Вы здесь

Рак губы

Под названием «рак губы» обычно имеют в виду новообразования, которые возникают в области слизистой оболочки красной каймы. В эту группу опухолей не следует включать новообразования, развившиеся на коже рядом с губой, так как их гистогенез и течение совершенно различны.

Рак губы встречается часто, ошибки в диагностике нередки, а методика лечения многими врачами до конца не изучена.

Больше того, многолетняя консультативная работа в ВОНЦ АМН и обследование больных, направленных сюда из различных областей и республик, убеждают в том, что многие вопросы диагностики и лечения рака губы остаются малоизвестными не только для начинающих врачей, но и для специалистов, имеющих большой опыт в стоматологии, хирургии, онкологии. Это обстоятельство, несмотря на имеющуюся литературу, в том числе и инструктивные указания, побуждает нас изложить свою точку зрения об особенностях течения и лечения рака губы.

По данным Н. П. Напалкова и соав. (1978—1981), заболеваемость раком губы с 1970 по 1979 г. на 100 000 жителей составляла: в 1970 г.— 6,1, в 1974 г.—5,8, в 1975 г.—5,7, в 1976 г.—5,7, в 1977 г.—5,5, в 1979 г.—5,4. По отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак губы в 1977 г. составил почти 3% и по частоте занимает 8—9-е место. Из приведенных данных видно, что частота рака губы в последние годы уменьшается главным образом за счет снижения заболеваемости у мужчин (кроме возраста 70 лет и старше).

Рак верхней губы 1 стадии, экзофитная форма

Раком чаще поражается нижняя губа, поэтому мы будет говорить преимущественно об этой локализации. Рак верхней губы наблюдается редко и по отношению к раку нижней губы составляет 2—5% (рис. 94). Объяснений этому факту дается много, однако достаточно удовлетворительных не имеется. По-видимому, существуют тканевые особенности нижней губы, которые служат причиной недостаточной защиты ее против вредных воздействий внешней среды. Н. Н. Петров, (1952), Н. П. Федюшин (1952) и другие онкологи указывают, что частое поражение раком нижней губы отчасти можно объяснить очень малым по сравнению с верхней губой и областью углов рта количеством сальных желез. Их секрет (жир, пот) не создает достаточной естественной смазки, которая защищала бы нижнюю губу — более активную и подвижную по сравнению с верхней — от отрицательных внешних воздействий.

Предопухолевые процессы. В 1977 г. группа ученых во главе с И. И. Ермолаевым (по линии Комитета), изучив ранее описанные классификации предраковых болезней губы, разработала и предложила для практического использования следующий вариант классификации предопухолевых процессов красной каймы губ:

А. Процессы с высокой частотой озлокачествления (облигатные).

  • 1.    Бородавчатый предрак.
  • 2.    Ограниченный гиперкератоз.
  • 3.    Хейлит Манганотти.

Б. Процессы с малой частотой озлокачествления (факультативные).

  • 1.    Лейкоплакия веррукозная.
  • 2.    Кератоакантома.
  • 3.    Кожный рог.
  • 4.    Папиллома с озлокачествлением.
  • 5.    Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.
  • 6.    Постлучевой хейлит.

Указанные формы предопухолевых процессов красной каймы губ подробно описаны в книге А. А. Машкиллейсона. Здесь мы кратко остановимся лишь на наиболее часто встречающихся формах.

Ограниченный гиперкератоз. При гиперкератозе происходит нарушение нормального физиологического ороговения, развивается дегенеративно-пролиферативный процесс. Мальпигиев слой при этом своеобразно изменяется, происходит частичная дискомплексация клеток, увеличивается их объем, учащаются митозы. Очаговый гиперкератоз проявляется в виде продуктивной и деструктивной форм. Первая форма характеризуется избыточным ороговением, когда в одних случаях формируются участки лейкоплакии с плоскими выступами на красной кайме, в других — участки гиперкератоза с шиловидными роговыми выступами (рис. 95). Из них иногда развивается шероховатый выступ, напоминающий кожный рог. Нельзя забывать, что участки роговых разрастаний при очаговом гиперкератозе прикрывают рост эпителиальных клеток в глубину. Деструктивные формы очагового гиперкератоза (эритроплакии) характеризуются появлением на красной кайме ограниченных эрозий, трещин и язв. Эпителиальный покров в таких случаях резко истончается буквально до 2—4 слоев клеток. Параллельно с деструктивными происходят и пролиферативные процессы: по краям дефекта погружаются в подлежащие ткани вновь образованные эпителиальные выросты (см. рис. 95).

Гиперкератоз нижней губы

Папилломы обычно четко отграничены и вдаются в толщу губы. Поверхность их ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта роговыми массами — папиллома с ороговением. При папилломе особенно выражен описанный выше пролиферативный процесс. Папиллому губы следует рассматривать как прогрессивное предопухолевое заболевание с необратимым процессом, весьма склонным к переходу в рак. Такого же мнения придерживаются многие клиницисты. Лечение папилломы состоит в ее хирургическом удалении или криогенном воздействии.

Факультативные предопухолевые процессы губ развиваются медленно: красная кайма теряет свой обычный блеск, становится тусклой, сухой, эпителиальный покров шелушится, трескается, грубеет. При наличии этих процессов, а также при диффузном дискератозе прежде всего необходимо бросить курить и провести санацию полости рта. Лица, работающие на открытом воздухе, должны систематически смазывать красную кайму губ маслом, лучше всего сливочным несоленым. Если при упорном лечении наступают рецидивы, следует перейти на работу в закрытое помещение. При прогрессировании процесса показано иссечение красной каймы с последующей пластикой слизистой оболочки нижней губы. Очаговый гиперкератоз в зависимости от размеров, локализации и распространенности может быть подвергнут электрокоагуляции, криогенному воздействию с подлежащим слоем в поперечном направлении к красной кайме. Перед началом лечения очагового дискератоза необходима биопсия.

Микроскопическое строение рака губы. В настоящее время гистологические формы рака губы классифицируются по Международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4 (она приведена в следующей главе). Обычно из многослойного плоского эпителия красной каймы губы возникает рак, который имеет строение плоскоклеточного. Кожа и слизистая оболочка преддверия полости рта поражаются обычно вторично. По нашим данным, плоскоклеточный рак губы бывает ороговевающим в 80,5%, по сведениям А. И. Ракова (1952) — в 95%. Ороговевающий плоскоклеточный рак растет сравнительно медленно, иногда распространяясь больше по поверхности и мало инфильтрируя  подлежащие ткани. Метастазы чаще всего развиваются поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Клиническое течение рака губы разнообразно и обусловлено клинической формой. Рак губы не имеет тенденции к генерализации и больше проявляется местными и регионарными изменениями. По сравнению со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта рак губы отличается меньшей злокачественностью.

Ранняя форма рака нижней губы

Ранние формы рака губы протекают почти бессимптомно, и в значительной мере их течение определяется предшествующими предопухолевыми заболеваниями. Лишь изредка рак развивается на здоровой губе. Обычно на переднем крае измененной губы появляется шероховатое уплотнение, напоминающее струп (рис. 96). Уплотнение постепенно увеличивается. Если поверхностные роговые массы удалить, что часто делают больные, то обнажается розовая, кровоточащая ткань новообразования. Вскоре этот дефект опять покрывается маленькой коркой, края опухоли утолщаются и образуют небольшой валикообразный венчик по краям. Эти изменения можно определить ощупыванием сначала здоровой части губы, а затем измененной. Если же прощупывать губу с захватыванием ее массы двумя пальцами, то начальные признаки рака ускользнут от врача.

Рак нижней губы 1 стадии

Раковая опухоль нижней губы обычно локализуется несколько в стороне от средней линии, в углах рта возникает редко (рис. 97). Развитие рака нижней губы может происходить двояко: в виде опухоли, имеющей сходство с родимым пятном, бородавкой (рис. 98) или в виде трещины губы.



Рак нижней губы. Плоское плотное новообразование, напоминающее родимое пятно

Иногда злокачественная опухоль очень медленно увеличивается и ее инфильтративные свойства не проявляются. В других случаях инфильтрация довольно быстро распространяется сначала на одну половину губы, затем на всю губу. Почти всегда росту раковой опухоли сопутствуют процессы распада и вторичная инфекция. Если лечение не осуществляется, то инфильтрация распространяется на кожу подбородка, нижнюю челюсть, в толщу щеки; нижняя губа разрушается, обнажаются зубы (рис. 99).

Распостраненный рак нижней губы. Опухоль инфильтрует углы рта, щеки, кожу подбородка, нижнюю челюсть

Рак губы условно подразделяется на несколько клинических форм. Папиллярная форма развивается чаще всего из папилломы, когда папиллома округляется, на поверхности ее появляется изъявление и основание становится инфильтрированным, плотным и безболезненным (рис. 100). Постепенно папиллома размягчается и отпадает, инфильтрация губы увеличивается и образуется язвенная поверхность.

Папиллярная форма рака нижней губы 3 стадии

Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на почве диффузного продуктивного дискератоза, когда возникают множественные мелкие выросты на губе (рис. 101). В дальнейшем они сливаются между собой и поражают всю губу, напоминая цветную капусту. Процесс длится долго, постепенно увеличивается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухоли. Две описанные формы рака губы выделяются в группу экзофитных опухолей.

Бородавчатая форма рака нижней губы 2 стадии с распостранением на кожу подбородка

К эндофитным опухолям рака губы, протекающим более злокачественно, следует отнести язвенную и язвенно-инфильтративную формы (рис. 102, 103). Язвенная форма рака губы развивается часто на фоне эритроплакии и других видов деструктивного дискератоза. Язва углубляется, принимает неправильную форму с неровным дном. Края язвы приподняты над уровнем губы, вывернуты и инфильтрированы. При ощупывании язва безболезненная, края и основание ее плотные и границы инфильтрации теряются в окружающих тканях. При присоединении воспалительных явлений возникает болезненность. Если опухолевая инфильтрация выражена сильнее процессов деструкции, устанавливают язвенно-инфильтративную форму рака губы. При ней область опухолевой инфильтрации значительно больше размеров язвы, имеющей неправильную форму и подрытые края. Зона инфильтрации имеет деревянистую консистенцию. Некоторые авторы описывают еще переходные формы рака губы, однако эти клинические формы касаются преимущественно уже распространенных процессов.

Язвенная форма рака нижней губы 2 стадии

Рак губы в поздних стадиях при экзофитной и эндофитной формах имеет много общих черт. При раке губы, оставленном без лечения, язва своим дном достигает мышечного слоя, распространяется на кожу и слизистую оболочку полости рта, разрушая их. Через образующийся дефект губы вытекает слюна, кожа мацерируется, присоединяется воспалительный процесс, усиливается распад тканей. Затем процесс распространяется на нижнюю челюсть и щеку. Метастазы, появляющиеся в подбородочной или подчелюстных областях, прорастают в нижнюю челюсть, кожу; образуются большие инфильтраты, распадающиеся и кровоточащие. Нарушается питание и развивается истощение, больные не могут находиться в обществе.

Язвенно-инфильтративная форма рака нижней губы 3 стадии

Метастазирование при раке нижней губы происходит преимущественно лимфогенным путем. В подслизистом слое нижней губы лимфатические сосуды образуют большую сеть, откуда лимфа оттекает в регионарные узлы (рис. 104). При этом имеются многочисленные анастомозы, которые пересекают среднюю линию и направляются в обе подчелюстные области. Указанное обстоятельство обусловливает весьма важные выводы. Прежде всего при раке средней трети нижней губы или участков, расположенных рядом со средней частью, могут развиться метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон. В этих случаях хирургическое лечение регионарных метастазов может считаться радикальным, если в зону иссекаемых тканей включаются лимфатические узлы с обеих сторон. Для нижней губы регионарными лимфатическими узлами являются подбородочные, подчелюстные, лицевые, околоушные, глубокие шейные (средние яремные).

Главные направления оттока лимфы от нижней и верхней губы к регионарным лимфатическим узлам

Метастазирование при раке губы выражено неодинаково, зависит от длительности заболевания, дифференцировки опухоли, возраста больного. Иногда при небольшой опухоли развиваются множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. И, наоборот, бывает, что распространенные запущенные злокачественные опухоли нижней губы не дают метастазов в лимфатические узлы. Обычно метастазирование сначала происходит в подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Метастазы в глубоких шейных лимфатических узлах наблюдаются реже (рис. 105). По данным НИИ онкологии, метастазы рака нижней губы локализовались в подчелюстных лимфатических узлах в 59,9%, в подчелюстных и подбородочных — в 15,4%, в подбородочных — в 4,9%, в поверхностных и глубоких шейных — в 19,9%. В 23,4% установлены двусторонние метастазы.

Частота поражений раком нижней и верхней губы

От верхней губы лимфа оттекает по распространенной сети внеорганных лимфатических сосудов и узлов в несколько групп лимфатических узлов, но преимущественно в подчелюстные и глубокие яремные. Иногда отток происходит во впередиушные узлы (см. рис. 104). Особенности лимфообращения могут быть одним из факторов неблагоприятного течения рака верхней губы по сравнению с таким же процессом на нижней губе. Следует отметить, что в лимфатических узлах в области изгиба лицевой артерии, у нижнего края нижней челюсти нередко развиваются метастазы при раке как нижней, так и верхней губы.

Кроме указанных путей, некоторые авторы описывают отток лимфы от наружной трети нижней губы через подбородочное отверстие в нижнюю челюсть. Клинические наблюдения не подтверждают этих рассуждений. Обычно рак нижней губы, первичная опухоль или метастазы распространяются на нижнюю челюсть путем непосредственного прорастания.

Сопутствующий воспалительный процесс при раке губы часто вследствие бактериальной инфекции вызывает увеличение регионарных лимфатических узлов. Это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, определении степени распространения опухолевого процесса и тактики лечения. Однако нужно иметь в виду, что не увеличенные лимфатические узлы иногда могут быть поражены раком. Появление метастазов во многом зависит от размеров первичной опухоли. Установлено, что регионарные метастазы на шее развиваются примерно у 50% больных раком губы, диаметр которого превышает 3 см (Frazell E.L.).

Метастазирование в отдаленные органы наблюдается крайне редко. Описаны казуистические случаи метастазов рака нижней губы в сердце и другие органы. М. П. Федюшин сообщает, что из 21 больного, умершего в НИИ онкологии МЗ  от распространенного рака губы, отдаленные метастазы при аутопсии не были обнаружены ни разу. Эти сведения еще раз подтверждают положение, что при раке губы лимфогенный путь метастазирования является основным и судьбу таких больных обычно определяют метастазы на шее.

Клиническое течение рака губы с целью определения распространенности опухолевого процесса подразделяется на четыре стадии. Они сформулированы в сборнике инструкций Минздрава.

  • I    стадия: опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
  • II    стадия:
    • а) опухоль до 2 см в наибольшем измерении, инфильтрирует подлежащие ткани на глубину до 1 см; регионарные и отдаленные метастазы не определяются;
    • б) опухоль I и II стадии. Определяется одиночный смещаемый метастаз в регионарных лимфатических узлах на стороне поражения.
  • III    стадия:
    • а) опухоль до 3 см в наибольшем измерении с инфильтрацией толщи губы или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка; регионарные и отдаленные метастазы не определяются;
    • б) опухоль I, IIа или IIIа стадии: определяются множественные, смещаемые регионарные метастазы или ограниченно смещаемый метастаз на стороне поражения. Отдаленные метастазы не определяются.
  • IV    стадия:
    • а) опухоль поражает всю губу, распространяется на ткани подбородка и прорастает в костный скелет нижней челюсти; регионарные и отдаленные метастазы не определяются;
    • б) опухоль любой степени местной распространенности с множественными несмещаемыми или отдаленными метастазами.