Вы здесь

Рак слизистой оболочки полости рта

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Злокачественные опухоли, возникающие в полости рта,— это преимущественно различные виды плоскоклеточного рака. Среди злокачественных опухолей области головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани. По этой причине таких больных в онкологических институтах, диспансерах, особенно где имеются специализированные отделения, не так уж мало. В поликлиниках обращаемость больных по поводу рака слизистой оболочки полости рта весьма различна — от 0,3 до 2,5%. Эти показатели во многом зависят от профиля поликлинического учреждения. В научно-поликлиническом отделе ВОНЦ АМН обращаемость больных раком органов полости рта составила 2,3% за 1965:—1980 гг. (в среднем ежегодно обращается 140 человек). К. А. Павлов (НИИ онкологии) приводит более высокую цифру — 4,3%. В стационарах больные раком органов полости рта составляют 1,5—2,3%, по данным ВОНЦ АМН —9,2%. По отношению ко всем умершим от злокачественных опухолей смертность среди этих больных колеблется от 0,36 до 1,2%.

Среди других опухолей доля рака органов полости рта в нашей стране невелика. По данным Н. П. Напалкова с соавт. (1978—1981), заболеваемость населения  раком полости рта и глотки составляла на 100 000 жителей: в 1970 г.—1,9, в 1974 г.—2,3, в 1975 г.—2,4, в 1976 г.—2,6, в 1977 г.— 2,7, в 1979 г.— 3,1. Число больных с впервые установленным диагнозом рака, учтенных онкологическими учреждениями в 1977 г., составило 7100, или 1,4% по отношению ко всем онкологическим больным. Рак органов полости рта в США составляет 8% всех злокачественных опухолей человека. Примерно такие же показатели заболеваемости отмечаются и в некоторых наших среднеазиатских республиках.

Рак органов полости рта развивается у мужчин в 5 — 1 раз чаще, чем у женщин. В Норвегии и Финляндии рак языка с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в то время как в Англии соотношение мужчин и женщин составляет 3:1, в США — 4:1, во Франции — 7:1. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60—70 лет. Обычно в возрасте старше 40 лет число заболевших возрастает и значительно сокращается в возрасте старше 80 лет. Однако рак органов полости рта нередко встречается у молодых людей, описаны заболевания у 4-летних детей.

Частота и локализация рака слизистой оболочки полости рта

По данным различных авторов, примерно в 55% случаев рак органов полости рта локализуется на языке (рис. 115). Одни авторы ставят на второе по частоте место опухоли щеки, другие — дна полости рта. Все же большинство авторов распределяет органы полости рта по частоте поражения в следующем порядке (от большей частоты к меньшей): язык, щека, дно полости рта, альвеолярный край верхней челюсти, альвеолярный край нижней челюсти, небо. В. А. Гремилов (1966) распределяет 788 клинических наблюдений первичного рака органов полости рта следующим образом: рак языка — в 55,2%, щеки — в 12,9%, дна полости рта—-10,9%, альвеолярного края верхней челюсти и твердого неба — в 8,9%, мягкого неба — в 6,2%, альвеолярного края нижней челюсти — в 5,9%, язычка—1,5%, передних небных дужек — в 1,3%. Кроме того, с неодинаковой частотой развивается рак и на слизистой оболочке отдельных участков органов полости рта. Так, рак языка развивается чаще на боковых поверхностях и в средней трети его (рис. 116).

Частота рака языка

Несмотря на то что большинство злокачественных опухолей полости рта имеют микроскопическое строение плоскоклеточного рака, в клинической практике приходится встречаться (правда, редко) с многочисленными видами новообразований. Это легко продемонстрировать, если привести Международную гистологическую классификацию опухолей полости рта и ротоглотки (№ 4), опубликованную в нашей стране в 1974 г. (Wahi P. N.) и получившую широкое применение.

I.    Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия

А. Доброкачественные.

  • 1. Плоскоклеточная папиллома.

Б. Злокачественные.

  • 1.    Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ).
  • 2.    Плоскоклеточный рак.
  • 3.    Разновидности плоскоклеточного рака:
    • а) веррукозная карцинома;
    •  б) веретеноклеточная карцинома;
    •  в) лимфоэпителиома.
II.    Опухоли, исходящие из железистого эпителия
III.    Опухоли, исходящие из мягких тканей

А. Доброкачественные.

  • 1.    Фиброма.
  • 2.    Липома.
  • 3.    Лейомиома.
  • 4.    Рабдомиома.
  • 5.    Хондрома.
  • 6.    Остеохондрома.
  • 7.    Гемангиома:
    • а) капиллярная;
    • б) кавернозная.
  • 8.    Доброкачественная гемангиоэндотелиома.
  • 9.    Доброкачественная гемангиоперицитома.
  • 10.    Лимфангиома:
    • а) капиллярная;
    • б) кавернозная;
    • в) кистозная.
  • 11.    Нейрофиброма.
  • 12.    Неврилеммома (шваннома).

Б. Злокачественные.

  • 1.    Фибросаркома.
  • 2.    Липосаркома.
  • 3.    Лейомиосаркома.
  • 4.    Рабдомиосаркома.
  • 5.    Хондросаркома.
  • 6.    Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).
  • 7.    Злокачественная гемангиоперицитома.
  • 8.    Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома).
  • 9.    Злокачественная шваннома.
IV.    Опухоли, исходящие из меланогенной системы

А. Доброкачественные.

  • 1.    Пигментный невус.
  • 2.    Непигментный невус.

Б. Злокачественные.

  • 1. Злокачественная меланома.
V.    Опухоли спорного или неясного гистогенеза

А. Доброкачественные.

  • 1.    Миксома.
  • 2.    Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная «миобластома»),
  • 3.    Врожденная «миобластома».

Б. Злокачественные.

  • 1.    Злокачественная зернисто-клеточная опухоль.
  • 2.    Альвеолярная мягкотканная саркома.
  • 3.    Саркома Капоши.
VI.    Неклассифицированные опухоли
VII.    Опухолеподобные состояния
  • 1.    Обычная бородавка.
  • 2.    Сосочковая гиперплазия.
  • 3.    Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.
  • 4.    Слизистая киста.
  • 5.    Фиброзное разрастание.
  • 6.    Врожденный фиброматоз.
  • 7.    Ксантогранулема.
  • 8.    Пиогенная гранулема.
  • 9.    Периферическая гигантоклегочная гранулема (гигангоклеточный эпулид).
  • 10.    Травматическая неврома.
  • 11.    Нейрофиброматоз.
 

Как видно из приведенной гистологической классификации, опухоли органов полости рта, весьма различные по генезу, бывают как доброкачественного, так и злокачественного характера. Из доброкачественных опухолей чаще встречаются эпителиальные — плоскоклеточная папиллома (из многослойного плоского эпителия). Она обычно располагается на небольших отростках соединительной ткани и имеет соединительнотканную ножку или широкое основание. Снаружи папиллома покрыта эпителием, находящимся на разных стадиях пролиферации. По поверхности эпителий в состоянии гиперкератоза; под ним эндофитные эпителиальные выросты, глубоко погруженные. Основание ножки папилломы переходит в нормальную слизистую оболочку.

Наиболее частые локализации опухолей малых слюнных желез органов полости рта в процентах

Опухоли, исходящие из железистого эпителия, возникают из малых слюнных желез, в большом количестве располагающихся в толще слизистой оболочки полости рта (рис. 117). Эти новообразования по своей гистологической структуре аналогичны опухолям больших слюнных желез, околоушной и другим. Поэтому опухоли малых слюнных желез полости рта следует классифицировать по Международной гистологической классификации № 7.

Опухоли полости рта

Значительно реже встречаются две другие группы новообразований: из меланогенной системы и мягких тканей (рис. 118).

Внешний вид различных опухолей рта

Среди злокачественных опухолей органов полости рта ведущее место занимают эпителиальные. Значительно реже наблюдаются меланомы и саркомы. Описывают обычно единичные наблюдения меланомы. Чаще сообщают о меланоме, локализующейся на небе. Лишь в единичных работах, где обобщены литературные данные более чем о 100 больных, подробно дается клиническая и морфологическая характеристика меланомы полости рта. Саркомы встречаются реже и могут иметь различное строение. В последние десятилетия о саркомах органов полости рта стали писать чаще. Описана даже хондросаркома языка. Однако в структуре злокачественных опухолей органов полости рта саркомы занимают последнее место.

Злокачественные опухоли органов полости рта эпителиального происхождения в большинстве случаев (90—95%) имеют строение плоскоклеточного ороговевающего рака. Другие виды рака встречаются значительно реже. Согласно приведенной Международной гистологической классификации опухолей полости рта следует выделять следующие виды эпителиальных злокачественных новообразований.

Микрофотография карциномы щеки и плоскоклеточного рака языка

  • 1.    Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ) встречается редко. Характеризуется тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации (рис. 119,а) и проявляет выраженный клеточный полиморфизм при сохраненной базальной мембране.
  • 2.    Плоскоклеточный рак прорастает подлежащую соединительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными эпителиальными клетками, которые могут располагаться в виде пучков, тяжей или неправильной формы гнезд (см. рис. 119,б). Клетки имеют сходство с многослойным эпителием.

Микрофотография опухолей полости рта

  • 3.    Разновидности плоскоклеточного рака:
    • а)    веррукозная карцинома микроскопически характеризуется большими пластами ороговевшего эпителия с булавовидными эндофитными эпителиальными выростами (рис. 120,а), она довольно быстро разрушает окружающие ткани;
    • б)    веретеноклеточная карцинома построена из опухолевых клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому (см. рис. 120,6). Нередко это приводит к диагностическим ошибкам. Очаги ороговения и митоза обнаруживаются редко. Этот вид рака обладает более высокой степенью злокачественности по сравнению с предыдущим.
    • в) лимфоэпителиома (опухоль Шминке) развивается чаще в небных миндалинах, носоглотке и задней трети языка — областях, богатых лимфоидной тканью (рис. 120,в). Лимфоэпителиома более подробно будет описана в главе, посвященной опухолям глотки. По современным представлениям эта опухоль считается разновидностью плоскоклеточного рака.

Разновидности плоскоклеточного рака

Последнее десятилетие знаменуется довольно активным изучением клиницистами ВОНЦ совместно с патологоанатомами степени злокачественности плоскоклеточного рака. Это весьма важная проблема, так как она увязывает вопрос оценки опухолевого роста и планирования лечения не только с локализацией и распространенностью новообразования, но и с особенностями его микроскопического строения и степенью малигнизации. Предложено несколько классификационных схем установления степени злокачественности плоскоклеточного рака, причем авторы в основе их построения использовали различные критерии и оценки. Например, в Международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки (№ 4) основными характеристиками для определения степени злокачественности являются: пролиферация и дифференциация опухолевой ткани. Устанавливаются три степени малигнизации.

Однократная и двукратная сахарная нагрузка

  • I.    Многочисленные эпителиальные жемчужины; значительное клеточное ороговение с межклеточными мостиками; менее двух митотических фигур в поле зрения при большом увеличении; атипичные митозы и многоядерные гигантские клетки редко обнаруживаются; минимальный ядерный и клеточный полиморфизм.
  • II.    Эпителиальные жемчужины редки и даже отсутствуют; не обнаруживается ни ороговения отдельных клеток, ни наличия межклеточных мостиков; 2—4 митотические фигуры с редкими атипичными митозами в поле зрения при большом увеличении; умеренный полиморфизм клеток и ядер; редкие многоядерные гигантские клетки.
  • III.    Эпителиальные жемчужины видны редко; ничтожное клеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков; более 4 митотических фигур с большим количеством атипичных митозов в поле зрения при большом увеличении; отчетливый клеточный и ядерный полиморфизм, частые многоядерные гигантские клетки.

Как видно из приведенного описания, оценка степени злокачественности плоскоклеточного рака, основанная только на различных морфологических критериях, является субъективной. При определении степени злокачественности плоскоклеточного рака необходимо учитывать также локализацию, степень распространенности опухолевого процесса и особенности клинического течения заболевания. Весьма важно в вопросах лечения и прогноза получить с помощью микроскопического исследования информацию о степени дифференциации опухоли. Сообщаются данные о различном происхождении рака передней половины языка и корня. Авторы утверждают, что первый имеет эктодермальное происхождение, а второй — энтодермальное, различна и степень дифференцировки. Эти обстоятельства в основном объясняют различное клиническое течение и разную чувствительность к лучевому воздействию рака передней и задней половины языка.

Нет сомнения, что проблема определения степени злокачественности с помощью гистологических методов должна изучаться многопланово. По-видимому, для характеристики новообразования необходимо учитывать значительно больше особенностей морфологического строения клетки в целом, протоплазмы, ядра и других элементов.

Предраковые процессы в полости рта развиваются довольно часто. В 1976 г. группа ученых во главе с И. И. Ермолаевым (по линии Комитета) разработала классификацию предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта.

А. Процессы с высокой частотой озлокачествления (облигатные).

  • 1. Болезнь Боуэна.

Б. Процессы с малой частотой озлокачествления (факультативные).

  • 1.    Лейкоплакия веррукозная.
  • 2.    Папилломатоз.
  • 3.    Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.
  • 4.    Послелучевой стоматит.

Болезнь Боуэна (дискератоз) в Международной гистологической классификации (№ 12) выделена в группу предраковых состояний. Многие исследователи относят это заболевание к интраэпителиальному раку.

Лейкокератоз слизистой оболочки щеки

Лейкоплакия — плоские беловатой окраски участки слизистой оболочки. При ощупывании они гладкие и мягкие. Плоские лейкоплакии иногда могут не изменяться в течение многих месяцев, не утолщаясь и не изъязвляясь. Лейкокератоз — разрастания плоского эпителия, поверхностные слои которого имеют наклонность к ороговению, а глубокие — к разрастанию полиморфных клеток с митозами. При осмотре они обычно выглядят как разной формы и величины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой оболочкой языка, щеки и мягкого неба (рис. 121). При ощупывании участка лейкокератоза определяется плотноватая консистенция, шероховатая поверхность. Часто на таких участках можно видеть бородавчатые разрастания или трещины и изъязвления, весьма подозрительные на рак. Два указанных предраковых заболевания слизистой оболочки полости рта клинически могут проявляться в виде диффузной и очаговой формы.

Папилломатоз — сосочковые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием. В большинстве случаев папилломы развиваются при усиленном развитии лейкокератоза, поэтому эпителий папиллом склонен к ороговению и имеет белесоватую окраску. Часто в них развиваются воспаление, некроз и изъязвление.

Кроме указанных в классификации форм красной волчанки и красного плоского лишая, послелучевого стоматита, необходимо еще учитывать хронические язвы и трещины, развивающиеся от пролежней, вызванных протезами от частых повреждений корнями, острыми краями кариозных зубов, многократных прикусываний слизистой оболочки и т. д.

В диагностике предопухолевых процессов важное значение имеет микроскопическое исследование. Эти процессы гистологически характеризуются многими изменениями и прежде всего нарушением созревания эпителия. Теряется контакт между рядом лежащими клетками и полярность базальных клеток, происходит атипичное ороговение клеток, изменяются формы и размеры клеток и ядер, характер митозов. Иногда определяются многие из этих признаков и при условии отсутствия инвазии гистологи часто склонны относить эти процессы к карциноме in situ.

В развитии рака слизистой оболочки полости рта из названных предопухолевых заболеваний значительную роль играют неблагоприятные факторы. К ним относятся курение, разнообразные инфекционно-токсические процессы, раздражающие факторы (алкоголь, кислоты, пряности, горячая пища и т. д.). Поэтому устранение неблагоприятных факторов и одновременно лечение предраковых заболеваний нужно рассматривать как реальную предпосылку к профилактике рака органов полости рта. Санации полости рта и исправлению протезов следует придавать большое значение.

Липойдное депо

Лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта заключается в использовании хирургических методов — иссечение, криодеструкция, электрокоагуляция. Вмешательство выполняют отступя на 5 мм от края поражения. Если процесс занимает значительную часть органа, можно осуществить поэтапную криодеструкцию или электрокоагуляцию отдельных участков поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10—15 дней не привело к результату, следует заподозрить рак. И так как иногда трудно диагностировать начало развития рака, то в этих случаях следует прибегнуть к цитологическому исследованию пунктата и отпечатков или к биопсии, которая нередко может быть осуществлена путем иссечения очага поражения в пределах здоровых тканей.

Клиническое течение рака слизистой оболочки полости рта. Начальный период развития рака органов полости рта нередко характеризуется бессимптомным течением: появляются безболезненные узелки, поверхностные язвы или трещины, постепенно увеличивающиеся. Редко приходится наблюдать больных, которые жалуются на боли в ранней фазе развития рака. Однако вскоре начинают появляться различные признаки заболевая — боли, кровотечения, саливация, неприятный запах изо рта. Все эти признаки обусловливаются нарушением целости слизистой оболочки, присоединением вторичной инфекции и другими анатомическими и функциональными нарушениями.

Описаны многочисленные классификации рака органов полости рта, в основе которых учитываются разнообразные анатомические особенности проявления рака. Можно было бы даже подразделить все классификации на группы в зависимости от анатомических форм опухолей. Так, в одних классификациях описывают четыре анатомические формы:

  • 1) скиррозную;
  • 2) мозговидную;
  • 3) разлитую;
  • 4) щелевидную.

Другие авторы выделяют еще бородавчатые формы, скрытые, псевдополипозные.

Н. Н. Петров (1952) подразделяет рак органов полости рта на папиллярные, язвенные и узловые формы. Примерно такой же точки зрения придерживаются и другие специалисты. Имеется большая группа классификаций, где авторы пытаются все многообразие анатомических форм рака органов полости рта подразделить на две формы, например бородавчатые и инфильтрирующие, экскретирующие и инфильтративные, язвенные и узловатые, экзо- и эндофитные.

Однако в настоящее время нет ясной и общепризнанной классификации анатомических форм указанного заболевания. В то же время разработка этих вопросов имеет исключительно важное значение. Клинический опыт показывает, что анатомические формы рака органов полости рта, как и гистологическое строение, локализация и распространенность, во многом определяют клиническое течение, выбор метода лечения и прогноз.

Мы еще больше утвердились в высказанном много лет назад мнении о том, что следует выделять три фазы, или периода, развития рака органов полости рта: начальный, развитой и период запущенности.

Начальный период. В это время больные чаще всего отмечают непривычные ощущения в зоне патологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т. д. В этом периоде нужно очень тщательно осматривать органы ротовой полости, так как установлено, что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения слизистой оболочки не были выявлены.

Боли, которые обычно заставляют обращаться к врачу, отмечаются в этом периоде примерно у четверти больных. Однако больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, заболеванием зубов и т. д. Особенно часто это наблюдается при раке задних отделов полости рта и альвеолярного края челюсти. Нередко внимание врачей направляется по ложному пути.

В начальном периоде развития рака органов полости рта мы выделяем три анатомические формы: а) язвенную; б) узловую; в) папиллярную.

Язвенная форма наблюдается наиболее часто, причем одинаково часто наблюдается как быстрое, так и медленное увеличение язвы. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это относится и к следующим формам.
Узловая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или затвердением в подлежащих тканях. В последних случаях слизистая оболочка над затвердением может быть не измененной. Уплотнения, как правило, имеют четкие границы, развиваются быстрее, чем язвенная форма.
Папиллярная форма выражается появлением плотных выростов над слизистой оболочкой. Они часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой, развиваются быстро.

Таким образом, рак органов полости рта, всегда формируясь в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде развития может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляются экзо- или эндофитные формы опухолей с деструктивными или продуктивными изменениями.

Развитой период характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших опухолях, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в ту или иную область головы, чаще в ухо, височную область. Обычно усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зловонный запах изо рта — спустник распада и инфицирования опухоли. Перечисленные симптомы встречаются наиболее часто.

В развитом периоде рака слизистой оболочки полости рта мы выделяем две анатомические формы, которые в свою очередь также подразделяются на несколько групп.

  • 1.    Экзофитная форма:
    • а) папиллярный рак представлен опухолью грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными выростами. Такие опухоли имеют четкие границы, располагаются поверхностно и наблюдаются у четверти всех больных;
    • б) язвенный рак встречается несколько чаще, чем папиллярный; характеризуется наличием язвы с краевым опухолевым валиком активного роста. Несмотря на увеличение язвы, последняя все же остается поверхностной, а опухолевый валик как бы ограничивает процесс. В дальнейшем язва увеличивается и принимает вид кратера. Однако долгое время она остается отграниченной; такое состояние не может расцениваться как проявление инфильтрирующего роста. Образование язвы обычно происходит в результате распада центральных или поверхностных участков опухоли. Язвенный рак мы наблюдали в 30,8%, папиллярный — в 11,1% .
  • 2.    Эндофитная форма:
    • а) язвенно-инфильтративная форма встречается часто (по нашим данным в 41,1%). Обычно язва располагается на массивном опухолевом инфильтрате. Границы инфильтрата определить невозможно, он распространяется в глубокие ткани. Язвы часто принимают вид глубоких щелей. Иногда они невелики и тогда опухоль имеет сходство со следующим анатомическим видом;
    • б) инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением. Слизистая оболочка при этих, реже встречающихся (6,1%), но исключительно злокачественных новообразованиях не язъязвляется.

Подразделение рака органов полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные с отграниченным типом роста.

При сравнении анатомических форм начального периода развития опухоли и развитого можно отметить, что не всегда в развитом периоде опухоль повторяет свою начальную форму. Нередко в начальном периоде развития опухоли можно предполагать возможное направление роста опухоли. Однако в каждом конкретном случае точно определить по анатомической форме начального периода дальнейшее развитие рака в развитом периоде затруднительно.

Нарушения углеводного обмена

Период запущенности, Рак органов полости рта быстро распространяется, разрушает окружающие ткани и должен быть отнесен к опухолям, которые мы считаем исключительно агрессивными, злокачественными. Рак языка быстро инфильтрирует дно полости рта; рак слизистой оболочки альвеолярного края челюсти —костную ткань, щеку, дно полости рта; рак щеки — кожу и т. д. Исключительно злокачественное течение имеет рак корня языка, распространяющийся на глотку и небные дужки. Следует отметить, что рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней. Такой же точки зрения придерживаются многие другие клиницисты. Лечить рак органов задней половины полости рта также значительно труднее.

Рак языка чаще развивается в средней трети его боковой поверхности (в 62—70%) и в корне. Значительно реже возникает на нижней поверхности языка, редко — на дорсальной поверхности и кончике. Рак корня языка, по нашим данным, наблюдается в 27%; по данным других авторов в 20—40%.

Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще всего относится к I и II степени злокачественности, опухоли задней части языка — к III и принадлежат часто к анапластическому виду. Злокачественные опухоли из малых слюнных желез в языке (чаще аденокарциономы) развиваются примерно в 1,5 — 3%. В задней части языка иногда возникают злокачественные лимфомы.



При первичном обращении больных установлено, что наименьшие опухоли определяются при локализации их на кончике языка (диаметр около 2 см). Размеры опухолей возрастают от кончика к основанию языка: средняя треть — около 3 см, корень языка — около 3,5—4 см.

Рак дна полости рта, по нашим наблюдениям, составляет 20% всех плоскоклеточных раков полости рта. При этом около 3% приходится на аденокарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десны, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез.

Рак дна полости рта 2 стадии

В ранних стадиях развития рака дна полости рта больные обращаются редко (рис. 122). Чаще приходится встречаться с процессами, с присоединившейся вторичной инфекцией и сопровождающимися болью. Нередко при первичном обращении определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и в мышцы дна полости рта. В этом же периоде примерно у одной трети больных устанавливаются регионарные метастазы.

Рак слизистой оболочки в ретромолярной области 2а стадия

Рак слизистой оболочки щеки (рис. 123). Гистологическая картина такая же, как при раке языка и дна полости рта. Однако злокачественные опухоли малых слюнных желез встречаются реже. Часто слизистая оболочка щеки инфильтрируется опухолью вторично со стороны миндалин, губы и кожи. Регионарные метастазы при первом обращении больных наблюдаются редко, исключение составляют опухоли ретромолярной области, распространяющиеся на миндалины и дужки.

Плоскоклеточный рак твердого неба 2а стадия

Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе чаще развиваются злокачественные опухоли из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома — цилиндрома, аденокарцинома). Несколько реже здесь наблюдаются смешанные опухоли (полиморфные аденомы), дифференциальная диагностика которых часто затруднительна даже для гистологов. Плоскоклеточный рак на твердом небе развивается редко (рис. 124). На мягком небе новообразования из малых слюнных желез наблюдаются редко, и большинство опухолей составляет плоскоклеточный рак. Такая морфологическая особенность опухолей твердого и мягкого неба в значительной мере отражается на их клиническом течении.

Плоскоклеточный рак твердого неба довольно быстро изъязвляется, вызывает неприятные ощущения или боли. Больные обычно быстро обращаются к врачам, когда опухоль еще небольшая. Новообразования из малых слюнных желез длительное время остаются инкапсулированными, достигая иногда больших размеров. У таких больных первая и основная жалоба — наличие опухоли на твердом небе. По мере увеличения новообразования усиливается давление на слизистую оболочку, появляется участок изъязвления, присоединяется инфекция и возникают боли. Следует иметь в виду, что аденокарциномы и смешанные опухоли твердого неба в первоначальный период длительное время имеют сходство и сохраняют тенденцию к инкапсулированному росту. Затем аденокарцинома прорастает и разрушает подлежащие костные структуры.

Рак альвеолярного края верхней челюсти стадия 2а и нижней челюсти 3 стадии

Рак слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюсти (рис. 125). Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, так как в процесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. Нередко даже по поводу этих болей производится лечение и удаление зуба. Немотивированное удаление зуба способствует распространению раковой опухоли в зубную лунку, а затем в кость. В начальном периоде опухоль обычно локальная, при дотрагивании она кровоточит. Инфильтрация подлежащей костной ткани (альвеолярного края нижней или верхней челюсти) происходит спустя несколько месяцев и должна рассматриваться как позднее проявление заболевания. Степень распространения опухоли на кость определяется рентгенологически, однако нужно иметь в виду, что нередко хронические заболевания зубов также вызывают деминерализацию костной ткани. Раковая опухоль десен в зависимости от локализации распространяется также на слизистую оболочку щеки, неба или дна полости рта. Регионарное метастазирование наблюдается рано и диагностируется примерно у трети больных.

Регионарное метастазирование. Рак органов полости рта обычно рано метастазирует в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. По различным данным, частота регионарного метастазирования при всех стадиях распространенности рака составляет 40—76%. Некоторые авторы указывают, что частота регионарного метастазирования превышает 85%.

Основные пути оттока лимфы от различных отделов полости рта в лимфалические узлы

Как было отмечено, частота регионарного метастазирования, а также локализация метастазов во многом зависят от локализации рака в полости рта и особенностей лимфообращения органа (рис. 126). При раке средне-боковых поверхностей и кончика языка метастазирование чаще происходит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы. Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и быстрее, чем передней, метастазы локализуются обычно в верхних глубоких шейных лимфатических узлах. По данным различных авторов, метастазы на шее при раке передней половины языка диагностируются в 35—45%, при раке задней половины — в 70—75%.

При раке слизистой оболочки щеки, дна полости рта и альвеолярного края нижней челюсти метастазирование происходит чаще в подчелюстные лимфатические узлы. В подбородочные узлы метастазирование наблюдается реже и встречается при раке передних отделов указанных органов. Рак задних отделов метастазирует чаще в средние и верхние яремные лимфатические узлы. Из опухолей, располагающихся на внутренней поверхности десен, метастазирование происходит еще в позадиглоточные узлы.

При раке языка и других органов полости рта наблюдается этапность метастазирования, отмечаются случаи развития контралатеральных и двусторонних метастазов на шее. В общем при раке слизистой оболочки полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи.

Здесь уместно упомянуть о дискуссии, которая постоянно происходит вокруг вопроса о возможности клинической диагностики метастазов в лимфатических узлах шеи при раке слизистой оболочки полости рта. Одни клиницисты считают, что такая диагностика вполне возможна, если учесть совокупность многих клинических признаков: давность заболевания, анатомическую форму, локализацию опухоли и т. д. Другие отрицают такую возможность, утверждая, что для точной диагностики одних пальпаторных данных недостаточно. Однако все авторы не исключают вероятности отсутствия метастазов примерно у половины больных. Нам представляется, что даже при большом опыте специалистов возможны диагностические ошибки — случаи как гипер-, так и гиподиагностики.

Мы считаем, что в вопросах диагностики регионарного метастазирования рака органов полости рта, так же как и в распознавании первичной опухоли, кроме общеклинических диагностических приемов, нужно шире использовать цитологическое исследование пунктата. О ценности и надежности этого метода при раке слизистой оболочки полости рта говорят наши исследования, проведенные совместно с лабораторией цитологии ВОНЦ АМН : Т. Т. Кондратьева (1977) показала, что почти в 80% наблюдений возможно определить гистологический тип опухоли, особенно достоверно диагностируется цитологическим методом плоскоклеточный рак. Она считает, что имеются трудности в интерпретации цитограмм высокодифференцированной формы плоскоклеточного рака и не всегда можно при низкодифференцированном раке полости рта установить эпителиальное происхождение опухоли. Достоверность цитологического метода в диагностике опухолей малых слюнных желез составила 84%, однако большие трудности были отмечены при установлении таких гистологических форм, как мукоэпидермоидная опухоль и цилиндрома. Установлена высокая диагностическая ценность цитологического исследования пунктата увеличенных регионарных лимфатических узлов и рецидивных новообразований.

В отдаленные органы рак слизистой оболочки полости рта метастазирует редко. Об этом свидетельствуют материалы некоторых онкологических учреждений нашей страны, в том числе и ВОНЦ АМН, основанные на 470 наблюдениях. В литературе США имеются сообщения, что среди больных раком органов полости рта отдаленные метастазы наблюдаются в 1—5%. Аналогичные сведения по разбираемому вопросу сообщают и другие авторы. Редкость метастазирования в отдаленные органы подтверждается также секционными материалами, когда исследованию подвергаются исключительно запущенный рак органов ротовой полости. Исключение составляют данные Б. А. Круговова (1979); по секционным материалам отдаленные метастазы отмечены в 30%. В ВОНЦ АМН  с 1966 по 1980 г. умерло 23 больных с указанными процессами, и только у 4 умерших на вскрытии обнаружены метастазы в легкие, сердце, перикард, печень, мозг.

Стадии опухолевого процесса рака слизистой оболочки полости рта мы определяем в соответствии с утвержденной классификацией Министерства здравоохранения .

  • I    стадия. Опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
  • II    стадия:
    • а) опухоль до 2 см в наибольшем измерении, прорастает в подлежащие ткани на глубину до I см. Регионарные метастазы не определяются;
    • б) опухоль I или IIа стадии, определяется одиночный смещаемый регионарный метастаз на стороне поражения. Отдаленные метастазы не определяются.
  • III    стадия:
    • а) опухоль до 3 см в наибольшем измерении. При раке языка край инфильтрации определяется по средней линии или переходит на слизистую оболочку дна полости рта. При остальных локализациях рака слизистой оболочки полости рта инфильтрация распространяется на одну из соседних анатомических областей. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются;
    • б) опухоль I, IIа или IIIa стадии. Определяются множественные смещаемые регионарные метастазы или ограниченно смещаемый метастаз на стороне поражения или контралатеральные. Отдаленные метастазы не определяются.
  • IV    стадия:
    • а) опухоль поражает почти всю анатомическую область, распространяется на окружающие мягкие ткани и кости лицевого скелета. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются;
    • б) опухоль любой степени распространения с несмещаемыми или отдаленными метастазами.

Определение степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта по системе TNM производится согласно классификации Международного комитета, созданной в 1973 г., прошедшей период клинического испытания в 1974—1977 г. и подтвержденной в 1978 г.

Долечебная клиническая классификация TNM

  • Т —    Первичная опухоль
  • Tis    Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
  • Т0    Первичная опухоль не наблюдается
  • Т1    Опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении
  • Т2    Опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении
  • ТЗ    Опухоль более 4 см в наибольшем измерении
  • Т4    Опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, антрум, шею и т. д.
  • ТХ    Определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно
  • N —    Регионарные лимфатические узлы
  • N0    Регионарные лимфатические узлы не поражены
  • N1    Пальпируются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения
  • N2    Пальпируются смещаемые лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон
  • N3    Пальпируются несмещаемые регионарные лимфатические узлы
  • NX    Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
  • М —   Отдаленные метастазы
  • М0    Отдаленные метастазы не определяются
  • M1    Отдаленные метастазы определяются
  • MX    Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

  • рТ — Первичная опухоль
  • рТ категории являются аналогичными Т категориям
  • pN — Регионарные лимфатические узлы
  • pN категории являются аналогичными N категориям
  • рМ — Отдаленные метастазы
  • рМ категории являются аналогичными М категориям
Группировка по стадиям

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Стадия IV

Т1

Т2

ТЗ

T1, Т2, ТЗ

Т4

Любая Т

Любая Т

N0

N0

N0

N1

N0, N1

N2, N3

Любая N

М0

М0

М0

М0

М0

М0

M1

Заключение

Полость рта

  • Т1    < 2 см
  • Т2    > 2—4 см
  • ТЗ    > 4 см
  • Т4    Распространяется на другие органы
  • N1    Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
  • N2    Лимфатические узлы подвижные на противоположной или с обеих сторон
  • N3    Лимфатические узлы неподвижные

Схематическое изображение анатомических частей органов ротовой полости, лежащее в основе определения степени распространения первичной опухоли, представлено на рис. 127.

Анатомические части и органы полости рта

Рак органов полости рта в связи с вышеописанными особенностями клинического течения часто очень рано становится запущенным. Среди других причин запущенности следует указать на ошибочность диагностики, отрицательные заключения биопсии, медленное клиническое обследование и нерадикальное лечение. Имеются даже сообщения, что количество больных с запущенными стадиями заболевания среди всех впервые обратившихся составляет 90%. По другим данным — 78—40%. В некоторых работах указывается очень небольшой процент запущенных опухолей — 10 и 4,6.

Дифференциальную диагностику рака языка и слизистой оболочки полости рта чаще приходится проводить с опухолями, развившимися из малых слюнных желез, и воспалительными процессами, реже — сифилисом, туберкулезом, зобом корня языка.

Новообразования малых слюнных желез (полиморфная аденома, мукоэпидермоидная опухоль и др.) встречаются редко и локализуются обычно в задних отделах языка. Растут они медленно и чаще сбоку от средней линии языка или реже — посередине, имеют округлую форму и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. На ощупь такие опухоли чаще плотны. Их диагностика не всегда легка и часто помогает цитологическое исследование пунктата. Воспалительные процессы обычно развиваются после травмы рыбьей косточкой или другим инородным телом и протекают поверхностно с образованием чаще болезненного инфильтрата. Под влиянием противовоспалительного лечения такие неспецифические инфильтраты довольно быстро уменьшаются.

Сифилис и туберкулез языка наблюдаются крайне редко. Сифилитический инфильтрат или язва обычно диагностируются исследованием крови на специфические реакции. Туберкулезные язвы языка развиваются на спинке языка у больных туберкулезом легких. Указанные специфические воспалительные процессы должны быть подтверждены гистологическим исследованием биопсийного материала.

Зоб корня языка у всех 6 наших больных принимался первоначально за опухоль. Однако шаровидная форма образования, которое выступает в просвет глотки, характерный темно-вишневый цвет и срединная локализация обычно позволяют заподозрить зоб корня языка.