Вы здесь

Устранении рубцовых контрактур шеи

Для устранения тяжелых Рубцовых обезображиваний передне-боковых отделов шеи, нижней половины лица и передней поверхности грудной клетки, возникающих в результате рубцевания обширных, глубоких ожогов этих областей, необходимо большое количество трансплантируемых тканей. Развивающиеся рубцы чаще всего имеют келоидный характер, проникают глубоко в ткани, захватывая поверхностную фасцию шеи, что приводит к чрезвычайно мучительным для больного стяжениям подбородка. Такие глубокие поражения тканей приводят к типичным обезображиваниям шеи: подбородок подтягивается массивным плотным рубцом к грудинной вырезке,, а нижняя губа оттягивается ниже уровня подбородка, переходя непосредственно в рубцы, покрывающие рукоятку грудины. Вместе с нижней губой оттягиваются книзу и углы рта, причем красная кайма верхней губы почти полностью прикрывает передние зубы нижней челюсти, несмотря на то, что верхняя губа также вывернута рубцами по направлению к основанию кожной перегородки носа.

Вследствие сильной тяги массивных рубцов нижняя челюсть выдвигается кпереди; слюна свободно стекает по наклонной плоскости слизистой чрезмерно вывернутой нижней губы, что приводит к мацерации рубцов на передней поверхности грудной клетки.

В запущенных случаях развиваются деформации зубов нижней челюсти вследствие того, что передне-боковые зубы под влиянием постоянного давления языка, не встречая сопротивления со стороны вывернутой нижней губы и зубов верхней челюсти, начинают постепенно наклоняться вперед вплоть до того, что коронки резцов принимают горизонтальное положение.

Постоянная скованность всей головы и нарушение акта приема пищи настоятельно требуют быстрейшего устранения подобных тяжких обезображиваний.

У таких больных отсутствует так много кожных покровов шеи, подбородка и губы, что устранить этот дефект, используя прилежащие ткани,, невозможно. Прикрыть после радикального иссечения всех рубцов всю раневую поверхность свободной пересадкой кожи также нежелательно, так как этот трансплантат пришлось бы пересаживать на обнаженные мышцы шеи, потому что при иссечении рубцов иссекают и рубцово перерожденную поверхностную фасцию шеи с обнажением мышечных групп, что может привести к неприятным в косметическом и функциональном отношении результатам.

Поэтому для достижения стойкого полноценного косметического и функционального результата у таких больных требуется пересадка кожи с подкожной клетчаткой.

Незаменимым пластическим материалом для устранения этих обширных Рубцовых обезображиваний является круглый стебель Филатова.

В приводимой ниже истории болезни описывается методика применения круглого стебля, иллюстрируемая схематическими рисунками.

Рубцовая деформация шеи и подбородка

Больной С. поступил в Центральный институт травматологии и ортопедии 1/VII 1950 г. с обширными рубцами лица, шеи, грудной клетки, рук и гранулирующими ранами в центре рубцов на передней поверхности грудной клетки и тыльных поверхностей кистей обеих рук; 2/II .1950 г. получил ожоги воспламенившимся бензином; до поступления в институт лечился в местной больнице. Полное представление об обширности и тяжести деформации подбородка и шеи дают рис. 189, 1 и 2. Рубцы имеют келоидный характер.

До начала восстановительных операций больному проведен курс тканевой терапии инъекцией стекловидного тела (25 инъекций по 1,0 через день), после чего у него заметно уменьшились ощущения болезненного стяжения подбородка и шеи. Плотность рубцов также уменьшилась, они стали несколько бледнее.



План восстановительных операций.

  • 1) Заготовить два круглых стебля на боковых отделах брюшной стенки с таким расчетом, чтобы их внутренние концы образовали общую площадку по середине брюшной стенки. Величина стеблей 9 X 24 см каждый из того расчета, что дефект тканей у данного больного после иссечения рубцов нижней губы, подбородка и передне-боковых отделов шеи, т. е. от нормально расположенного уровня ротовой щели до вырезки грудины и от середины горизонтальной ветви нижней челюсти до той же границы другой стороны, будет равен минимально 20 X 18 см = 360 см2;
  • 2) наружные концы стеблей приживить к предплечью;
  • 3) внутренние концы стеблей отсечь от брюшной стенки вместе с общей между ними площадкой и эту площадку приживить к области грудинной вырезки;
  • 4) отсечь от предплечья концы стеблей и приживить их по обе стороны рубцов подбородка и шеи;
  • 5) образующиеся петли стеблей пересечь, радикально иссечь все рубцы подбородка и шеи, а раневую поверхность прикрыть круглыми стеблями, распластанными в полосы кожи.

Схема подшивания общей площадки стеблей

Первый этап операции. Для подшивания общей площадки стеблей к области грудинной вырезки производятся разрезы АБВ, ДГЕ и БГ (рис. 190, 1); разрезы проникают сквозь толщу рубцовой ткани до нормальной подкожножировой клетчатки; линии разрезов становятся широко зияющими вследствие пересечения стягивающих рубцов. Затем края разрезов отсепаровывают; образующиеся в результате     лоскуты кожи АБВ, АБГД, ДГЕ и ВБГЕ отводят в стороны, кверху и книзу (рис. 190, 2). Края кожи общей площадки круглых стеблей подшивают к рубцовым краям раневой поверхности области грудинной вырезки. Руку больного с обращенной кпереди ладонью укладывают на область подбородка (рис. 190, 3 и 191).

Промежуточный этап восстановления шеи и подбородка

Второй этап операции. После приживления общей площадки круглых стеблей к области грудинной вырезки питающие их ножки отсекают от предплечья, концы стеблей подшивают по обе стороны рубца, оттягивающего нижнюю губу и подбородок. Подшивание концов стеблей должно производиться со следующим расчетом: для одного из концов стеблей нужно наметить участок в области подбородка на таком, уровне, чтобы после приживления стебля к этому месту и распластывания его в полосу кожи можно было на следующем этапе операции этой кожной полосой полностью воссоздать кожные покровы нижней губы, подбородка и полосу шеи, прилежащую к подбородку. Где же должен быть найден этот участок? Расчет такой: окружность каждого стебля равна 9 см; так как стебли заготавливались из кожи шириной в 9 см, то при распластывании стебля снова в полосу кожи, конечно, достичь первоначальной ее ширины невозможно, так как за период миграции стеблей ширина дожи сокращается на 1 см, а иногда и больше. Следовательно, нужно рассчитывать на то, что после распластывания стебля в полосу кожи ширина ее будет равна 8 см. Значит, участок сбоку от подбородка для подшивания конца стебля должен быть найден на 4 см ниже нормального расположения угла рта и несколько кнаружи от него. Конец другого стебля должен быть подшит на противоположной стороне на 4 см ниже того уровня, где пройдет нижний край распластанной полосы кожи, возместившей кожу губы, подбородка и части шеи. Понятно, что на такой обезображенной деформированной области трудно определить эти участки, но если помнить, что именно по такому расчету надо подшивать концы стеблей, то они будут правильно найдены.

Схема устранения рубцов шеи и подбородка

После приживления концов стеблей М и Н питающие их ножки должны быть отсечены от общей площадки по линиям А Б и В Г на следующем этапе операции (рис. 192, 1 и 193).

Приживленные к шейным дефектам стебли

Третий этап операции. После отсечения стеблей от Их общей площадки их отводят в сторону и на этом же этапе операции одномоментно устраняют это сложное рубцовое обезображивание нижней губы, подбородка и шеи. Для этой цели иссекают весь рубец, начиная от углов рта, в стороны по линиям А Б и ВГ (рис. 192,2) и далее вниз до общей площадки стеблей (на рисунке этот участок заштрихован наклонными линиями). Продольные рубцы стеблей иссекают вместе с рубцами по линиям приживления стеблей к краям рубцов. Стебли должны быть распластаны в полосы кожи.
В результате длительного пребывания нижней губы в вывернутом положении слизистая и мышцы ее настолько перерастягиваются, что после иссечения рубцов и перемещения губы в нормальное положение оказывается чрезмерный избыток ее. Избыток губы иссекают в виде клина сквозным разрезом по линиям аб и as. После иссечения рубцов губы, подбородка и шеи подбородок свободно перемещается кверху в нормальное положение.
Нижняя губа после сквозного клиновидного иссечения ее избытка и наложения кетгутовых швов на края слизистой и мышц принимает нормальную форму и положение (рис. 192, 3).
Полосами кожи распластанных стеблей М и Н прикрывают всю обширную раневую поверхность, располагая их одну под другой. Общую площадку стеблей также отсепаровывают, и из полукруглой она превращается в плоскую, что дает возможность частично переместить ее кверху и прикрыть ею нижний участок раневой поверхности шеи (рис. 192, 4).

Вид после пластики подбородка и шеи

Подшиванием краев кожи распластанных стеблей М и Н к краям кожи губы, подбородка и шеи заканчивается восстановление формы нижней губы, подбородка и шеи (рис. 194, 1, 2).

По окончании операции на шею накладывают толстую марле-ватную повязку, поддерживающую выведенный в нормальное положение подбородок не только на период приживления трансплантатов, но и на ближайшие 2 — 3 недели, так как иначе возможно, что подбородок снова приблизится к грудине.

Пластика рубцов шеи

Поэтому по снятии швов следует тут же назначить больному лечебную физкультуру для восстановления нормальной растяжимости мышц шеи длительно находившихся в состоянии чрезмерного сокращения. Эти упражнения следует производить по нескольку раз в день, постепенно с каждым сеансом увеличивая их продолжительность и силу. Проводить их следует под наблюдением врача возможно дольше, не менее месяца. По такому же принципу была устранена контрактура шеи и у больного К. (рис. 195,1, 2).