Вы здесь

Ринопластика

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РИНОПЛАСТИКИ

Современные достижения в области восстановления разрушенного носа обязаны не только успехам развития хирургии за последние десятилетия. Они складывались постепенно из первоначальных примитивных способов ринопластики, начало которых относится к глубокой древности. Из литературных источников известно, что первые хирургические вмешательства при дефекте носа сводились к прикрыванию зияющего отверстия носовой полости. Это достигалось освежением краев дефекта, мобилизацией окружающей его кожи и сшиванием краев ее. Такое вмешательство устраняло отталкивающее впечатление от обнаженной полости носа, но плоская форма лица не могла удовлетворить ни больных, ни производивших эти операции. Естественно, что творческая мысль искала новых способов заимствования достаточного количества тканей для того, чтобы не только прикрыть зияющее отверстие, но и создать из них выпуклость и придать им фо.рму носа. Первые попытки использовать с этой целью окружающие нос тканй принадлежат индийцам, которые выкраивали лоскут кожи на ножке со лба по форме распластанного носа и из него создавали нос, прикрепляя этот лоскут к освеженным краям дефекта. Прекрасное кровоснабжение этих лоскутов обеспечивало их приживление. Принципы использования таких лоскутов для формирования носа сохранились до наших дней.

Идея этого способа стала распространяться за пределы Индии. В Италии этим способом широко пользовался в первой половине XI столетия сицилийский хирург Бранка (Branca). Его сын Антонио Бранка (A. Branca) продолжал совершенствовать этот способ и стал пользоваться лоскутом кожи с плеча. Эта операция состояла из шести моментов:

  • 1) на плече, в области двуглавой мышцы, двумя продольными разрезами окаймляли необходимых размеров лоскут кожи, отсепаровывали и подкладывали под него кусок холста;
  • 2) одну из ножек этого лоскута отсекали;
  • 3) освежали края дефекта носа; конец лоскута подшивали к этим краям, а руку на 14 дней прибинтовывали к голове;
  • 4) лоскут отсекали от руки, а в пятый и шестой моменты формировали крылья носа и перегородку.

Способ этот сначала приобрел много сторонников, но затем постепенно его стали забывать и в течение долгого времени совсем не применяли. В начале XIX века с некоторым видоизменением он возродился в Германии под названием новоитальянского способа.



Грефе изменил эту операцию: он сократил сроки образования кожного лоскута на плече и подшивал лоскут к обнаженным краям дефекта, образуя таким образом сразу лоскут на ножке.

Как бы точно по форме носа ни выкраивали лоскут кожи, пользуясь индийским или итальянским способом, нельзя было рассчитывать на удовлетворительный косметический успех, так как рубцевание раневой поверхности лоскутов приводило к сморщиванию их, не говоря уже о том, что при этих операциях не создавалось необходимой опоры для формирования мягких тканей. К недостаткам индийского способа относится: обширная раневая поверхность на лбу после выкраивания лоскута, оставляющая в результате рубцевания некрасивые, бросающиеся в глаза рубцы, а также нередко продолжающийся рост волос на конце пересаженного лоскута. Недостатками итальянского способа являются:

  • 1) частое омертвение конца лоскута вследствие недостаточного питания его;
  • 2) продолжительное мучительное положение больного с прибинтованной к голове рукой;
  • 3) разница в окраске кожи руки и лица;
  • 4) сморщивание лоскута в результате его рубцевания.

Чтобы в большей или меньшей степени предотвратить неминуемое сморщивание лоскута, Диффенбах (Dieffenbach) предложил новый способ.

Предложенный Диффенбахом (1845) способ является дальнейшим усовершенствованием индийского способа ринопластики. Он заключается в том, что лоскут кожи со лба выкраивают несколько длиннее обычного при подшивании к краям дефекта производится дублирование его по краю крыльев. Таким образам, создается кожная выстилка раневой поверхности лоскута, обращенной в полость носа, но только в пределах крыльев носа. Это нововведение способствовало меньшему сморщиванию лоскута и улучшению формы носа. Однако при этом способе частым осложнением являлся некроз подвернутого участка кожи. Для предупреждения некроза Блазиус (Blasius) предложил выполнять эту операцию в два момента. В первый момент операции выкраивали два кожных лоскута для крыльев носа; верхушки лоскутов подворачивали к их основанию. В результате заживления образовывались дублированные кожные складки. Во второй момент операции выкраивали уже весь лоскут и с готовыми крыльями вшивали в дефект носа.

Последующие модификации индийского способа заключались в том, что лоскут выкраивали не по средней линии лба, а с боковых его участков.

Хотя способ Диффенбаха предусматривал сохранение формы крыльев носа и перегородки, но остальная раневая поверхность лоскута, обращенная в полость носа, заживала путем рубцевания, почему наступала деформация носа вследствие западения его спинки, сморщивания ее с подтягиванием крыльев носа кверху.

Ю. Шимановский (1865) ближе подошел к разрешению проблемы ринопластики. Он правильно решил, что во избежание западения спинки носа необходимо создавать подпорку. С этой целью он выкраивал два симметричных лоскута по обе стороны средней линии лба, причем их питающие ножки располагались у бровей; низводил эти лоскуты и устанавливал их вертикально по средней линии грушевидного отверстия. Раневые поверхности их плотно соприкасались в результате наложения матрацных швов. Таким образом создавалась подпорка для формируемого носа.

Но это двустенная кожная подпорка не оправдывала своего назначения — западение спинки носа не устранялось.

Лучшие результаты дал предложенный Лангенбеком (Langenbeck) в 1859 г. способ использования кожно-надкостничного лоскута со лба. В результате пяти произведенных им операций нос получился более плотный и лучшей формы.

Одновременно с этим он же высказал мысль о возможности использовать кожно-надкостнично-костный лоскут со лба, но эта идея была осуществлена Кенигом (Konig) в 1886 г. при устранении резкого западения носа.

Операция эта заключалась в том, что поднятый кверху кончик носа с крыльями оттягивали книзу в нормальное положение после сквозного поперечного разреза на границе костного и хрящевого отдела носа. Образующийся сквозной дефект носа закрывали верхушкой кожно-надкостнично-костного лоскута со лба, который выкраивали со срединных участков лба из разрезов, начинающихся по обе стороны от корня носа кверху. Необходимой величины участок кортикального слоя лобной кости выдалбливали долотом и весь лоскут опрокидывали к сквозному дефекту носа, кожей в полость носа, свободный край конца лоскута подводили к краям разреза слизистой низведенных кончика и крыльев носа и скрепляли швами. Раневая поверхность этого лоскута закрывалась вторым лоскутом, взятым с боковой поверхности лба. Едва-ли теперь найдутся последователи этого травматичного, тяжкого для больного и обезображивающего лоб способа, но в истории развития ринопластики эта операция сыграла свою роль. Она доказала возможность создать костную опору для формируемого носа и, кроме того, явилась толчком к развитию других костнопластических способов.

В способе П. И. Дьяконова, предложенном им в 1891 г., были устранены следующие недостатки способа Кенига: прежде всего он срезал бритвой тонкий слой кожи в области ножки лоскута и таким образом при опрокидывании лоскута к носу не образовывалось замкнутого кожного пространства между ножкой лоскута и кожей переносья благодаря срастанию соприкасающихся раневых поверхностей. Верхушка лоскута с кортикальным слоем лобной кости подтягивалась матрацным швом к кончику носа под отслоенные мягкие ткани спинки носа. Этим швом достигалась прочная фиксация лоскута по средней линии. Второго лоскута со лба он не брал, а оставшийся небольшой участок лоскута в области корня заживал рубцеванием или покрывался эпителием по Тиршу.

Эти костнопластические способы применялись при деформированных, вследствие западения спинки, носах; тотальная же ринопластика по этому принципу была впервые произведена Шиммельбушем (Schimmelbusch) в 1895 г.

Его операция распадается на четыре этапа: в первый этап образуют с середины лба трапециевидный кожно-надкостнично-костный лоскут с узкой стороной в 2—3 см в области переносицы и с широкой в 7—9 см вверху; образующаяся раневая поверхность на лбу закрывается стягиванием краев широко отсепарованных кнаружи от раны кожных лоскутов. Для перемещения этих лоскутов производят дугообразные проходящие через височные области разрезы от углов раны на лбу к ушным раковинам. Выкроенный кожно-надкостнично-костный лоскут покрывали марлей и оставляли на 4—8 недель, пока вся раневая поверхность его костной пластинки не покрывалась грануляциями. Во второй этап операции эти грануляции срезали и окровавленную поверхность покрывали трансплантатами кожи по Тиршу. Третий этап операции заключался в том, что по средней линии приживленного трансплантата производили разрез и костную пластинку распиливали на две симметричные половины. После этого с краев грушевидного отверстия выкраивали два кожных лоскута с питающими ножками соответственно основанию отсутствующей носовой перегородки. Раневые поверхности отсепарованных лоскутов приближали друг к другу и сшивали так, что образовывалась носовая перегородка. Затем лоскут со лба передвигали к освеженным краям грушевидного отверстия: костные пластинки его сгибали под углом в виде двускатной крыши и края лоскута вшивали в края грушевидного отверстия. В четвертый этап пересекали ножку лоскута и остатками ее частично закрывали гранулирующую рану лба.

Лексер (Lexer) в 1910 г. предложил менее травматичную операцию, которая заключалась в том, что костная пластинка выдалбливалась соответственно широкому участку лоскута, выкроенного по способу Шиммельбуша; по отделении ее верхушку лоскута загибали по нижнему краю костной пластинки и у дублированной таким образом верхушки лоскута сшивали края кожи. Дефект кожи на лбу частично закрывали стягиванием краев кожи швами, частично же закрывали по Тиршу.

После срастания дублированной верхушки лоскута из середины задней ее поверхности выкраивали кожную полоску для формирования кожной перегородки, а через образующуюся раневую поверхность перепиливали по средней линии костную пластинку; верхушку лоскута сгибали в виде двускатной крыши, лоскут поворачивали в сторону грушевидного отверстия, освеженные края его вшивали в освеженные края грушевидного отверстия. Для предотвращения смещения костных стропил Лексер рекомендовал прибивать их иголками к оголенным костным краям грушевидного отверстия; одновременно с этим вшивалась и кожная носовая перегородка. После приживления лоскута ножку его перерезали и остатками ее закрывали гранулирующую под ней раневую поверхность.

При отсутствии мягких тканей в пределах хрящевого отдела носа П. И. Дьяконов предложил образовывать подковообразный лоскут со лба, ножки которого располагались у внутренних отделов бровей. В горизонтальный отдел лоскута включалась и кортикальная пластинка лобной кости. На рану лба пересаживали трансплантат кожи по Тиршу. Затем от краев грушевидного отверстия отсекали нижний край остатков мягких тканей носа и к нему подшивали горизонтальный отдел опрокинутого подковообразного лоскута, смотрящего обнаженной костью кпереди; после приживления ножки лоскута перерезали на срединном их протяжении; остатки ножек укладывали на их место, а конечными частями прикрывали покрытую грануляциями кость и концы их сшивали по средней линии; этим достигалось удваивание горизонтального отдела лоскута и образование кончика носа.

Все приведенные выше способы отображают последовательность развития и совершенствования индийского способа ринопластики.

Другое направление в ринопластике, которое для формирования носа использовало кожу щек,— это французский, или древнеиндийский, способ; он также характеризуется постепенным расширением и усложнением описанного выше первоначально простого способа закрытия зияющей носовой полости. Первой попыткой создать необходимый профиль формируемого носа был способ, предложенный Хютером (Hueter). Он выкраивал два трапециевидных лоскута с прилежащих к грушевидному отверстию участков щек (ножки этих лоскутов находились у медиальных углов глаз на уровне корня носа, а верхушки — на уровне дна нижних носовых ходов), отсепаровывал их и передвигал к имеющемуся дефекту. Внутренние края этих лоскутов сшивали, а наружные вшивали в края оставшихся полосок кожи, ограничивающих края грушевидного отверстия. При одновременном отсутствии кожной перегородки. носа на одном из лоскутов у внутреннего края верхушки дополнительно выкраивали добавочную полоску кожи, из которой формировали носовую перегородку.

Буров (Burow) предложил отсепаровывать обширные участки кожи со щек из разрезов по обе стороны зияющего грушевидного отверстия, начиная от корня носа и далее вниз вдоль носогубных складок. От концов этих разрезов проводили дугообразные разрезы по направлению к скуловым костям. Лоскуты отсепаровывали и сдвигали друг к другу, прикрывали ими, как створками, грушевидное отверстие. Образующиеся в результате стягивания лоскутов складки кожи на щеках иссекали в виде треугольников. Для перегородки носа, как и при предыдущем способе, выкраивали дополнительный участок кожи у внутреннего края одного из лоскутов. Как бы широко ни производилась отсепаровка кожи щек, все же для формирования носа необходимой величины материала было недостаточно — нос получался короткий и плоский.

Предложенная Ю. Шимановским ринопластика кожей со щек предусматривала дублирование краев верхушки лоскутов для формирования крыльев и перегородки носа, и таким образом его способ создавал предпосылки для получения более стойких и лучших форм носа.

Но все же при применении перечисленных способов рубцевание обращенной в полость носа раневой поверхности лоскутов приводило к грубому сморщиванию их и форма носа искажалась.

Нелятон (Nelaton) пытался предотвратить эту отрицательную сторону предшествующих способов, включая в лоскуты надкостницу передних стенок верхней челюсти, оставляя для рубцевания образующиеся при этом дефекты тканей на местах выкроенных лоскутов. Это рубцевание, по расчетам автора, должно было устранить уплощение сформированного носа, обусловленное тягой лоскутов кнаружи при рубцевании.

При этом способе кожно-мышечно-надкостничные лоскуты оказывались слишком объемистыми, и нос получался непропорционально больших размеров. Наличие надкостницы в лоскутах придавало носу большую плотность, но не предотвращало сморщивания его, которое все-таки происходило вследствие рубцевания обращенной в полость носа раневой поверхности.

Способы тотального формирования носа из близлежащих тканей со щек не получили дальнейшего распространения, так как этих тканей едва хватало для образования наружных кожных покровов. Попыток образовать внутреннюю эпителиальную выстилку на всем протяжении формируемого носа при этих способах не производилось.

Идея заимствования тканей с периферии для целей ринопластики также совершенствовалась и все шире внедрялась в практику.

Так, Штейнталь (Steinthal, 1901) у одного из своих больных использовал кожно-надкостничный лоскут с передней поверхности грудной клетки. Лоскут имел трапециевидную форму, был длиной 12 см, шириной у верхнего конца 3 см, а у нижнего — 5 см. Нижний конец отсепарированной кожно-надкостничной ленты отсекали и вшивали в разрез на передней поверхности нижней трети левого предплечья. Края раны на грудной клетке сшивали. По истечении 12 дней питающую ножку лоскута отсекали от грудной клетки, и лоскут оставляли на несколько дней в висячем положении для наблюдения за его жизнеспособностью. Убедившись в достаточности его питания, края дефекта носа и конец лоскута освежали и лоскут подшивали к дефекту носа. Через 10 дней ножку лоскута отсекали от руки и оформляли крылья и кончик носа. Для обеспечения устойчивости формы крыльев носа Штейнталь предложил в дальнейшем включать в лоскут при выкраивании кусочки реберных хрящей.

Способ Штейнталя отличается от способов упомянутых авторов тем, что он положил начало миграции сложного лоскута кожи с надкостницей и даже с кусочками реберных хрящей.

В целях создания более стойкой формы носа Израель в 1896 г. предложил кожно-надкостнично-костный способ образования носа, выкраивая этот сложный лоскут с предплечья по ходу локтевой кости.

Дальнейшие попытки создать стойкую и пропорциональную форму носа с двусторонней эпителиальной выстилкой сводились к комбинации элементарных способов ринопластики. Принцип этих способов заключался в том, что для образования внутренней эпителиальной выстилки носа использовали лоскуты на ножках из окружающей дефект кожи, а для наружных покровов заимствовали кожу со лба или с периферии.

Так, по способу Тирша для образования внутренней эпителиальной выстилки носа выкраивают с обеих щек четырехугольные лоскуты с основаниями у краев грушевидного отверстия, отворачивают их к средней линии и сшивают верхушки. Обращенную наружу раневую поверхность прикрывают лоскутом кожи на ножке, выкроенным со лба. Кюстер (Kiister, 1893) предложил для образования внутренней эпителиальной выстилки носа использовать лоскут с плеча по итальянскому принципу, подшивая его к дефекту раневой поверхностью наружу. После приживления лоскут отрезали от руки; образовавшиеся за это время грануляции на раневой поверхности лоскута Кюстер удалял, а раневую поверхность прикрывал лоскутом кожи на ножке, взятым со лба.

В результате таких комбинаций получалась более стойкая форма носа, но ввиду отсутствия костной опоры спинка его прогибалась, крылья распластывались и нос принимал уплощенную форму.

К более уродующим способам ринопластики, являющимся дальнейшим развитием идеи образования сложных кожно-надкостнично-костных лоскутов, может быть отнесено использование пальцев руки или ноги.

Р. Р. Вреден в 2 случаях применил безымянный палец левой руки. Ногтевую фалангу после скелетирования ее он вшивал в разрез мягких тканей корня носа, выдалбливая углубление в носовом отростке лобной кости, в которое и погружал скелетированную фалангу. После приживления палец ампутировали над уровнем пястно-фалангового сочленения, основную фалангу его сгибали в межфаланговом сочленении и вшивали в разрез у основания носовой перегородки. Таким образом, ногтевая и срединная фаланги создавали спинку носа, остаток основной фаланги — перегородку носа, а первый межфаланговый сустав — кончик носа.

По этому же принципу оперировал и Н. М. Волкович, несколько изменив способ.



Кащев в 1897 г. использовал для ринопластики II палец ноги. Сначала он вшил скелетированную ногтевую фалангу в разрезе на ладони. Через 4 недели палец был отсечен, а через 2 месяца конец его был освежен и вшит в разрез у основания носовой перегородки; через 17 дней палец отделяли от руки и этот конец вшивали в дефект носа.

Эйзельсберг (Eiselsberg, 1901) пытался использовать сложный кожно-надкостнично-костный лоскут, образованный в области надколенника и подшитый к дефекту спинки носа. Лоскут не прижил, и операция закончилась неудачей. Мандри (Mandry) в одном случае обширного обезображивания лица и носа после волчанки воспользовался кожно-надкостнично-костным лоскутом из области левой ключицы.    

Операция эта была выполнена в несколько этапов. Сначала из двух расходящихся в виде трапеции разрезов по обе стороны медиального конца ключицы образовывали кожно-надкостнично-костный лоскут. Выпиленную из передней поверхности ключицы костную пластинку покрывали четырехугольным лоскутом кожи на ножке, выкроенным начиная от наружного конца костной пластинки; отсепарованный лоскут подворачивали под пластинку, причем верхушка его несколько заходила за внутренний конец пластинки. Лоскут фиксировали швами, и, таким образом, костная пластинка оказывалась покрытой кожей как с передней, так и с задней поверхности. Края раны на месте выкроенного лоскута стягивали швами. Через 4 дня раневую поверхность по обеим сторонам подвороченного лоскута покрывали трансплантатом кожи по Тиршу. Через 21 день от наружных концов выкроенного трапециевидного лоскута проводили два постепенно расходящихся разреза на область надплечья, намечающих основание обширного лоскута, верхушкой которого была пластинка ключицы, окутанная со всех сторон кожей. Через 4 недели весь этот лоскут приподнимали, освежали края дефекта носа, верхушку и стороны лоскута и лоскут вшивали в края дефекта носа. Через 2 недели лоскут постепенно отсекали, остатком его прикрывали гранулирующую рану надплечья и через несколько недель оформляли крылья и кончик носа.

Большое распространение получило предложение Израеля в 1896 г. пересаживать свободные костные трансплантаты под кожу деформированной спинки носа. Операция заключалась в том, что из разреза по средней линии спинки носа отсепаровывали в стороны мягкие ткани, сдалбливали переднюю грань большеберцовой кости и костную пластинку вводили верхним концом к оголенному носовому отростку лобной кости и к носовым костям; нижний конец доходил до кончика носа.

Эта операция стала быстро распространяться, так как она подкупала быстротой, легкостью и хорошими результатами.

В 1898 г. Абражанов с целью облегчить участь больного применил пластинку бычьей кости, предварительно обработанную эфиром и прокипяченную в 2% растворе соды; в течение ближайших полутора месяцев результат оставался хорошим.

В 1900 г. Эйзельсберг, пересаживая костную пластинку с голени, случайно уронил ее на пол и, прокипятивши, всадил ее в приготовленное ложе под спинку носа. Рентгенологическое обследование, произведенное им через 9 месяцев, показало, что трансплантат оставался неизмененным.

Лексер предложил пользоваться костной пластинкой с голени другого субъекта после ампутации.

В 1900 г. П. И. Дьяконов видоизменил операцию Израеля, производя разрез не вдоль спинки носа, а поперек — в области переносья. Это значительно улучшило косметический эффект операции, так как поперечный разрез, производимый в естественной складке в области переносья, был едва заметен. Единственным неудобством его являлась техническая трудность отсепаровки мягких тканей запавшей спинки носа из-за выпуклости лобной кости. Эта трудность вскоре была П. И. Дьяконовым преодолена. Он предложил специально изогнутый под углом нож с обоюдоострым клинком, которым легко отслаивались ткани запавшей спинки носа.

Для устранения следов операций Иозеф (Ioseph) в 1906 г. предложил эндоназальный способ введения костного трансплантата под запавшие мягкие ткани спинки носа. С этой целью он делал разрез обоюдоострым ножом под краем треугольного хряща со стороны полости носа. Мягкие ткани спинки носа тупо отслаивали до корня носа и в образованный туннель вводили костный трансплантат. Рану слизистой зашивали.

Свободная пересадка кости применялась при деформациях спинки носа вследствие разрушения костно-хрящевой его опоры. В нашу клинику неоднократно поступали больные с рецидивами деформации спинки носа после произведенных им раньше пересадок костных трансплантатов. На рентгенограммах мы обнаруживали рассасывание костной пластинки и считаем,, что это неизбежная судьба костного трансплантата, помещаемого под кожу спинки носа, так как без функциональной нагрузки он подвергается рассасыванию.

Израель в 4 случаях тотальной ринопластики предварительно пересадил костную пластинку с голени в подкожную клетчатку плеча, а затем кожно-костным лоскутом закончил ринопластику. Лексер в 1910 г. опубликовал свой способ тотальной ринопластики. Вся операция производилась в несколько этапов: сначала выпиливали из передней грани большеберцовой кости трехгранную пластинку, напоминающую по форме скаты спинки носа; эту пластинку помещали под кожу плеча или предплечья. Для этого делали два параллельных разреза и под отслоенную полоску кожи помещали костную пластинку. Края кожи заворачивали, и, таким образом, костный трансплантат оказывался окутанным со всех сторон кожей. По прошествии трех месяцев края дефекта освежали, отсекали соответствующий конец лоскута и вшивали в края дефекта носа. Так как внутренняя выстилка при формировании носа создавалась из, кожи ближайших к нему отделов или с периферии, то она не могла полностью нести функции слизистой оболочки, и в целях устранения этого пробела Н. И. Напалков в 1903 г. предложил и с успехом, осуществил на практике свободную пересадку слизистой оболочки для внутренней выстилки носа. Для этой цели он использовал свободный лоскут слизистой оболочки влагалища у женщины, которой производилась ринопластика; этим лоскутом он покрыл раневую поверхность кожно-надкостнично-костного лоскута, выкроенного со лба по способу Шиммельбуша. Созданный им нос по строению был уже весьма близок к нормальному. В целях ринопластики велись изобретения поддерживающих протезов. Все протезы, обеспечивающие в той или иной степени сохранение формы носа, могут быть разделены на две группы: съемные и постоянные, а эти последние в свою очередь делятся на протезы, помещаемые в полости носа, и протезы, вводимые в толщу сохранившихся, но деформированных мягких тканей носа.

Как показали наблюдения, большинство этих протезов в разные сроки от момента операции образовывали пролежни кожи, появлялись свищи и их проходилось извлекать, если они не выделялись сами. За последние 2—3 года в литературе все чаще появляются сообщения о благоприятных и стойких результатах после введения под мягкие ткани спинки носа вкладышей из пластмассы.

Большое и быстрое распространение получило предложение Герзуни (Gersuny) в 1899 г. впрыскивать парафин для исправления запавшей формы спинки носа. Благодаря легкости введения парафина и непосредственному косметическому эффекту этот метод имел много сторонников, но уже через 2 — 3 года стали появляться тревожные сведения о тяжелых осложнениях, возникавших непосредственно вслед за впрыскиванием парафина. В. Н. Павловым-Сильванским собрано в литературе 16 наблюдений эмболий сосудов различных органов после впрыскивания парафина, из них: эмболии сосудов сетчатки глаза с неустранимой слепотой у 9 больных, из которых у троих имелись явления эмболии сосудов легких с явлениями коллапса, причем один больной умер; у 2 больных имела место эмболия сосудов мозга со стойким параличом; у 2 больных отмечены эмболии на следующий день после впрыскивания. Причиной этих осложнений являлось попадание расплавленного парафина в ток крови с последующим тромбозом сосудов. Другой причиной эмболии и образования тромбов В. Н. Павлов-Сильванский считает свертывание крови вследствие перегревания тканей введенным расплавленным парафином, подогретым до 70 — 75°.

Вторым осложнением, менее тяжелым, но доставляющим больному много неприятностей, является позднее образование бугристых опухолей (парафином) в области спинки носа, уродующих ее форму; кроме того, что особенно важно, развиваются вяло протекающие воспалительные процессы, не поддающиеся консервативному лечению.

Таким образом, предложение Герзуни, быстро привлекшее большое количество сторонников, в результате проверки отдаленных результатов и изучения этого вопроса постепенно привело к разочарованию в нем, и в настоящее время этот способ представляет интерес как печальный этап исканий более простого и совершенного способа ринопластики.

Приведенное выше описание постепенного развития основных способов ринопластики (индийского, французского и итальянского), а также комбинации этих способов показывает, с каким упорством развивалась идея ринопластики, какие жертвы приносили больные ради восстановления формы разрушенного носа и в какие мучительные и длительные испытания превращались операции; но, несмотря на все страдания больных и старания хирургов, как ближайшие, так и отдаленные результаты были неудовлетворительны: получались новые, послеоперационные обезображивания лица.

В 1916 г. акад. В. П. Филатов положил начало новой эпохе в пластической хирургии: им была предложена методика формирования круглого стебля из кожи с подкожной клетчаткой. Этот способ нашел в хирургии широчайшее применение, так как при помощи круглого стебля Филатова оказалось возможным использовать не только переносимую им, как на питающей ножке, площадку кожи по идее Филатова, но и тело стебля в самых различных вариациях.

После внедрения круглого стебля в практику челюстно-лицевой хирургии литература обогатилась большим количеством новых вариантов по восстановлению как отдельных обезображенных частей, так и полностью отсутствующего носа.

Приведем наиболее известные способы ринопластики из круглого стебля Филатова, а также способы применения круглого стебля в сочетании с использованием местных тканей.

Тотальная ринопластика. В 1935 г. вышла в свет монография 3. И. Карташева «Восстановительная хирургия лица». Автор при замещениях дефектов как целого носа, так и отдельных его частей пользовался исключительно круглым стеблем Филатова. Для тотальной ринопластики 3. И. Карташев заимствует кожу со спины или с груди. После организации круглого стебля отсеченный дистальный конец его вшивают в верхний край дефекта носа; после его приживления стебель пересекают на 1,5 см ниже нижнего края дефекта носа; свободный конец приживленного к корню носа круглого стебля рассекают продольным разрезом на две равные половины; кожные края этих половин сшивают узловатыми швами так, что образуются два стебля, предназначаемые для формирования из них в дальнейшем крыльев носа. В этот же этап операции другой конец пересеченного стебля снова вшивают в продолженный разрез по средней линии между этими двумя стеблями. В следующий этап формируют крылья носа из созданных стеблей, которые расщепляют вдоль и вшивают в разрезы по краям дефекта носа и в боковые разрезы на круглом стебле. В следующий этап круглый стебель отсекают на 5 —-6 см ниже уровня кончика носа, истончают и из него формируют кожную перегородку носа. Затем следует оформление кончика и перегородки иссечением избытка кожи и, наконец, окончательная коррекция созданного носа. Способ этот длителен; восстановление носа производится в несколько этапов.

Б. Е. Франкенберг при тотальной ринопластике использует для образования внутренней выстилки носа опрокидывающиеся лоскуты на ножках из тканей, окружающих дефект, с предварительно подсаживаемыми под них хрящевыми пластинками. Для наружных покровов носа он применяет как лоскут кожи со лба, так и круглый стебель Филатова; оформление частей хрящевого отдела носа из круглого стебля он производит в несколько этапов, постепенно иссекая избыток кожи.

Джиллис формирует части хрящевого отдела носа из кожи, прилежащей к площадке круглого стебля, путем подвертывания под нее лоскутов кожи, соответствующих по форме крыльям носа. После приживления этих складок сформированные крылья носа переносят на конце круглого стебля к дефекту носа и пришивают. Стебель при этом принимает поперечное по отношению к носу положение. В заключение стебель отсекают и формируют боковые стенки носа и кожную перегородку его из выступа кожи, образующегося впереди крыльев носа.

Для восстановления тотальных и субтотальных дефектов носа Ю. Ю. Крамаренко предложил пользоваться крестообразным четырех-стебельчатым лоскутом, который он формирует на животе или в области плеча. А. М. Тарнопольский видоизменил его способ. Вся его методика формирования носа из этого стебля слагаемся из трех фаз:

  • а) образование стебля,
  • б) подготовка области дефекта к имплантации нового органа,
  • в) трансплантация нового органа.

Определение величины восстанавливаемого носа и сообразно с этим изготовление четырехстебельчатого лоскута необходимой величины производится по маске, снятой с лица больного.

В первый этап операции формируется четырехстебельчатый лоскут. Во второй этап операции концы поперечного стебля отсекают и имплантируют в верхнюю треть стебля, предназначаемого для кожной перегородки носа, на котором производят соответствующие боковые разрезы. В третий этап операции создается твердая опора формируемого носа, для чего автор употребляет прямую хрящевую пластинку для спинки носа, а из двух истонченных хрящевых пластинок образует хрящевые кольца, которые вводят через соответствующие разрезы в сформированные крылья носа. В четвертый этап операции ножка стебля, предназначаемая для перегородки носа, переносится на кисть; после ее приживления, в пятый этап операции, всю эту сложную фигуру переносят на руке к корню. В следующие затем этапы операции последовательно вшивают крылья и перегородку носа с рядом последующих коррекций.

Выработанная А. М. Тарнопольскнм методика формирования носа из четырехстебельчатого лоскута технически не так проста, как это представляется из ее описания. Нам приходилось у двух больных применить эту методику, но добиться хороших результатов нам удалось лишь ценой кропотливой и длительной работы.

Восстановление хрящевого отдела носа. Наи-большие затруднения отмечаются всеми авторами при формировании отсутствующего хрящевого отдела носа, т. е. кончика, крыльев и кожной перегородки, причем для окончательного восстановления этого отдела носа требуется несколько этапов операции в течение шести и больше месяцев.

Для полного отрыва хрящевого отдела носа М. С. Рабинович предложил изготовлять Т-образный филатовский стебель на шее.

В модификации 3. И. Карташева операция слагается из следующих этапов.



  • 1)    образование Т-образного стебля на длинной питающей ножке;
  • 2)    пересечение одного конца стебля, предназначенного для формирования крыла носа;
  • 3)    отсечение второго конца для другого крыла носа, перемещение поперечного стебля на длинной питающей ножке и подшивание к освеженному дефекту носа;
  • 4)    пересечение питающей ножки стебля на расстоянии 5—6 см от кончика носа; истончение оставленного под кончиком носа свободного конца стебля и вшивание его в разрез верхней губы;
  • 5)    формирование верхушки кончика носа при помощи выкраиваемого из верхней части новообразованной перегородки и смещаемого кверху треугольного лоскута кожи;
  • 6)    истончение кожной перегородки;
  • 7)    иссечение излишка кожи и подкожной жировой клетчатки из сформированных крыльев носа; мелкие пластические поправки.

А. А. Лимберг также применяет Т-образный филатовский стебель для формирования хрящевого отдела носа. Способ Лимбергаотличается от способа Рабиновича тем, что А. А. Лимберг разбивает изготовление Т-образного стебля на шее на два этапа: сначала под кожу, предназначаемую для изготовления Т-образного стебля, пересаживают хрящевые пластинки для будущих крыльев и перегородки носа, а затем через 1,5 месяца образуют стебель для будущей перегородки носа, в котором уже окажется пересаженный ранее хрящ; еще через 3 — 4 недели очерчивается разрезами кожа перпендикулярно к созданному стеблю и также с отслоенными с ней хрящевыми пластинками образуется стебель. Полученный таким образом Т-образный стебель с включенными в него хрящами подносят к дефекту носа и постепенно формируют из него хрящевой отдел носа. Вся операция слагается из десяти этапов.

Идея формирования хрящевого отдела носа из Т-образного стебля весьма интересна, но необходимо ее технически и детально разработать, чтобы сократить количество операций и сроки формирования носа.

Для восстановления полностью разрушенного хрящевого отдела носа у женщин В. А. Гусынин предлагает использовать части обеих ушных раковин и переносить их при помощи круглых стеблей. Операция слагается из следующих предварительных этапов:

  • 1) заготовка двух круглых стеблей из кожи грудных желез- больной;
  • 2) перерезка нижних концов стеблей и перенесение их в подчелюстные области;
  • 3) отсечение грудных концов и вшивание их в разрезы ушных раковин с задней стороны;
  • 4) иссечение из ушных раковин тех частей, которые напоминают по форме удлиненные трапеции, и формирование из них хрящевого отдела носа.

Способы восстановления формы носа, в основе которых лежит заимствование части другого органа за счет обезображивания его, с нашей точки зрения не должны получить распространения.

Комбинированные обезображивания хрящевого отдела носа устраняются также или путем использования окружающих тканей или круглым стеблем Филатова.

Устранение обширных дефектов лица также стало более доступным после внедрения в практику круглого стебля Филатова, хотя оставалось сложным и длительным.

Приведенное описание способов устранения дефектов и обезображиваний носа при помощи круглого стебля Филатова показывает, насколько многообразны возможности его использования. Применение этого ценнейшего нововведения в пластической хирургии лица должно было бы с принципиальной точки зрения избавить пострадавшего от нанесения дополнительных рубцов на лице или обезображивания другого нормального органа для устранения дефекта лица, как, например, заимствование кожи с неповрежденных участков лица (лоб, щека, спинка носа), образование круглого стебля на грудных железах, обезображивание ушных раковин и пр. С нашей точки зрения изучение круглого стебля Филатова и овладение им должны быть направлены на уменьшение сроков его миграции и изыскание способов, ускоряющих формирование разрушенного органа, и избавление от дополнительных обезображиваний лица.