Вы здесь

Специальная часть ринопластики

В разработанной нами классификации последствий огнестрельных повреждений носа представлены основные виды всех многочисленных и разнообразных обезображиваний носа и прилежащих к нему участков лица. Мы детально изучили патологоанатомическую сущность этих обезображиваний и для каждой группы классификации разработали типичную методику оперативных вмешательств.

Провизорные швы на краю раны материнской почвы и кожной полосы

Основным пластическим материалом является круглый стебель Филатова, широко применяемый нами при самых разнообразных изолированных и комбинированных обезображиваниях носа. То обстоятельство, что он подносится к дефекту на длинной закрытой со всех сторон ножке и с прекрасно развитой кровеносной системой, позволяет выкраивать из него самые разнообразные фигуры и формы без особого риска, что он не приживет в сравнительно короткие сроки с момента его сформирования.

Для устранения комбинированных дефектов носа наилучшим местом для образования круглого стебля является область передне-боковой поверхности нижних отделов грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота. В этой области кожа с подкожной клетчаткой легко берется в складку, и здесь можно совершенно свободно выкроить полосу кожи шириной до 12 см без всякого натяжения при сшивании краев раны материнской почвы.

Для устранения частичных дефектов носа, чтобы сократить срок формирования носа, стебель образовывали также из кожи области большой грудной мышцы и задней поверхности плеча. Это давало возможность переносить ножку стебля непосредственно к дефекту без промежуточного этапа миграции.

Разработка и усовершенствование методики устранения последствий обширных огнестрельных разрушений лица, особенно средней, максиллярной, его зоны, начались с 1942 г., когда в клинике ЦИТО стали сосредоточиваться направляемые из различных областей  больные с наиболее тяжелыми ранениями лица. Затем опыт работы был перенесен в эвакогоспиталь, куда поступали главным образом больные как с изолированными обезображиваниями наружного носа, так и в комбинации с разрушениями прилежащих к носу участков лица. За указанный период такие операции были произведены 597 раненым, из них у 242 было комбинированное повреждение носа и прилежащих к нему участков лица и у 355 — повреждение в пределах наружного носа.

Описание методики восстановительных операций для каждой группы классификации иллюстрируется прилагаемыми схематическими рисунками и фотоснимками больных.

Прежде чем приступить к изложению этой методики, приводим описание техники формирования круглого стебля Филатова, пользуясь которой в продолжение длительного срока, мы в подавляющем большинстве случаев не отмечали каких-либо осложнений в послеоперационном периоде.

Операция производится под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина.



На коже, из которой предполагается формировать стебель, намечают крепким раствором иода или бриллиантовой зелени ширину и длину полосы кожи, которая должна быть выкроена. По линии разрезов толщу кожи инфильтрируют раствором новокаина, чтобы образовалась «лимонная корочка». Затем в стороны от этих линий инфильтрируют подкожножировую клетчатку и в заключение — подфасциальный слой выкраиваемой полосы кожи с подкожной клетчаткой. Здесь важно подчеркнуть, что раствор новокаина следует нагнетать именно в подфасциальный слой в пределах выкраиваемой полосы кожи, а не в толщу подкожножировой клетчатки, так как при этом сосуды клетчатки не будут сдавлены раствором новокаина и будут видны, что обеспечит тщательную остановку кровотечения. В противном случае часто в толще сформированного стебля наблюдаются гематомы, что приводит в дальнейшем к рубцовому перерождению клетчатки стебля с утратой его пластичности и к ограниченному развитию в нем сети кровеносных сосудов.

После этого производят разрезы кожи и подкожножировой клетчатки по намеченным линиям. У больных с обильно развитым слоем подкожножировой клетчатки важно предусмотреть, чтобы клетчатка в выкроенной для стебля полосе кожи не была избыточной. В таких случаях при рассечении клетчатки лезвию скальпеля придают косое снаружи внутрь направление, и тогда плоскость среза клетчатки будет иметь клинообразную форму и в полосу кожи попадет ее меньше. При сшивании краев раны выкроенной полосы кожи клетчатка не будет выступать между накладываемыми швами, стебель получается мягким, что создает лучшие условия для развития в нем кровеносной системы. Сшивание краев кожи стебля при избытке подкожножировой клетчатки затруднительно, так как она выступает в промежутках между накладываемыми швами и, как ни старается ассистирующий погрузить ее в глубину в момент завязывания шва, она вновь выпячивается, хотя и меньшей по величине жировой долькой, а это вынуждает оперирующего накладывать дополнительные швы. В общем стебель получается тугой, с часто наложенными швами, что может привести к краевым некрозам кожи стебля вдоль линии швов, а главное, в таком напряженном стебле с туго ушитой подкожножировой клетчаткой развивается скудная сеть кровеносных сосудов.

После рассечения подкожножировой клетчатки сначала отслаивают края кожи с подкожной клетчаткой кнаружи от очерченной для стебля полосы кожи в одну и другую сторону и перевязывают кровоточащие сосуды. Затем уже отслаивают клетчатку выкроенной полосы кожи и тщательно перевязывают кровоточащие в ней сосуды.

Такая последовательность выполнения отдельных этапов операции диктуется следующими соображениями: отслоив сначала ткани материнской почвы и перевязав многочисленные кровоточащие сосуды, хирург тем самым избавится от кропотливой, отнимающей много времени чисто механической работы и все внимание его будет сосредоточено на более важном моменте операции — на отслойке подкожной клетчатки выкроенной полосы кожи для стебля и тщательной остановке кровоточащих сосудов. Отслойку клетчатки здесь следует производить строго в одном слое, иначе будет пересечено излишнее количество кровеносных сосудов и вся поверхность клетчатки будет не ровной, а бороздчатой, что создает условия для скопления в стебле гематомы с последующим развитием рубцовой ткани. Если же сначала отслоить клетчатку выкроенной для стебля полосы, а затем уже ткани материнских краев или же все это выполнить одновременно, то все внимание хирурга будет обращено на перевязку сильнее кровоточащих сосудов раневой поверхности, а за это время слабо кровоточащие сосуды из тканей выкроенной для стебля полосы успеют затромбироваться и потому будут не замечены. Кровотечение из этих сосудов может возобновиться после окончания формирования стебля, что приведет к образованию гематомы в толще стебля с теми же нежелательными последствиями. Кроме того, преждевременная отслойка подкожножировой клетчатки полосы кожи, выкроенной для формирования стебля, увеличит площадь раневой поверхности, что приведет к большей возможности ее инфицирования. Основным же принципом, лежащим в основе операции формирования круглого стебля, является соблюдение всех условий, предотвращающих возникновение гематомы и инфицирование тканей стебля.

После того как отслойка подкожной клетчатки закончена и тщательно перевязаны кровоточащие сосуды, необходимо возможно быстрее сшить края образовавшейся обширной раневой поверхности. Для этого мы сначала накладываем (рис. 4, 1) три провизорных шва на края материнских тканей (№ 1, 2, 3); один из них (№ 2) накладываем посредине расстояния между концами разреза, а два других (№ 1 и 3)—на расстоянии 4—5 см от начала и конца разрезов каждый. Последние два шва соответствуют границам так называемых усов стебля, т.е. будущим рубцам, ограничивающим кожные площадки стебля. Не завязывая этих швов, оба конца нитей захватывают зажимами и переводят по одну сторону от краев раны материнских тканей. На том же точно уровне накладывают три провизорных шва на края выкроенной кожи для формирования стебля (№ 4, 5, 6) и, захватив концы нитей зажимами, переводят их на другую сторону от наложенных провизорных швов на края кожи материнских тканей. После этого хирург одновременно с ассистентом последовательно завязывают все три пары наложенных швов, т. е. сначала завязывают срединные швы (№ 2 и 5), а затем остальные две пары швов. Таким образом, вся эта обширная раневая поверхность очень быстро превращается в узкие раневые поверхности в промежутках между наложенными тремя швами как на материнских тканях, так и на выкроенной для стебля полосе кожи (рис. 4, 2). Прикрыв затем раневую поверхность стебля марлевой прокладкой, оттягивают его за наложенные нити в сторону и заканчивают наложение швов на края материнских тканей. В заключение накладывают швы на края кожи стебля.

Прежде всего нужно закончить наложение швов на края кожи материнских тканей по следующим соображениям: если сначала приступить к наложению швов на края кожи стебля, то за это время может произойти рассасывание новокаина в краях кожи материнских тканей, и тогда наложение швов будет непереносимым из-за болей, что вынудит хирурга тратить время на дополнительные инъекции новокаина. Кроме того, за время наложения швов на края материнских тканей может возобновиться кровотечение из затромбированных и своевременно незамеченных сосудов раневой поверхности стебля, которые будут дополнительно перевязаны. По окончании операции линию швов смазывают иодом, засыпают порошком белого стрептоцида, накладывают повязку с ватно-марлевыми валиками вдоль сформированного стебля во избежание сдавления его при бинтовании.

При отсутствии в послеоперационном периоде каких-либо симптомов, указывающих на осложнения (повышенная температура и пр.), повязку не следует снимать до 10 — 14-го дня, т. е. до момента снятия швов. Раньше этого срока швы снимать не рекомендуется, так как это может повлечь за собой расхождение швов на материнских тканях и появление мокнущих поверхностей под ножками стеблей.

Мы не испытывали необходимости усложнять операцию формирования стебля применением дополнительных оперативных манипуляций, предложенных для предотвращения могущих образоваться мокнутий под ножками стебля и для выведения линии швов краев материнских тканей в сторону от линии Швов на стебле. Все эти осложнения, с нашей точки зрения, зависят не столько от типичной методики формирования стебля, предложенной академиком Филатовым, сколько от погрешности в технике выполнения отдельных этапов операции, а главное от того, насколько бережно и тщательно выполняются эти этапы. Мокнутие же под ножками стебля является результатом краевых некрозов кожи, а также неплотного прилегания краев кожи при стягивании швов, с вворачиванием их в плоскость раневой поверхности.