или при наличии противопоказаний к лучевому лечению. Боковая резекция гортани производится при расположении опухоли в средней трети голосовой складки; переднебоковая резекция — при локализации рака в передней комиссуре и одной из голосовых складок, при прорастании опухоли в подскладочный отдел или вестибулярную складку. Рак задних отделов голосовой складки, протекающий значительно злокачественнее, чем рак передних отделов, целесообразно лечить комбинированным методом. Рак среднего отдела гортани III — IV стадии, так же как и распространенный рак вестибулярного отдела, большинство клиницистов лечат комбинированным методом, исключение составляют стенозирующие формы.

Раковые опухоли подскладочного отдела гортани в большинстве своем радиорезистентны. Исключение составляют ограниченные экзофитные новообразования малодифференцированного строения. Они проявляют высокую чувствительность к облучению. По данным литературы, 5-летнее излечение при таких формах составляет 45—50%. В остальных случаях при раке подскладочного отдела большинство авторов рекомендуют хирургическое лечение: при опухоли I—II стадии производят различные виды резекций гортани; при III стадии — ларингэктомию с резекцией нескольких колец трахеи и последующей послеоперационной гамма-терапией.

Описанные принципиальные положения тактики лечения поддерживают многие ведущие специалисты. Они высказаны во время дискуссий на II Всесоюзном съезде онкологов (Таллин, 1972), различных конференциях и заседаниях Комитета по изучению опухолей головы и шеи и на III Всесоюзном съезде онкологов (Ташкент, 1979).

На основании изложенного видно, что при лечении рака гортани получила широкое распространение лучевая терапия в связи с ее высокой эффективностью и возможностью сохранить гортань. Такое мнение основано не только на литературных источниках, но и на многолетней ежедневной совместной работе и общении с ведущими радиологами ВОНЦ  и прежде всего с С. И. Алексеевой. В настоящее время чаще всего используют дистанционную гамма-терапию и тормозное излучение, которые позволяют подвести достаточную очаговую дозу (6000—7000 рад) при минимальном числе лучевых осложнений. В определении методики облучения учитывают локализацию и размеры раковой опухоли. При раке голосовых складок I—II стадии обычно используют два боковых противолежащих поля размером 4x4 см или 5x6 см. Клиновидные фильтры уменьшают лучевую нагрузку на спинной мозг до 25% благодаря направлению центрального луча каждого поля к сагиттальной плоскости шеи под углом в 45°. Лучевая терапия осуществляется обычно методом простого дробления при ежедневных очаговых дозах 100—150—200 рад.

Кроме статических способов, используют ротационные методы облучения в различных вариантах. Однако они показаны при небольших новообразованиях голосовых складок. При раке подскладочного отдела вначале используют статическую гамма-терапию вместе с зонами регионарного метастазирования (примерно до 5000 рад), после чего проводят ротационное облучение, доводя суммарную очаговую дозу до 7000 рад.

В последнее десятилетие при лечении рака гортани успешно применяются быстрые электроны, энергия которых и поля облучения разные. В  Институте медицинской радиологии используются быстрые электроны с энергией 10 МэВ, применяя два боковых поля. Зарубежные авторы используют аппаратуру с энергией 9—18—22 МэВ.

Дистанционная гамма-терапия показана и при распространенном раке вестибулярного отдела гортани. В этих случаях размеры полей облучения увеличивают до 6x8 см и 9x10 см в связи с необходимостью облучения зон регионарного метастазирования. Клиновидные фильтры используют для более гомогенного распределения дозы. В плане комбинированного лечения предоперационное облучение доводится до общей дозы 4500 рад (45 Гр) и при незначительной регрессии опухоли через несколько недель осуществляется радикальная операция. Однако если раковая опухоль весьма чувствительна к облучению, то лучевую терапию следует завершить по радикальной программе.

Следует подчеркнуть, что эффективность лучевой терапии рака гортани зависит от многих факторов, в том числе от величины дозы облучения. Опыт показывает, что подведение необходимой дозы очень часто лимитируют местные реакции слизистой оболочки, хрящей гортани и кожи шеи. Поэтому периодически необходимо вместе с радиологом осматривать больного для выявления изменений опухоли гортани и окружающих мягких тканей. Здесь исключительное значение приобретают клинические и микроскопические критерии оценки радиочувствительности рака гортани. Ольшанский В. О. (1977), Демидов В. П. с соавт. (1978) и др. после облучения в дозе 4500—5000 рад и перерыва 10 дней производили биопсию и определяли степень лучевого повреждения с последующим планированием лечения. Нередко возникает необходимость вносить коррекцию в лечение, делать перерыв в облучении на несколько дней, иногда прекращать лучевую терапию. В связи с сопутствующими воспалительными процессами часто продолжается начатое до облучения лечение антибиотиками. Оно должно проверяться исследованиями микрофлоры для определения ее чувствительности к антибиотикам.

Лучевая реакция и осложнения (пленчатый эпителиит и другие) при лучевой терапии рака гортани, когда установлено динамическое наблюдение в процессе лечения и проводятся необходимые дополнительные лечебные мероприятия, наблюдаются редко. Особенно редко они встречаются, если используется мегавольтная и электронная терапия. В этих условиях обычно удается подвести необходимую дозу облучения. Первое облучение должно быть исчерпывающим, не следует рассчитывать на повторные курсы лучевой терапии.

Хирургическое лечение строится на четких показаниях к той или иной операции, основанных на клинико-анатомических особенностях течения рака гортани, описанных выше, и онкологических принципах. С этих позиций обоснованы три группы операций:

  • 1) различные виды резекций гортани;
  • 2) полное удаление гортани;
  • 3) расширенные и комбинированные операции удаления гортани.

Перечисленные операции достаточно хорошо разработаны и описаны, однако многие из них продолжают изучаться и совершенствоваться. Особенно пристальному вниманию подлежит операция, описанная J. Serafini (1972) и названная им «реконструктивная ларингэктомия», при которой удаляется или резецируется гортань на уровне верхнего края щитовидного хряща сверху и перстневидного снизу и одномоментно сшивается глотка с трахеей. Основная идея — восстановление дыхания через естественные пути и сохранение голоса. Появилось много сообщений, в том числе и в нашей стране, по поводу этой операции. Они носят противоречивый характер. Описаны модификации техники операций, их особенности, ближайшие и отдаленные результаты лечения. Обращает на себя внимание, что авторы наряду с хорошими результатами операций наблюдают большое число осложнений, часто весьма серьезных, например, сужение анастомоза глотки с трахеей. Кроме того, из тех наблюдений, которые авторы иногда описывают, видно, что можно было произвести резекцию гортани. Поэтому в будущем нужно определить прежде всего показания к этой операции, усовершенствовать технику и решить многие другие вопросы, начиная с названия оперативного вмешательства, ибо «реконструктивная ларингэктомия» — весьма неудачное и неправильное выражение.

После рассечения трахеи в косом направлении и введения трубки для наркоза рассекают щитовидную железу с двух сторон на уровне внутренних краев долей, оставляя перешеек на удаляемом препарате. В рамке - разрез кожи при ларингэктомии

Остановимся на технике удаления гортани, выполняемой с помощью набора инструментов для ларингэктомии и сшивающего аппарата для глотки (УГ-70), разработанного нами. Эту операцию обычно начинаем под местной инфильтрационной анестезией с вертикального разреза кожи шеи и трахеостомии, которую производят после резекции перешейка щитовидной железы (рис. 263). Через трахеостому начинаем интратрахеальный наркоз. Наиболее удобным мы считаем Т-образный разрез кожи: поперечный — по верхнему краю подъязычной кости и вертикальный — по средней линии шеи до яремной вырезки. Для лучшего формирования трахеостомы мы в нижнем отделе вертикального разреза выкраиваем, по предложению Е. С. Огольцовой, кожную ракетку до 3—4 см в диаметре. Благодаря такому кожному разрезу после мобилизации кожных лоскутов создаются возможность широкого подхода к гортани, выполнения одно- и двустороннего фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки и хорошие условия для дренирования раны. Обнажаются переднебоковые отделы шеи. Над грудиной пересекаем грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы, которые в дальнейшем удаляем вместе с гортанью. После пересечения мышц обнажаем доли щитовидной железы, которые частично отсепаровываем от верхних колец трахеи и нижнебоковых отделов гортани. Выделять последние следует осторожно, чтобы не поранить верхние щитовидные артерии. Далее над подъязычной костью пересекаем челюстно-подъязычную, подбородочно-подъязычную, шило-подъязычную мышцы (рис. 264). После этого тело подъязычной кости захватываем щипцами и освобождаем ее рожки, у верхнего края которых находятся язычные артерии и подъязычные нервы. Пересечение трахеи производим между 2-м и 4-м кольцами в косом направлении (кзади и вверх). Такое пересечение трахеи и иссечение кожной ракетки способствует созданию широкой трахеостомы и позволяет в дальнейшем обходиться без трахеотомической трубки.

Над подъязычной костью пересекают мышцы в рамке. После мобилизации гортани снизу вверх вскрывают полость глотки сбоку в области грушевидного синуса на здоровой стороне

Просвет гортани тампонируем марлевой салфеткой, препятствующей вытеканию содержимого в рану. Затем гортань выделяем снизу вверх и отсекаем ее от верхней трети пищевода и глотки. Освобождаем по возможности тупым путем грушевидные синусы. После промывания полости глотки раствором фурацилина, отсасывания содержимого электроотсосом (производит анастезиолог с помощью трубки, введенной через нос или рот), отгораживания раны марлевыми салфетками вскрываем полость глотки. Делать это лучше всего в области одного из грушевидных синусов на стороне, противоположной поражению, так как слизистая оболочка в области синусов тонка и не имеет таких развитых кровеносных сосудов, как передняя стенка глотки, где расположено венозное сплетение. Вскрывая глотку на здоровой стороне, мы получаем возможность детального осмотра слизистой оболочки, не опасаясь контакта с опухолью.

Этапы ушивания дефекта глотки

Дефект глотки ушиваем одним из двух методов.

1. Иглой прокалываем всю стенку глотки, а слизистую оболочку вворачиваем внутрь, второй ряд накладываем из узловатых кетгутовых швов (рис. 265). Такой метод закрытия дефекта глотки позволяет создать герметичность раны и препятствует проникновению слюны и слизи из глотки в рану.

Ушиватель глотки

Устройство для наложения механического шва на стенку глотки при ларингэктомии

Зажим, накладываемый на глотку перед отсечением гортани

2. В последние годы мы применяем сшивающий аппарат УГ-70 с двухрядными танталовыми скобками (рис. 266, 267), который накладывают на глотку до отсечения гортани. Надгортанник при этом отодвигается книзу. После отсечения гортани и снятия аппарата накладываем второй ряд погружных узловатых кетгутовых швов. С помощью аппарата УГ-70 удается избежать сообщения глотки и раны во время операции, а значит, ее инфицирования; значительно облегчается проведение одного из самых ответственных этапов операции. Метод показан, когда раковый процесс не распространяется на свободную часть надгортанника и гортаноглотку.

Двухрядный механический шов с продольно расположенными танталовыми скобками

Перед ушиванием операционной раны берем мазки со слизистой оболочки трахеи и удаленной гортани для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам. После формирования трахеостомы и ушивания кожи налаживается активный дренаж.

Если установлены или подозреваются регионарные метастазы, то считаем показанным иссечение шейной клетчатки. При небольших метастазах, не спаянных с внутренней яремной веной, мы начинаем операцию с фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки (см. рис. 82—89), а затем одновременно производим ларингэктомию в едином блоке. Если метастазы большие и спаяны с внутренней яремной веной, то иссечение шейной клетчатки производим по Крайлу. В этих случаях сосудисто-нервный пучок шеи весьма целесообразно покрыть мышцей, для чего мы иногда используем мышцу, поднимающую лопатку (рис. 268). Исходя из клинико-анатомических особенностей рака гортани, профилактическое иссечение клетчатки шеи следует считать показанным при раке вестибулярного отдела гортани III стадии, при инфильтративно-язвенной и смешанной формах роста. Мы делаем это после заживления раны, примерно спустя месяц после ларингэктомии. Примечательно, что более чем в 50% были обнаружены гистологически метастазы.

Мышцу, поднимающую лопатку, выделяют для укрытия сосудисто-нервного пучка шеи после ларингэктомии и операции Крайла

Особого отношения требуют комбинированные и расширенные ларингэктомии. Так же как и Н. А. Карпов (1962), И. Р. Эйдус (1966), мы применяем несколько вариантов.

  • 1. Верхний вариант, используют в тех случаях, когда опухоль прорастает в язычные валлекулы и корень языка, подлежащие иссечению в едином блоке с удаляемой гортанью. В данном случае используют разные разрезы кожи: Т-образный, языкообразный и другие. Часто в зависимости от дозы облучения, времени, прошедшего после него, состояния кожных покровов шеи, сопутствующих воспалительных процессов и объема резекции корня языка в конце операции формируется запланированная фарингостома, что значительно снижает число послеоперационных осложнений.
  • 2. Передний вариант применяется в случае прорастания рака в щитовидный хрящ, преднадгортанниковое пространство, перешеек щитовидной железы и кожу шеи. В блок удаляемой гортани включается кожа, значительная часть щитовидной железы, поэтому чаще используется комбинированный разрез кожи, предусматривающий широкое иссечение инфильтрированной кожи.
  • 3. Нижний вариант чаще выполняется при подскладочной локализации рака и его прорастании в трахею. Кроме резекции трахеи (в пределах 4—6 колец), резецируют перешеек и одну из долей щитовидной железы, широко удаляют окружающую клетчатку. При этом чаще используется Т-образный разрез кожи без выкраивания кожной «ракетки» в яремной ямке. В этом месте производят поперечный полуовальный разрез кожи, увеличивающий доступ к трахее.
  • 4. Боковой вариант используют, когда опухоль прорастает в глоточно-надгортанную и черпалонадгортанную складки, грушевидный синус гортаноглотки. В этих случаях в едином блоке удаляют гортань и боковую стенку глотки: вверху — вплоть до небной миндалины, внизу — до щитовидной железы, иногда с резекцией ее доли.
  • 5. Задний вариант выполняют при прорастании рака кзади в черпаловидные хрящи, позадиперстневидную область, гортаноглотку и верхнюю треть пищевода. В зависимости от объема поражения определяют зоны иссекаемых тканей и формируют фарингостому или фаринго-эзофагостому.

Перечисленные варианты комбинированных ларингэктомий можно выполнять одномоментно с иссечением шейной клетчатки по одному из двух методов. В таких случаях имеет место расширенная ларингэктомия.



После резекций гортани, типичных комбинированных и расширенных ларингэктомий раны часто заживают вторичным натяжением. На заживление раны влияют расширение объема операции, воспалительные процессы гортани, техника ушивания дефекта глотки, методика и время проведения лучевой терапии. В ране, образовавшейся после удаления гортани, усиливается экссудация и образуются гематомы, сразу же после операции увеличивается фибринолитическая активность экссудата. Эти явления происходят на общем фоне сниженной реактивности организма. Поэтому заживление ран первичным натяжением, по данным большинства авторов, в том числе и нашим, едва достигало 50%. Исследования наших сотрудников показали, что улучшить заживление можно путем комбинации местных и общих воздействий. К местным воздействиям следует отнести бережное отношение к тканям во время операции, строжайшее соблюдение асептики, ушивание дефекта глотки УГ-70 (при показаниях), активное дренирование раны и внутривенное введение ингибитора фибринолиза (эпсилон-аминокапроновой кислоты). При появлении признаков несостоятельности швов глотки (ограниченный отек, инфильтрация, повышение температуры тела и др.) производится немедленное дренирование раны. Это предупреждает отслойку кожных лоскутов, нагноение и некроз клетчатки. Образующиеся (обычно небольшие) дефекты глотки заживают самостоятельно. К общим воздействиям, стимулирующим резистентность и реактивность организма, относятся антибиотики, назначенные с учетом чувствительности микрофлоры, пиримидиновые производные (метацил), белковые препараты и витамины. В. А. Целищев (1975) и другие подсчитали, что описанная тактика позволила увеличить число случаев первичного заживления раны после операции по поводу распространенного рака гортани с 51,5 до 73%, при этом частота образования стойкого дефекта глотки снизилась с 19,3 до 0,9%.

Дефекты глотки, развившиеся после хирургического лечения рака гортани, устраняют разными пластическими приемами с учетом размеров, локализации свища и состояния окружающих тканей и кожи. А. Г. Шантуров, Г. А. Фейгин, В. С. Погосов (1978) анализируют результаты устранения дефектов глотки разными пластическими операциями:

  • 1) мобилизация кожи вокруг дефекта и перемещение кожно-жировых лоскутов на питающей ножке;
  • 2) использование Филатовского стебля;
  • 3) пластика дефекта глотки плечегрудным лоскутом.

Авторы пришли к такому же выводу, как и мы: перечисленные операции эффективны при соблюдении строгих показаний.

Противоопухолевые лекарственные средства в лечении рака гортани, несмотря на многочисленные исследования, не получили широкого применения. Причиной этому является недостаточная активность при плоскоклеточном раке современных химиотерапевтических средств. В нашей клинике начиная с 1965 г. изучили действие более 20 противоопухолевых препаратов и их сочетаний. Их применяли общерезорбтивно и внутриартериально у 350 больных раком гортани. Результаты внутриартериальной регионарной химиотерапии приведены в нашей книге. Следует отметить, что лекарственное лечение, несомненно, заслуживает внимания. Несмотря на то что у 3 больных мы наблюдали полную регрессию рака гортани под влиянием проспидина, в настоящее время химиотерапия как самостоятельный метод лечения не может быть использована. На основании наших наблюдений лекарственное лечение в сочетании с лучевой терапией (дистационная гамма-терапия с одним из следующих препаратов: проспидин, блеомицин, дактиномицин, 5-фторурацил) приводит к полной регрессии рака гортани у 78% больных с опухолями I—III стадии. Задачей последующих исследований является определение роли химиотерапевтического средства в сочетанном лечении, выяснение такого вопроса: не могли ли быть получены такие результаты от одной дистанционной гамма-терапии?

Использование лучевой терапии, по данным отечественных и зарубежных авторов (1970—1979), позволяет добиться клинического излечения в течение 5 лет наблюдения при опухоли I стадии у 80—90%, II стадии — 55—75%, III стадии — у 20—50% больных. Примерно такие же результаты наблюдаются после хирургических вмешательств. Прогноз после проведения комбинированного лечения при раке гортани III стадии значительно лучше: выживаемость в течение 5 лет и более составляет от 60 до 67%, при IV стадии — до 35%. Однако приведенные показатели являются средними, так как прогноз при раке гортани в значительной мере зависит от многих факторов. Хуже прогноз у молодых пациентов, лучше у больных раком голосовых складок ранних стадий по сравнению с опухолью вестибулярного отдела. Плохой прогноз при инфильтративной форме роста и недифференцированном строении опухоли.

Следует отметить, что проблема зависимости между гистологическим строением рака гортани и результатами его лечения, несмотря на ее исключительную важность, разрабатывается медленно. Клиницисты давно отмечают, что, несмотря на одинаковый морфологический вид рака гортани, его клиническое течение, лечение и прогноз совершенно разные. Поэтому начались исследования в поисках морфологического определения степени злокачественности плоскоклетчатого рака гортани и зависящей от этого тактики и методов лечения. Наши работы по этой проблеме  в Новокузнецке указывают на перспективность этих исследований.

После удаления гортани возникает новая проблема — обучение разговорной звучной речи. Главное в этой работе — преемственность и последовательность осуществления многих мероприятий.

В основе становления звучной речи лежит комплекс восстановительного лечения, при котором создается компенсаторный фонационный орган за счет пищевода на уровне CV-VI. Должны быть перестроены сложные нейрофизиологические механизмы речи и условнорефлекторные связи в центральной нервной системе, существовавшие до операции при наличии гортани. По опыту работы специалистов — логопедов нашего центра — принципами восстановления речи являются: раннее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности и возвращение пациентов к активному труду. Поэтому в нашей клинике совместно с отделением восстановительного лечения проводятся последовательные меры: 1) сразу же после поступления больного в стационар начинается психотерапия; 2) лечебная физкультура назначается в послеоперационном периоде и во время восстановительного лечения; 3) логопедическая восстановительная подготовка ведется до оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, а затем спустя 1,5—2 мес после операции начинаются собственно логопедические занятия. Чем раньше начато обучение, тем быстрее удается добиться успеха. Успех зависит от общего состояния и интеллекта больного, объема операции и Рубцовых изменений глотки, состояния зубов, подвижности языка.