Вы здесь

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans) характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного глаза от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Подвижность глаз во всех направлениях при этом свободна; угол отклонения (девиация) идентична как по величине, так и по направлению у правого и левого глаза; косит или, чаще, один глаз, или оба поочередно. Косоглазие не только является косметическим дефектом, влияющим на психику и формирование характера у детей, но и сопровождается большим функциональным недостатком. Отсутствие бинокулярного зрения вызывает ограничения в восприятии внешнего мира. В связи с тем, что при косоглазии невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов, возникают большие ограничения в выборе профессии (хирург, пилот, художник, космонавт и т. д.). Если принять во внимание, что в среднем около 2% всех детей страдают косоглазием, что оно, как правило, появляется в первые 3 года жизни и более чем в половине случаев сопровождается понижением остроты зрения на одном или обоих глазах, то видна постоянная заинтересованность общества и особенно медицинских работников не только в раннем выявлении и своевременном лечении этой патологии, но и в изыскании методов и средств ее профилактики. Конечная цель лечения косоглазия — восстановление бинокулярного зрения.

В свете современных исследований косоглазие нужно рассматривать как результат нарушения условнорефлекторной координации движений глаз. Это нарушение легче всего возникает в период уже сформированного, но еще недостаточно прочного бинокулярного зрения, в раннем детском возрасте. А бинокулярное зрение, как показали работы крупнейших отечественных физиологов И. М. Сеченова, А. А. Ухтомского, И. П. Павлова, является сложной условнорефлекторной функцией высших отделов центральной нервной системы, сочетанной деятельностью зрительного, тактильного, мышечно-проприоцептивного и других анализаторов. Зрительные раздражения, поступающие от обоих глаз, направляются в мозг, где они интегрируются в единый кортикальный образ. Условно-рефлекторный характер развития бинокулярного зрения подтверждается его постепенным усложнением от бинокулярной фиксации в первые месяцы жизни ребенка к достаточно сформированному бинокулярному зрению к 2 годам и до совершенного акта стереоскопического зрения в 6—12 лет.

Патология глазодвигательного аппарата



Следует указать, что при небольших углах девиации может развиться так называемое асимметричное (анормальное) бинокулярное зрение. Однако оно и непрочно, и несовершенно. При содружественном косоглазии и достаточно высокой остроте зрения обоих глаз в известной мере сохраняется функция бинокулярного глубинного восприятия, и оно бывает лучше монокулярного. Это указывает на участие в оценке третьего пространственного измерения и косящего глаза.

Среди причин косоглазия наиболее частыми являются врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, общие детские инфекционные болезни, неонатальные травмы, а также многие патологические процессы, сопровождающиеся значительным снижением зрения и слепотой. Низкое зрение ведет к нарушению бификсации (фиксации предмета обоими глазами) и к расстройству так называемого фузионного рефлекса («фузия» — слияние), обеспечивающего устойчивое бинокулярное зрение. В основе механизма фузии лежит пространственная суммания возбуждений, поступающих в соответствующую зрительную область коры из соответствующих корреспондирующих рецептивных полей обеих сетчаток. Стимулом для возникновения фузии является диспаратность ретинальных изображений, а целью этих движений — перенесение изображения на корреспондирующие участки сетчаток. В результате расстройства бификсации и фузии происходит нарушение ортофории (симметричного расположения, подвижности глаз), появляется девиация (отклонение) одного из глаз от совместной точки фиксации, что вызывает двоение, так как изображения в отклоненном глазу падают не на корреспондирующие, а на диспаратные точки. Однако двоение быстро устраняется в результате торможения зрительного изображения от косящего глаза. При попеременном (альтернирующем) косоглазии это торможение проявляется так называемой функциональной скотомой (пятном), которая возникает в поле зрения отклоненного глаза. Функциональная скотома возникает только при двух открытых глазах и только в поле зрения косящего глаза.

Амблиопия при содружественном косоглазии развивается в результате расстройства бинокулярного зрения и называется поэтому дисбинокулярной. Однако не всегда амблиопия при косоглазии бывает дисбинокулярной. Она может предшествовать косоглазию и быть его причиной. К такого рода амблиопиям относится понижение зрения при аметропиях и анизометропиях (рефракционная амблиопия), при катарактах и бельмах роговицы (обскурационная амблиопия). Может встречаться и так называемая истерическая амблиопия. В зависимости от степени амблиопии при косоглазии наблюдается и различная зрительная фиксация. Различают фиксацию центральную, парафовеолярную, макулярную, парамакулярную, околодисковую, периферическую.

В зависимости от сроков появления, продолжительности, вида и других признаков содружественное косоглазие может иметь различные характеристики (табл. 6).

Разновидности косоглазия

В первую очередь необходимо различать косоглазие по времени появления, т. е. врожденное или приобретенное.

Косоглазие может быть периодическим, а затем и постоянным или сразу постоянным. Важно установить основную предпосылку косоглазия, т. е. ответить на вопрос: первичное оно (чаще рефракционное), дисбинокулярное или вторичное (обскурационное, амавротическое). Вслед за этим необходимо определить, связано ли косоглазие с состоянием аккомодации или нет. Различают косоглазие аккомодационное, которое обусловлено некорригированной аметропией. Оно исчезает при оптимальной очковой коррекции аметропии. Частично аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что в отличие от аккомодационного оно не полностью исчезает после очковой коррекции аметропии. Наконец, неаккомодационное косоглазие не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии.

Затем следует установить, монокулярное (монолатеральное, право- или левостороннее) или альтернирующее (попеременное, перемежающееся) косоглазие. Монолатеральное косоглазие «хуже» альтернирующего, так как при нем в результате постоянной девиации одного глаза всегда и довольно быстро развивается выраженная амблиопия. В связи с этим в процессе лечения необходимо перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. При альтернирующем косоглазии попеременно косит то один, то другой глаз и вследствие этого зрение почти всегда высокое и одинаковое в обоих глазах, но нередко определяется функциональная скотома в каждом попеременно косящем глазу.

В заключение нужно охарактеризовать вид косоглазия. По виду различают сходящееся, расходящееся, вертикальное, смешанное косоглазие.

Сходящееся косоглазие встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Сходящееся косоглазие в 70—90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией. Обычно считают, что некорригированная гиперметропия является фактором, способствующим возникновению этого вида коcoглазия. Гиперметроп постоянно аккомодирует и поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. В результате систематического побуждения глаз с повышенной аккомодацией к конвергенции, не требующейся в такой мере для отчетливого рассматривания предметов, расположенных на близком расстоянии, конвергенция расстраивается, и один из глаз начинает косить в сторону носа.

Расходящееся косоглазие (рис. 89) приблизительно в 60% случаев сопровождается миопический рефракцией.

Расходящееся косоглазие

Есть основания полагать, что миопия может быть одним из факторов, способствующих возникновению расходящегося косоглазия. Это находит объяснение в том, что миопы мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов и к конвергенции. Она ослабевает, и глаз начинает отклоняться к виску.

Вертикальное и смешанное косоглазие встречается приблизительно в 25% случаев среди всех его разновидностей.

Само собой разумеется, что та или иная аметропия при том или ином виде косоглазия не исчерпывает его генеза и может считаться лишь аргументирующей предпосылкой, одним из многих факторов.

Характеризуя вид косоглазия, необходимо определить величину девиации. При этом важно уловить такую особенность, патогномоничную для содружественного косоглазия в отличие от паралитического, как равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичным углом девиации считается угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным — реже или совсем не косящего. Первичный и вторичный углы девиации определяют с помощью поочередного выключения глаз из акта зрения и последующего исследования по методу Гиршберга (зеркальным офтальмоскопом; рис.90), Головина или на синоптофоре.

Схема определения угла косоглазия по способу Гиршберга

После того как закончена характеристика содружественного косоглазия, нужно выявить и определить степень амблиопии или указать на ее отсутствие, а также определить вид и степень аметропии или отметить эмметропию.

Для своевременного и правильного определения причин, которые могут привести к косоглазию, а также для установления характера уже имеющегося косоглазия и выбора ориентированного рационального лечения необходимо тщательно собрать анамнез с освещением моментов, касающихся течения беременности и родов, перенесенных тяжелых заболеваний, возраста, в котором появились первые признаки косоглазия, и принятых лечебных мер. Показано полное офтальмологическое обследование. Тщательно проверяют остроту и характер зрения (монокулярное, монокулярно-альтернирующее, одновременное, бинокулярное). Наряду с определением остроты зрения у больных производят объективное исследование рефракции (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментозного паралича аккомодации) и при необходимости на основании полученных данных и возраста назначают очковую коррекцию.

Необходимо помнить, что дети легко привыкают к неправильно выписанным очкам.

При амблиопии у ребенка проверяют состояние фиксации амблиопичного глаза на большом безрефлексном электроофтальмоскопе (БО) и других аппаратах.

Угол косоглазия измеряют чаще по методу Гиршберга, который является наиболее простым, быстрым и достаточно точным: если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, в центре радужной оболочки 25—30°, на лимбе 45°, за лимбом 60° и более.

Большое значение как для диагностики содружественного косоглазия, так и для выбора того или иного способа лечения имеет функциональное состояние мышц и объем движений глаза. Наиболее объективным методом определения функции мышц является коордиметрия, дающая возможность установить как недостаточность, так и гиперфункцию той или иной мышцы. Коордиметрия при наличии функциональной скотомы, а также у маленьких детей практически невозможна. Кроме того, у больных с косоглазием проверяют состояние приведения и отведения глаз. Соответственно воображаемой линии между верхней и нижней слезной точкой, проходящей по определенному сегменту роговицы, можно судить о степени приведения (аддукции), а по степени приближения роговицы к наружной спайке век об отведениии (абдукции).

На основе выявленных изменений глаз у детей с косоглазием должен быть сформулирован развернутый клинический диагноз, который укажет на стратегию, тактику, методику, продолжительность и прогноз лечения. Диагноз, следовательно, должен выглядеть, например, следующим образом: косоглазие содружественное, врожденное, постоянное, первичное, частично аккомодационное, правостороннее, сходящееся, с амблиопией средней степени и гиперметропией высокой степени.



Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения. Только восстановление нормальных зрительных функций может обеспечить стабильность ортофории.

Окклюдоры и окклюзия

Лечение детей с косоглазием начинается с момента установления диагноза. Большой вклад в лечение косоглазия внесли советские офтальмологи Л. И. Сергиевский, Е. М. Белостоцкий, Э. С. Аветисов и др.

Лечение детей носит чаще комплексный плеопто-хирургически-ортоптический характер.

1.    Создают благоприятные условия для развития бинокулярного зрения (предупреждение инфекционных заболеваний, укрепление здоровья ребенка, соблюдение режима зрительной работы, разумное устройство мебели, правильное освещение рабочего места, хорошее качество игрушек, книг и др.).

2.    Осуществляют очковую коррекцию аметропии. В этих целях определяют клиническую рефракцию и назначают при необходимости в самом раннем возрасте оптимальную очковую коррекцию. Под влиянием очковой коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационное косоглазие, а также не развивается рефракционная или анизометропическая амблиопия.

3.    Проводят лечение амблиопии (плеоптика), так как для выработки бинокулярного зрения необходима острота зрения хуже видящего глаза не меньше 0,2—0,3. Одним из наиболее распространенных методов лечения амблиопии является «прямая окклюзия» (выключение из акта зрения лучше видящего глаза; рис. 93). Окклюзия проводится в течение 2—6 мес с периодическим (раз в неделю) контролем зрения обоих глаз, так как возможно временное снижение зрения выключенного глаза. Обычно если этот метод лечения эффективен, то зрение быстро повышается в первые недели. Другое условие лечения амблиопии — одновременная тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обводить контуры картинок, раскладывать мелкую мозаику, сортировать различные сорта круп, читать мелкий шрифт и т. д.). При неправильной фиксации лечение нередко начинается с обратной окклюзии, т. е. на 3—4 нед выключают амблиопичный глаз в надежде, что под повязкой функция центральной ямки растормозится. Применение окклюзии, однако, не всегда дает положительные результаты.

Для лечения амблиопии с экцентричной фиксацией предложена активная стимуляция светом (300 лк) макулы, в то время как периферия сетчатки, включая область парацентральной фиксации, защищается от действия света. После засвета проводят зрительные упражнения на оптотипах.

Существует и другой метод лечения амблиопии с центральной и экцентричной фиксацией, при котором засвечивается не макула, а периферия. Макула при этом затеняется специальным устройством.

Разработана эффективная методика лечения амблиопии с центральной и парацентральной фиксацией, которая заключается в раздражении центральной ямки красным светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого безрефлексного офтальмоскопа. В лечении амблиопии нашел широкое распространение и метод пенализации («штраф», «наказание»). Этот метод заключается в создании у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометропии. При этом зрение ведущего, лучше видящего глаза под влиянием линз намеренно ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопичный глаз. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из зрительного акта, а это способствует уменьшению аккомодативной конвергенции и устранению девиации. Тактика пенализации многоообразна и описана в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения. Пенализацию следует начинать как можно раньше и у маленьких детей.

Прогрессирующая близорукость

При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии может быть малоуспешным; в таких случаях девиацию сначала нужно уменьшить оперативным путем, а в дальнейшем проводить лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации.

4.    Назначают ортоптические упражнения на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,1 с центральной фиксацией) и характера зрения, а также возраста детей (рис. 94, 95). Ортоптические упражнения направлены на развитие бинокулярного зрения. Ортоптика продолжается до установления стойкого бинокулярного зрения при аккомодационном и до момента операции при частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазии (6—12 мес).

Комплекс плеопто-ортоптических упражнений в предоперационном периоде имеет целью повысить остроту зрения косящего глаза, обеспечить устойчивую зрительную фиксацию, развить подвижность глаз, добиться широкой фузии, восстановить с помощью очков правильные соотношения между аккомодацией и конвергенцией и перевести монолатеральное косоглазие в альтернирующее. С целью восстановления или развития бинокулярного зрения при определенных условиях применяется призменная очковая коррекция. Наиболее приближенный к естественным условиям новый метод ортоптического лечения косоглазия — диплоптика, разработан в Научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца.

5.    Хирургический этап осуществляется при недостаточной эффективности плеопто-ортоптического лечения содружественного косоглазия. Операцию необходимо производить у ребенка 3—5-летнего возраста, т. е. задолго до поступления в школу. Раннее оперативное лечение без предварительных орт-оптических упражнений показано в основном при больших углах косоглазия у маленьких детей.

Вид оперативного вмешательства выбирают в зависимости от состояния глазодвигательного аппарата, от угла косоглазия, от возраста больного. В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. С целью ослабления мышцы производится ее рецессия, частичная миотомия (неполное рассечение), теномиопластика и другие меры, а для усиления — резекция (иссечение сухожильной части; рис. 98) и проррафия (перемещение кпереди).

Резекция мышци глаза

Оставшийся после операции незначительный угол отклонения в дальнейшем можно ликвидировать с помощью ортоптического лечения. Иногда требуются повторные операции. При альтернирующем косоглазии предложены одномоментные операции на одноименных мышцах обоих глаз. Это особенно важно, так как все операции у детей делают под общим обезболиванием. Проводят и комбинированные операции, когда одновременно ослабляется одна (рецессия) и усиливается другая (резекция ) мышца на одном, а затем и на другом глазу. Хирургический этап лечения обеспечивает ортотропию (симметричное прямое положение глаз) почти в 90% случаев.

6.     Послеоперационное лечение основывается на тех же принципах, что и дооперационное, и направлено на восстановление и развитие бинокулярного зрения. Оно очень разнообразно и индивидуально. Если до операции не было успеха в лечении амблиопии, то это лечение необходимо продолжать и после операции.



Ортоптические упражнения (диплоптика и др.) способствуют вначале развитию способности глаза с помощью рефлекторных двигательных установок (фузии) переводить впечатления, воспринятые диспаратными участками сетчаток, на корреспондирующие точки, а далее ведут к возникновению одновременного, а затем и бинокулярного зрения.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2 года. Эти сроки зависят от таких факторов, как вид и форма косоглазия, величина первоначального угла отклонения и исходной остроты зрения, возраст, в котором появилось косоглазие, и его давность, общее состояние ребенка и наследственные факторы, правильность и активность индивидуального лечения. Достижение устойчивого бинокулярного зрения даже теоретически возможно не более чем в 70% случаев.

Лечение детей с содружественным косоглазием должно быть строго индивидуализированным и этапным. Между этапами обеспечивается высокая (документированная) преемственность.

Профилактика содружественного косоглазия является реальной задачей. В нашей стране проводится большая работа в этом направлении в детских районных консультациях, яслях, детских садах, детских домах и школах. Большая организационная и методическая работа в деле профилактики косоглазия проводится кабинетами охраны зрения детей.

Все медицинские работники и родители должны знать, что движения глаз у ребенка не координированы только до 3 мес, а затем глаза принимают правильное положение и благодаря появлению бинокулярной фиксации движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то, по-видимому, имеется патологическое состояние глаз или центральной нервной системы, требующее обследования ребенка. Педиатры и патронажные медицинские сестры обязаны прививать детям санитарно-гигиенические навыки, способствующие правильному развитию функций глаза, родители должны знать, что игрушки нельзя подвешивать на близком расстоянии от глаз ребенка, так как это вызывает напряжение аккомодации и конвергенции и может способствовать развитию косоглазия. Очень важно выработать у ребенка правильную осанку до поступления в школу. В связи с ролью рефракции в развитии косоглазия офтальмолог должен проверять ее у всех детей в возрасте 1—2 лет (скиаскопия при циклоплегии). При врожденном косоглазии корригирующие очки (с учетом возрастной рефракции) ребенку можно надевать уже со второго полугодия жизни. Это предупреждает развитие косоглазия и амблиопии.

Следует помнить о значении наследственного предрасположения к аномалиям рефракции и косоглазию, поэтому исследование детей, родители которых имеют ту или иную аметропию или косоглазие, необходимо проводить в первую очередь. Организованные коллективы необходимо формировать по принципу клинической рефракции («миопическая» и «гипер-метропическая» группы в детских садах и школах).

Успех профилактики и лечения косогласия часто зависит от отношения ко всем мероприятиям (профилактические осмотры, режим питания, отдыха и занятий, ношение очков, ношение окклюзионной повязки и др.) родителей, педагогов и медицинских работников, от умения увлечь ребенка, поддержать в нем желание вылечиться.