Вы здесь

Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы встречается не столь редко, как считалось в прошлые годы. Этими больными занимаются врачи многих специальностей — онкологи, хирурги, эндокринологи, радиологи, которые используют различные и часто неадекватные методы диагностики и лечения.

За последние 10 лет получены принципиально новые данные о строении щитовидной железы, требующие пересмотра многих важных вопросов в проблеме рака этой локализации. Щитовидная железа рассматривается как орган, в котором многогранная функциональная деятельность структурно разделена между различными группами клеток. Это фолликулярные, или А-клетки, которые имеют прямое отношение к выработке тироксина, клетки Ашкинази (Гюртля), или В-клетки, которые не являются дистрофическими, как это было принято считать, а обладают высокой метаболической активностью: их функция связана с накоплением биогенных моноаминов, в частности серотонина; парафолликулярные, или С клетки, обеспечивают синтез кальцитонина — гормона, принимающего участие в регуляции уровня кальция в крови и клетках.

Исследованиями опровергнуто мнение о едином гистогенезе опухолей щитовидной железы, связанных, как считалось, только с фолликулярными клетками. Новые сведения о структуре щитовидной железы потребовали прежде всего критической оценки многочисленных классификаций опухолей этого органа, в которых все формы новообразований выделялись на основании их гистологической или клинико-гистологической картин.



В 1974 г. опубликована Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы № 11, разработанная группой экспертов ВОЗ

А. Доброкачественные Б. Злокачественные
I.    Эпителиальные опухоли
  • 1.    Фолликулярная аденома
  • 2.    Прочие
  • 1.    Фолликулярный рак
  • 2.    Папиллярный рак
  • 3.    Плоскоклетчатый рак
  • 4.    Недифференцированный рак:
    • а) веретеноклеточная форма;
    • б) гигантоклеточная форма;
    • в) мелкоклеточная форма
  • 5.    Медуллярный рак
II.    Неэпителиальные опухоли
 
  • 1.    Фибросаркома
  • 2.    Прочие
III.    Смешанные опухоли
  • 1.    Карциносаркома
  • 2.    Злокачественная гемангиоэндотелиома
  • 3.    Злокачественные лимфомы
  • 4.    Тератомы
IV.    Вторичные опухоли
V.    Неклассифицируемые опухоли
VI.    Опухолеподобные поражения

Однако и здесь не полностью учитывается многокомпонентность строения щитовидной железы и в связи с этим различный гистогенез возникающих в ней опухолей.

Наиболее рациональное построение классификации опухолей щитовидной железы должно быть основано на трех принципах: клиническом, гистологическом и гистогенетическом. Ниже приводится классификация, разработанная нами совместно с коллективом авторов отдела морфологии опухолей во главе с акад.  Н. А. Краевским.
Эта классификация соответствует в принципе Международной гистологической классификации. С клинической точки зрения эти новообразования обладают выраженными особенностями течения, метастазирования и прогноза. Гистологически они образуют достаточно четкие формы. Гистогенетически отдельные группы опухолей связаны с различными клеточными элементами щитовидной железы.

Классификация опухолей щитовидной железы

Все наши материалы исследования проанализированы на основе новой классификации, согласно которой и распределены больные с опухолями щитовидной железы. Мы наблюдали в ВОНЦ за 1965— 1979 гг. 1558 больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы, 488 из которых оперированы нами (табл. 12).

Злокачественные опухоли щитовидной железы

I. Наиболее распространены раковые опухоли из А-клеток.

Чаще всего наблюдается папиллярная аденокарцинома. Соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 2,3:1; средний возраст — 40,4 года. Характерна высокая частота регионарного метастази-рования. Отдаленные метастазы встречаются реже. Папиллярная аденокарцинома развивается медленно. Но, вопреки распространенному мнению о ее малой опасности, опухоль при своем развитии приобретает инфильтрирующий рост, метастазирует. Гистологическое строение опухоли часто неоднородно (рис. 269А): наряду с папиллярными встречаются фолликулярные и солидные структуры, соотношение которых значительно варьирует. Следует указать, что клиническую картину болезни определяет наличие в опухоли папиллярных структур.

Патологическая физиология дыхания

Фолликулярная аденокарцинома встречается значительно реже папиллярной. Среди больных преобладание женщин еще более выражено (9,3:1); средний возраст — 46 лет. Опухоль развивается медленно и длительное время остается локализованной. Регионарные метастазы при фолликулярной аденокарциноме развиваются редко, а отдаленные — чаще. При микроскопическом исследовании опухоль может быть представлена как фолликулярными и трабекулярными элементами, так и солидными разрастаниями опухолевых клеток, но не содержит папиллярных структур (см. рис. 269).

Злокачественные опухоли из А-клеток, папиллярная аденокарцинома, фолликулярная аденокарцинома

Недифференцированный рак. Преобладание женского пола не выражено (1,1:1); средний возраст — 53,5 года. Клиническое течение болезни необычайно быстрое и тяжелое, наблюдается бурное развитие первичной опухоли и генерализованное метастазирование. Микроскопическая картина недифференцированного рака неоднородна: опухоль состоит как из мелких, так и из крупных клеток, а также может иметь веретеноклеточное строение (см. рис. 269 в).

недифференцированный рак, преимущественно веретеноклеточного строения

Изучение структуры рака щитовидной железы в сопоставлении с клиническими данными позволило выявить в 2,3% трансформацию дифференцированных форм опухолей (папиллярной и фолликулярной аденокарциномы) в недифицированные. К сожалению, пока не удалось выявить клинических или морфологических особенностей дифференцированных форм рака щитовидной железы, которые позволяют предсказать возможность их трансформации в недифференцированный рак. Быстрый рост опухоли свидетельствует уже о начавшемся процессе. Факт возможной трансформации дифференцированных форм рака щитовидной железы в недифференцированные заставляет еще более активно подходить к лечению первой группы больных.

II.    Рак из В-клеток (Ашкинази) встречается редко. Нами были изучены и впервые опубликованы данные о клинико-морфологическом характере опухолей из В-клеток . Правильная гистогенетическая диагностика последних возможна на основании исследования сукцинатдегидрогенезы, ибо только в данном виде новообразований активность этого фермента остается очень высокой (рис. 270).

Фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы из клеток Ашкинази

Папиллярная аденокарцинома. Преобладание женщин еще более выражено (6: 1), чем при аналогичной опухоли из А-клеток; средний возраст — 47,5 года; анамнез заболевания короче.

Фолликулярная аденокарцинома. Преобладание женского пола не столь выражено, как при аналогичной опухоли из А-клеток (1,6:1); больные несколько моложе: средний возраст — 46 лет, анамнез короче.

Недифференцированный рак наблюдался у 2 мужчин 54 и 62 лет. При гистологически недифференцированной форме рака у обоих больных течение оказалось различным: крайне тяжелым в одном случае и необычно (для недифференцированного рака) длительным — в другом. Есть основания предполагать, что эти различия связаны (как и при дифференцированных раковых опухолях) со степенью морфологической атипии клеток Ашкинази. Таким образом, клиническое течение раковых опухолей из В-клеток отличается определенными особенностями по сравнению с течением других новообразований щитовидной железы.

Гипоксия

Наши исследования показали, что раковые опухоли из клеток Ашкинази встречаются значительно чаще, чем их диагностируют с помощью гистологического исследования. Учитывая гистохимические возможности точной идентификации опухолей из В-клеток, необходимо их тщательное выявление и уточнение особенностей клинического течения.

III.    Рак из С-клеток (солидный с амилоидозом стромы, или медуллярный). В отечественной литературе впервые описан нами. Наблюдается как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме. Преобладание женщин небольшое (1,3 :1); средний возраст больных — 45 лет.

Медуллярный рак занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными новообразованиями щитовидной железы. Рак из С-клеток гормонально-активен, способен вырабатывать кальцитонин, что свидетельствует о достаточной зрелости опухолевых клеток и объясняет относительно медленное развитие болезни. По литературным данным, одним из характерных признаков медуллярного рака является диарея, обусловленная влиянием гуморальных факторов, секретируемых опухолью.

Медуллярный рак щитовидной железы

Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту. Регионарные метастазы наблюдаются часто, отдаленные — реже. При гистологическом исследовании медуллярного рака могут быть выявлены мелкие округлые или вытянутые клетки, содержащие аморфные массы амилоида; иногда встречаются веретенообразные клетки (рис. 271).

Для щитовидной железы характерны приведенные три группы раковых опухолей. Каждая из злокачественных эпителиальных опухолей имеет характерную клинико-анатомическую картину. Не вызывает сомнения зависимость клинического течения от гистологического строения и гисто-генетической принадлежности опухоли.



Неэпителиальные опухоли в щитовидной железе встречаются редко. Их строение, клинические проявления практически не отличаются от соответствующих опухолей в других органах и тканях. Саркомы щитовидной железы отличаются высокой степенью злокачественности. Из редких новообразований щитовидной железы описаны неврогенные опухоли, доброкачественная и злокачественная тератома, солитарная плазмоцитома, гемангиоэндотелиома и пр.

Особенности клинического течения. Рак щитовидной железы чаще встречается у женщин, в организме которых имеется ряд условий, предрасполагающих к гиперпластическим процессам в железе. Соотношение женщин и мужчин, заболевших раком щитовидной железы, по нашим данным, составляет 2,2:1. Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще встречаются в возрасте, обычном для раковых заболеваний, т. е. в 40—60 лет. Однако нередко заболевание наблюдается и у молодых людей: так, в возрасте моложе 30 лет мы наблюдали 19,2% больных, старше 60 лет — 16,6%. Средний возраст больных — 43,5 года: для женщин — 43 года, для мужчин — 44,5 года.

Опухоли щитовидной железы рассматриваются как дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовидной железы, обусловленного йодной недостаточностью, антитиреоидными препаратами, ионизирующим излучением. Развитие новообразований может быть ускорено некоторыми канцерогенными веществами, пролиферацию эпителия щитовидной железы стимулируют тиреоидные гормоны гипофиза. Придается также значение влиянию генетических нейроэндокринных факторов.

В последние годы возрастает количество сообщений о раке щитовидной железы у детей. При этом отмечается частое сочетание предшествующего лучевого лечения области головы и шеи и верхнего отдела грудной клетки по поводу различных доброкачественных образований.

Нарушения пищеварения в желудке

Важен вопрос взаимоотношения рака щитовидной железы с различными формами зоба и аденомы. Отечественные авторы наблюдали озлокачествление узлового зоба в 3 —16% случаев, иностранные — в 13—22%; вероятность озлокачествления во множественных узлах составляет 3—8%; возникновение рака на фоне токсического зоба наблюдается в 0,4—2,5% случаев. Приведенные клинические материалы согласуются с экспериментальными исследованиями о роли предшествующего зоба в генезе рака щитовидной железы, хотя на этот счет имеются противоположные сведения. В настоящее время отсутствуют исчерпывающие данные для определенного мнения о возможности развития рака щитовидной железы на почве предшествующего нетоксического зоба, а также о связи рака щитовидной железы с эндемическим зобом. Однако есть многочисленные указания на вероятность такой возможности.

Клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях его развития скудна. Основной местный симптом — увеличение железы или появление в ней более плотного участка, иногда в виде опухолевого узла в одной доле,— наблюдался у 54,2% наших больных. Другую группу (45,7%) составляли больные, у которых метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи оказались первым видимым симптомом рака щитовидной железы.

Одним из основных признаков, отражающих биологический потенциал агрессивности опухоли, является характер ее роста. Одни узлы имеют пальпаторно четкие границы, гладкую поверхность, что свидетельствует об отграниченном росте, другие — неправильную форму, нечеткие границы, характерные для инфильтративного развития новообразования. Темп роста опухоли имеет решающее значение в течении болезни. При бурном темпе роста опухоли больные, как правило, погибают независимо от метода лечения. При раке щитовидной железы у мужчин и у лиц пожилого возраста отмечается более агрессивное течение заболевания, чем у женщин и больных молодого возраста.

Рак щитовидной железы нередко является функционирующим. Раковая опухоль практически никогда не разрушает щитовидную железу настолько, чтобы вызвать выраженный гипотиреоз. При появлении последнего скорее следует думать о хроническом тиреоидите типа Хашимото.

У 65,6% наших больных был нормальный основной обмен, у 26,5% — пониженный и у 7,8% — повышенный. Наличие тиреотоксикоза не исключает редкую, но все же существенную возможность рака щитовиднои железы.

Анализ клинического течения рака щитовидной железы позволил выявить и тщательно изучить одну из малоизвестных форм заболевания — скрыто протекающий рак. На нашем материале он составляет 24,6% всех случаев рака этого органа. К «скрытому» раку мы относили опухоли (от микроскопических размеров до 1,5 см в диаметре), которые клинически не определяются. Первым видимым проявлением заболевания обычно являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи (93,6%), редко — отдаленные метастазы (2,5%). Иногда «скрытый» рак обнаруживается случайно при удалении различных форм зоба (3,7%). «Скрытый» рак развивается медленно. Регионарные метастазы в течение 5 и более лет появились у 28,3%, а в течение 10 лет и позже — у 10,8% больных. Как и при других формах рака щитовидной железы, «скрыто» протекающий рак этого органа наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин. Исследование позволило опровергнуть распространенное мнение, что «скрытый» рак имеет папиллярное, реже — фолликулярное строение. Мы обнаружили, что в «скрытой» форме могут протекать все гистологические и гистогенетические варианты рака щитовидной железы из А-, В- и С-клеток, но среди них преобладает папиллярная аденокарцинома.

Во всех наших наблюдениях «скрытого» рака щитовидной железы была обнаружена маленькая первичная опухоль, причем метастазы в лимфатических узлах шеи находились длительно (до 19 лет). Таким образом, особенностью данной опухоли является длительное существование метастазов в лимфатических узлах шеи, которые нередко могут достигать больших размеров при неопределяемой первичной опухоли.

Необходимо подчеркнуть, что почти у 1/3 больных первичная опухоль была микроскопических размеров и обнаружена только при гистологическом исследовании, поэтому мы присоединяемся к мнению многих авторов, считающих опухоли аберрирующих щитовидных желез, как правило, метастазами рака щитовидной железы. В настоящее время понятие рака, развивающегося в аберрирующих щитовидных железах, основанное на неправильной трактовке клинической и морфологической картин «скрыто» протекающего рака щитовидной железы, должно быть пересмотрено, ибо и поныне существуют противоположные воззрения, из которых вытекают самые различные и зачастую неправильные рекомендации по лечению.

Общая патофизиология нервной клетки

По литературным данным, добавочные щитовидные железы обнаруживаются по средней линии шеи, в области корня языка, в средостении и очень редко — на боковой поверхности шеи. Развитие рака в дистопированных боковых щитовидных железах наблюдается редко, а маленький «скрыто» протекающий рак щитовидной железы, как было показано, встречается часто, поэтому практически все опухолевые узлы на боковой поверхности шеи, имеющие структуру щитовидной железы, следует рассматривать как метастатические.

Из-за неправильной трактовки сущности заболевания допускается неправильная лечебная тактика: энуклеация узлов на шее, наблюдение за щитовидной железой и пр.

Анализ полученных данных убеждает, что наличие опухолевых узлов на боковой поверхности шеи, имеющих строение щитовидной железы, при неопределяемой первичной опухоли, является достаточным основанием для клинического диагноза метастазов «скрытого» рака щитовидной железы. Общие принципы лечения больных при «скрытом» раке аналогичны таковым для всей группы больных раком щитовидной железы, но во время операции, даже при неопределяемой первичной опухоли, показано удаление гомолатеральной доли щитовидной железы.

Если вопрос о возможности развития рака в боковых добавочных щитовидных железах дискутируется, то о наличии срединных добавочных щитовидных желез, эктопированного язычного зоба хорошо известно. Рак из остатков щитоязычного протока наблюдается редко. Происхождение его может быть связано с особенностями эмбрионального развития щитовидной железы. Он может случайно обнаружиться при гистологическом исследовании удаленных срединных кист шеи. Как и другие заболевания щитовидной железы, опухоль чаще встречается у женщин. Она располагается обычно в области тела подъязычной кости, с которой интимно связана. Чаще рак из остатков щитоязычного протока имеет строение папиллярной аденокарциномы, реже — плоскоклетчатого рака. Он является самостоятельным, а не метастатическим заболеванием. Однако при операции необходима ревизия, а иногда и резекция щитовидной железы. Это тем более оправдано, что, по нашим данным, срединная локализация метастазов (претрахеальная и преларингеальная) рака щитовидной железы выявлена в 14,2%.

При лечении больных методом выбора является операция: резекция подъязычной кости и ревизия щитовидной железы.

Метастазирование. Рак щитовидной железы обладает выраженной способностью метастазировать. Наши материалы подтверждают литературные данные о высокой частоте регионарного метастазирования рака щитовидной железы (65,9%). Лимфатические пути от щитовидной железы идут в переднебоковые отделы шеи, над- и подключичные области, передневерхнее средостение.

Нами выявлена парафарингеальная локализация метастазов рака щитовидной железы (2,3%), являющаяся источником диагностических ошибок.



Регионарное метастазирование.

Для рака щитовидной железы характерны метастазы в нескольких лимфатических коллекторах. Кроме высокой частоты поражения лимфатических узлов глубокой яремной цепи (верхние 93,8%, средние 88,1%, нижние 95,3%), отмечено частое вовлечение в процесс загрудинных (56,8%) и паратрахеальных (47,3%) лимфатических узлов (в 37% с обеих сторон), а также лимфатических узлов по ходу добавочного нерва и ветвей поверхностной артерии шеи (59,7%). Эти данные имеют принципиально важное значение для радикальной операции на шее.

Метастазы рака щитовидной железы: множественные мелко, крупно и среднеочаговые метастазы в легких

У больных моложе 40 лет регионарные метастазы наблюдаются чаще, а отдаленные — реже, чем после 40 лет, в основном за счет превалирования в группе молодых дифференцированных раковых опухолей. У женщин и регионарные, и отдаленные метастазы возникают реже, чем у мужчин, что также можно объяснить преобладанием у них дифференцированных форм рака. Указанные данные объясняют более тяжелое проявление рака щитовидной железы у мужчин, а также у лиц пожилого возраста.

Метастаз в позвоночник: клиновидная компрессия тела первого поясничного позвонка

Отдаленные метастазы при раке щитовидной железы, по литературным данным, наблюдаются в 7—17%. В наших наблюдениях до лечения они выявлены у 5,6% больных. Излюбленными областями метастазирования являются легкие и кости (рис. 272). Метастазы в легкие рентгенологически обычно имеют вид множественных мелко-, крупно- и среднеочаговых теней, реже — единичных округлых образований (см. рис. 272 а,б). В первом случае они напоминают картину милиарного диссеминированного туберкулеза. Метастазы в легкие у большинства больных сопровождаются генерализацией заболевания. Костные метастазы чаще бывают множественными, носят остеолитический, иногда смешанный характер, локализуются в плоских, реже — трубчатых костях (см. рис. 272, в). Для метастазирования рака щитовидной железы в кости характерно медленное прогрессирование. Необходимо иметь в виду, что наличие метастазов в костях клинически можно заподозрить значительно раньше, нежели обнаружить их рентгенологически. Появление болей в костях у больных раком щитовидной железы без определяемой рентгенологически деструкции костей весьма подозрительно и позволяет расценивать эти боли как признаки перестройки костной ткани, предшествующей формированию отдаленных метастазов. В таких случаях помощь оказывает радиоизотопное сканирование костей.

Для рационального лечения и прогнозирования важны сведения не только о гистологическом строении и клиническом течении опухоли, но и о ее распространенности. Единой классификации рака щитовидной железы по стадиям нет. При определении стадии нами использовался принятый принцип четырех стадий. Каждая стадия характеризовалась степенью распространения первичной опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов.