Вы здесь

Таз

ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА

Переломы таза встречаются преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет, чаще у мужчин.

Различают два основных вида переломов таза: краевые переломы и переломы тазового кольца. Многие выделяют третий вид — переломы вертлужной впадины. К группе переломов с клинической точки зрения можно отнести также разрывы тазовых синхондрозов, симфиза и крестцово-подвздошных сочленений.

Отлом крыла подвздошной кости



Краевыми (частичными) называют переломы выступов отдельных костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. По механизму происхождения краевые переломы относятся к прямым, так как происходят под влиянием прямого воздействия повреждающей силы на месте ее приложения.

При наиболее частом виде краевых переломов — при переломах подвздошной кости — отламывается часть гребешка кости или передняя верхняя ость (рис. 238). Последний перелом чаще имеет характер отрыва, так как нередко происходит под влиянием чрезмерно сильного сокращения прикрепляющихся к кости мышц, например, у атлетов.

Изолированные переломы крестца происходят ниже III крестцового позвонка и имеют обычно поперечное направление. Дистальный отломок крестца становится подвижным и смещается вперед, вследствие чего на задней поверхности крестца образуется поперечное углубление, а через прямую кишку прощупывается выступ нижнего отломка крестца.

Переломы копчика происходят от удара ногой или при падении задом на выдающийся небольшой твердый предмет. Отломанная часть копчика загибается вперед и, внедрившись в мягкие ткани, вызывает острую боль. При исследовании через прямую кишку определяется ненормальное положение и ненормальная подвижность копчика.

В детском возрасте нередки эпифизеолизы тазовых костей.

Двусторонний перелом седалищной и лобковой кости

Переломы тазового кольца встречаются чаще краевых переломов и имеют большое практическое значение. Для перелома тазового кольца требуется большое насилие, обычно в форме сильного сдавления таза, например, между буферами двух вагонов, между автомобилем и стеной, иод тяжестью трактора и т. п. По механизму повреждения переломы кольца относятся к непрямым. Очень редко они вызываются прямым насилием, например, ударом копыта лошади. Переломы этого рода обычно сопровождаются обширными забрюшинными гематомами.

Переломы тазового кольца подразделяются на переломы без нарушения непрерывности тазового кольца и переломы с нарушением непрерывности. Последние встречаются чаще. При переломах без нарушения непрерывности тазового кольца обычно ломается одна из ветвей лобковой или седалищной кости или ветвь лобковой с одной стороны и ветвь седалищной — с другой.

Переломы таза, сопровождающиеся нарушением непрерывности тазового кольца, подразделяются на передние и задние. Те и другие могут быть односторонними и двусторонними Тазовое кольцо ломается обычно в определенных, «слабых» местах. В передней полуокружности тазового кольца таким слабым местом являются ветви лобковых или седалищных костей в области запирательного отверстия (рис. 239), в задней полуокружности — подвздошная кость около крестцово-подвздошного сочленения, реже крестцовая кость в области его боковых отверстий Иногда разрывается крестцово-подвздошное сочленение. Переломы заднего полукольца обычно сочетаются с другими видами переломов (рис. 240).

Вертикальный перелом подвздошной кости слева и двусторонний перелом лобковой и седалищной костей

Переломы вертлужной впадины наблюдаются в виде отлома краев впадины при вывихах бедра, в виде перелома дна при центральном вывихе бедра или в виде перелома, продолжившегося на впадину из другого отдела таза. В последнем случае перелом может сопровождаться нарушением непрерывности тазового кольца.

Кроме вышеописанных форм переломов таза, встречается двусторонний перелом лобковых костей, перелом обеих ветвей лобковой кости в сочетании с переломом подвздошной кости около крестцово-подвздошного сочленения и др.

Разрыв симфиза происходит иногда во время родов при узком тазе или у всадников вследствие насильственного раздвигания спинкой седла или спиной лошади вилки, образуемой нисходящими ветвями лобковых костей.

Клиническая картина. Переломы таза почти неизменно сопровождаются явлениями шока. Движения туловища и нижних конечностей при переломах тазового кольца сильно ограничены. Стоять на ногах больной не может. При переломе горизонтальной ветви лонной кости больной не может лежа поднять ногу в вытянутом положении, так как сокращение перегибающегося через лонную кость m. ilio-psoas надавливает на место перелома и вызывает острую боль. Если же больному помочь приподнять ногу на несколько градусов, то дальше он поднимает ее свободно. При двойном одностороннем переломе таза нога на поврежденной стороне повернута вбок. При двойном двустороннем переломе таза обе ноги повора чиваются в стороны и принимают положение ног лягушки, лежащей на спине (симптом Н. М. Волковича). При переломах тазового кольца, сопровождающих центральный вывих бедра, нога укорочена, область большого вертела углублена, широкая фасция бедра теряет напряжение.

В области перелома иногда видны кровоподтеки. При ощупывании определяется местная болезненность, редко крепитация, ненормальная подвижность или смещение отломков. Выявить эти симптомы при переломах лонных, седалищных костей, крестца, копчика, подвздошной кости при центральных вывихах бедра легче удается через прямую кишку или через влагалище. Боль в области перелома, а также ненормальная подвижность могут быть вызваны попыткой свести или развести крылья подвздошных костей. Иногда на второй-третий день после перелома появляются поздние кровоподтеки в области ягодиц, промежности или мошонки в зависимости от места перелома. Основной, наиболее точный метод исследования — рентгенография.



Переломы таза нередко сопровождаются переломами и повреждениями в других областях тела, что сильно отягощает предсказание.

Весьма нередки также серьезные осложнения со стороны соседних тазовых органов.

На первом месте в отношении частоты повреждения стоит мочевой пузырь и мочеиспускательный канал у мужчин, значительно реже повреждаются прямая кишка, влагалище, крестцовые нервные сплетения и пр. Уретра (простатическая или перепончатая) часто разрывается отломками лобковых костей. Мочевой пузырь либо повреждается костными отломками, либо, будучи растянут мочой, лопается от сдавления. Для распознавания повреждения мочевых органов больного заставляют помочиться. При наличии повреждения моча окрашена кровью. Так как повреждение уретры или мочевого пузыря может быть опасным для жизни, характер его необходимо выяснить немедленно (см. Повреждения уретры).

Распознавание переломов таза, помимо клинических данных, основывается главным образом на данных рентгенографии, с помощью которой определяется место перелома, взаимоотношение отломков и характер их смещения.

Предсказание при переломах тазового кольца, ввиду большой тяжести травм, очень серьезное и особенно ухудшается в случаях, осложненных повреждением тазовых органов и открытых переломов. Первичная обработка раны, вследствие близости расположения заднепроходного отверстия, не всегда предупреждает обычно тяжелую в этой области инфекцию раны. Однако для переживших первые дни после травмы смертность от более поздних осложнений не превышает 5%. После сращения перелома часто остаются боли и нарушается статика и ходьба. После переломов таза, осложнивших центральный вывих бедра, подвижность в тазобедренном суставе, несмотря на вправление, резко ограничивается. Иногда образуются деформации таза, препятствующие родовому акту.

Лечение. Первые лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с шоком. Транспортируют больных с переломами таза на щите в лежачем положении на спине, с согнутыми ногами, а при переломах крестца — в положении на животе.

При краевых переломах тазовых костей после вправления отломков потерпевшего укладывают в постель, соответствующую ногу помещают на шину в положении, при котором мышцы, прикрепляющиеся к отломкам, находятся в расслабленном состоянии.

Через 2—3 недели разрешают ходить. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца.

При переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности и без смещения отломков достаточно покойного положения на спине. При переломах в переднем отделе тазового кольца больного укладывают в положении «лягушки», т. е. с разведенными и согнутыми в коленях ногами (рис. 241). Лучше ноги положить на шины. Ходить разрешают через 3—4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 месяца.

Положение лягушки при переломах таза

При переломах без нарушения непрерывности, но со смещением отломков применяют скелетное вытяжение. Спицу продевают через бугристость большеберцовой кости. Ногу укладывают в шину в положении отведения. Ходить разрешают через 1,5 месяца. Нетрудоспособность продолжается 2—3 месяца.



При переломах костей тазового кольца с нарушением непрерывности, но без смещения отломков достаточно лечения покоем. Может быть добавлено липкопластырное вытяжение в положении небольшого отведения ноги.

При сложных комбинированных переломах переднего и заднего полукольца таза применяют скелетное вытяжение с большим грузом. По наступлении вправления отломков груз уменьшают, а затем скелетное вытяжение заменяют липкопластырным. Ходить разрешают через 2,5—3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 месяцев.

Больных с переломами таза укладывают на кровать со щитом. С первых дней лечения больные производят доступные им движения ногами и занимаются лечебной физкультурой. Положение отломков периодически проверяют рентгеновскими снимками.

Рекомендовавшееся раньше вправление отломков при содействии пальца, введенного впрямую кишку или во влагалище, во избежание повреждения этих органов теперь почти не применяется.

При переломах края и дна вертлужной впадины лечение ограничивают покоем, иногда добавляют липкопластырное вытяжение. Ходить разрешают через 1,5 месяца на костылях. При переломах таза с центральным вывихом бедра для выведения головки его из полости таза в течение 2 месяцев применяют вытяжение большим грузом за большой вертел или за бугристость большеберцовой кости в отведенном положении ноги. Ходить разрешают через 2—3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 месяцев.

Лечение разрывов симфиза состоит в сближении раздвинувшихся лобковых костей давлением и удержании их во вправленном положении подвешиванием на гамаке с перекрещивающейся тягой или в постоянном вытяжении за одну ногу, чтобы поставить обе стороны симфиза на одном уровне. Накладывают также гипсовый полукорсет на 6 недель. Остающееся иногда после разрыва симфиза расхождение (диастаз) с успехом лечат замещением дефекта костным трансплантатом (Н. И. Напалков, С. С. Гирголав).

ВЫВИХИ ТАЗА

Травматическое смещение в синхондрозах тазового кольца встречается редко. Одновременное смещение в лобковом и крестцово-подвздошном сочленении вызывает вывих половины таза в том или другом направлении, в зависимости от направления действия насилия и сокращения соответствующих мышц. Лечение состоит в принятии мер против шока и наложении скелетного вытяжения.