Вы здесь

Влияние аэрозолей на функцию внешнего дыхания

Успех лечения больных туберкулезом и неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (НВЗЛ) зависит не только от ликвидации активности процесса, прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, но и от восстановления нарушенных функций организма, в том числе нормализации системы внешнего дыхания.

При заболеваниях органов дыхания нередко возникают расстройства вентиляционной функции легких и альвеолярно-респираторные нарушения. Функциональные изменения развиваются на различных этапах болезни, в ряде случаев нарушения функции дыхания остаются и после уменьшения активности воспалительного процесса и даже при излечении его. В немалой степени этому способствуют остаточные изменения типа пневмо- и плевросклероза, эмфиземы легких . Клиническое состояние больного и его трудоспособность в значительной мере зависят от того, насколько нарушена функция внешнего дыхания. Поэтому наряду с такими критериями эффективности лечения больных туберкулезом легких, как прекращение бактериовыделения, рубцевание каверны, рассасывание и уплотнение очагов, следует учитывать также показатели, характеризующие функциональное состояние организма.

В литературе имеются сведения об исследовании функции внешнего дыхания при различных формах туберкулеза и НВЗЛ, изменения ее в процессе химиотерапии и при хирургическом лечении заболеваний органов дыхания, о влиянии на вентиляционную способность лечебной физкультуры, трудотерапии и климатических факторов.

У больных активным туберкулезом легких дыхательная недостаточность диагностируется в 75—86 % случаев. При этом вентиляционные нарушения усиливаются по мере увеличения распространенности процесса в легких.

Некоторые авторы связывают нарушения дыхания с развитием пневмосклероза, фиброза, эмфизематозных изменений в легких, наличием плевральных сращений. Отрицательное воздействие на функцию дыхания оказывают специфический и неспецифический бронхиты. Указанные морфологические изменения в легких и бронхах приводят к нарушению бронхиальной проходимости.

Одной из причин изменения нормального движения воздуха по бронхиальным путям является спастическое состояние бронхов при активной форме туберкулеза легких.

Компенсация дыхательной функции пораженных участков легкого происходит за счет активизации непораженных участков паренхимы легкого. Клинически это проявляется увеличением частоты дыхания (ЧД), минутного объема дыхания (МОД), минутного объема крови (МОК), ударного объема крови (УОК), частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышения количества эритроцитов и гемоглобина.

Увеличение МОД у больных туберкулезом легких наблюдается в 62—90 % случаях и превышает верхнюю границу нормы на 30— 60 % должной величины. Нарушение вентиляционной способности легких характеризуется снижением максимальной вентиляции легких (МВЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких в 1 с (ФЖЕЛ1).

К дыхательной недостаточности (ДН) приводят два типа патологических процессов в легких: обструктивный и рестриктивный («ограничительные» нарушения вентиляции) или их сочетание. В основе рестриктивных вентиляционных нарушений лежит снижение растяжимости паренхимы легких, обусловленное морфологическими изменениями легких и плевры и ослаблением поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта.

Н. В. Волкова (1974), Ю. Я. Агапов и соавторы (1976) установили, что у больных активным туберкулезом легких даже при отсутствии у них рентгенологических признаков пневмосклероза снижены эластические свойства легких. Мы установили, что у больных активным туберкулезом легких поверхностно-активные свойства сурфактантов легких снижены не только в паренхиме, прилежащей к очагу воспаления, но и в противоположном непораженном легком. По мнению Ю. А. Агапова и соавторов (1976), уменьшение поверхностной активности сурфактантов в противоположном легком вызвано туберкулезной интоксикацией.

ДН обструктивного типа может быть обусловлена анатомическими изменениями бронхов специфического и неспецифического происхождения, а также бронхоспазмом. Кроме того, бронхиальная обструкция в ряде случаев вызвана воспалением и инфильтрацией бронхиальной стенки, гиперсекрецией слизистой оболочки бронха, скоплением вязкой мокроты в его просвете. Все эти причины приводят к повышению сопротивления в дыхательных путях, развитию дыхательной недостаточности обструктивного типа, уменьшению эффективной альвеолярной вентиляции, нарушению газообмена, повышению сопротивления и давления в малом круге кровообращения и в конечном итоге — развитию хронического легочного сердца.

В связи с этим целесообразна терапия, направленная на устранение бронхоспазма. Включение в комплекс лечебных мероприятий ингаляций бронхолитических средств приводит к устранению бронхоспазма.

Для выявления скрытой ДН у больных туберкулезом и HB3Л исследования выполняют в условиях дозированной физической нагрузки. Спироэргометрия дает возможность обнаружить скрытые дыхательные расстройства у большинства больных с заболеваниями органов дыхания.

Под влиянием химиотерапии функция дыхания может улучшаться и ухудшаться. Т. М. Высокова и соавторы (1959), A. Battero и соавторы (1959) наблюдали улучшение функции дыхания в процессе химиотерапии в половине описанных наблюдений, а Ю. Я. Агапов и соавторы (1973), A. Schouller и соавторы (1958) —почти у всех обследованных ими лиц. По данным А. Г. Горак (1973), на фоне химиотерапии функция дыхания ухудшилась у 1/3 пациентов.

Улучшение вентиляции легких характеризуется урежением ЧД, увеличением ДО, снижением МОД, повышением ФЖЕЛ1 ЖЕЛ, МВЛ, резерва дыхания, а ухудшение вентиляции легких — соответственно снижением ФЖЕЛ1, ЖЕЛ, МВЛ и резерва вентиляции; как правило, это наблюдают при развитии пневмосклероза.

При соблюдении современных режимов химиотерапии полное рассасывание специфических изменений наступает только у 9—18,4 % больных, преимущественно после свежих инфильтративных процессов. А. Ф. Полушкина и Л. Е. Колешко (1971) наблюдали множественные очаги и выраженный фиброз у 50,5—59,4 % излеченных больных.

Степень восстановления нарушенной вентиляции легких существенна у впервые выявленных больных со свежими ограниченными формами туберкулеза легких и менее удовлетворительна — при распространенных и хронических формах туберкулеза.

Вместе с тем в литературе имеются весьма ограниченные сведения о влиянии ингаляций аэрозолей на функцию внешнего дыхания у больных туберкулезом легких. Согласно наблюдениям указанных авторов, применение ультразвуковых аэрозолей химиопрепаратов с бронхолитическими смесями в комплексном лечении больных туберкулезом и НВЗЛ способствует улучшению функции внешнего дыхания.

Учитывая литературные сведения о стимулирующем фи-бропластическом влиянии стрептомицина на паренхиму легких, его раздражающем действии на слизистую оболочку при введении в аэрозолях, а также неоднозначную интерпретацию реакции легкого на изониазид, мы изучили влияние ультразвуковых ингаляций (УЗИ) противотуберкулезных препаратов на функцию внешнего дыхания у больных туберкулезом легких.

Всего было обследовано 266 больных с различными клиническими формами туберкулеза легких. Из них основную (1-ю) группу составили 192 человека, которые принимали противотуберкулезные препараты обычным методом и в ультразвуковых ингаляциях (УЗИ). Контрольную (2-ю) группу составили 74 человека, которые лечились теми же препаратами, но без применения туберкулостатиков в УЗИ. В 1-й группе диссеминированным туберкулезом легких страдали 64 больных, из них фаза распада установлена у 26, инфильтративным — 74, из них в фазе распада — 34, фиброзно-кавернозным — 54 больных; во 2-й группе — соответственно 25, 10, 25, 13 и 24. В 1-й группе женщин было 73, мужчин—119. Во 2-й группе соответственно 18 и 56. Возраст больных в обеих группах был от 18 до 55 лет. Длительность заболевания в 1-й группе до одного года была у 119, от 1 до 3 лет — у 33, от 3 до 10 лет — у 31 и более 10 лет — у 9 больных; в контрольной группе — 46, 14, 11 и 3 соответственно. Ограниченные специфические и неспецифические изменения в легких, занимающие I сегмент, в 1-й группе наблюдались у 82, распространенные (3 сегмента и более)—у 110 больных; во 2-й группе — у 30 и 44 соответственно. Бактериовыделение отмечено у 142 больных 1-й группы; во 2-й группе — у 51. В 1-й группе явления специфической туберкулезной интоксикации обнаружены у 150 больных, симптомы туберкулезной интоксикации отсутствовали у 42 больных; во 2-й группе — у 63 и 11 соответственно. Изменения в бронхах специфического характера обнаружены у 19 больных 1-й группы, неспецифического — у 32; в контрольной группе — соответственно у 11 и 18. Таким образом, хотя по численности основная и контрольная группа были не одинаковы, но они идентичны по характеру туберкулезных изменений.

Для ингаляций использовали изониазид (6—12 мл 5 % раствора) или салюзид (2—4 мл 5 % раствора), а также один из антибиотиков — стрептомицин, канамицин, флоримицин, пасомицин в виде 10 % раствора по 5—10 мл, солютизон 1 % раствор 1—2 мл. Лечение противотуберкулезными препаратами в УЗИ проводили по обычной методике. Ингаляции одним туберкулостатиком проводились 107 больным, двумя — 85.

В результате лечения в основной группе у впервые выявленных больных симптомы интоксикации исчезли у 98,5%, прекращение бактериовыделения — у 94,5%, рубцевание деструкций — у 86,1 % больных, а при хронических формах туберкулеза — 88,1, 62,2 и 18,6 % соответственно; в контрольной группе у впервые выявленных больных — 88,4, 82,1, 74,5 %, а при хронических формах туберкулеза — 76,2, 51,8 и 9,7 % соответственно. Следовательно, применение препаратов в УЗИ повышает эффективность лечения больных туберкулезом легких.

У всех больных помимо обычного клинико-рентгенологического обследования функцию внешнего дыхания определяли методом спирографии на аппарате СГ—1М, пневмотахометрические показатели — на аппарате ПТ-2. Исследования проводили до лечения УЗИ, повторно через 1 мес, затем через 2—3 мес аэрозольтерапии и при выписке из стационара. В тех случаях, когда назначали повторные курсы аэрозольтерапии, исследования проводились в той же последовательности. Через 2—3 года повторно были обследованы 58 человек. Функциональные исследования проводили утром натощак или через 1,5—2 ч после завтрака, до и после ингаляции бронхолитической смеси.

О функции внешнего дыхания судили по результатам объективных функциональных тестов — ЧД, ДО, МОД, минутного потребления кислорода (МП02), коэффициента использования кислорода (КИОг), резервного объема вдоха (РОВд) и выдоха (РОвыд), ЖЕЛ, максимальной вентиляции легких (МВЛ), коэффициента дыхательных резервов (КДР), форсированной жизненной емкости легких за 1 с (ФЖЕЛ1), пробы Тиффно, объемной скорости вдоха (МОСвд) и выдоха (МОСВыд), задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Генча).

Полученные газовые объемы (ДО, МОД, ЖЕЛ, МВЛ, ФЖЕЛ]) приводили к условиям BTPS, а МП02 — к условиям БТРД и вычисляли в процентном отношении к должным величинам. Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики по общепринятым правилам.



Анализ показателей вентиляционной функции свидетельствует о наличии выраженной редукции легочных объемов.

Фиброзные изменения сами по себе не влияют на скорость прохождения воздушной струи в дыхательных путях. Присоединение эмфизематозных или стенозирующих процессов в трахеобронхиальной системе может привести к изменениям скоростных показателей и увеличению остаточного объема. Такое сочетание мы квалифицировали как смешанный тип вентиляционной недостаточности (с наличием рестриктивного и обструктивного компонентов).

Для выявления бронхоспастического синдрома мы использовали аэрозольную пробу с антиспастической смесью, содержащей эуфиллин, эфедрин, димедрол, новокаин, а некоторым больным подкожно вводили 0,5—1 мл 0,1 % атропина сульфата.

Исследования проводили до и после применения фармакологической пробы с бронхолитическими препаратами. О наличии обструктивного синдрома свидетельствовали низкие показатели ФЖЕЛЬ пробы Тиффно и пневмотахометрии (РОвыд). После ингаляции бронхолитиков эти показатели улучшались.

Для выявления бронхолитического эффекта мы обследовали 30 больных в два этапа — до ингаляции бронхоли-тической смеси и через 15, 30 мин, 1, 2, 3 и 4 ч после ингаляции. Полученные результаты показали, что лечебный эффект наступает через 15—30 мин после ингаляции брон-холитической смеси и заканчивается через 2—3 ч после ингаляции. При этом ЖЕЛ, РОвыд и ФЖЕЛ1 увеличились более чем на 200 мл, проба Тиффно — более 10%, а МОСвыд достигла 0,2 л/с.

При бронхоскопическом обследовании 154 больных, у которых предварительно обнаружили бронхоспастический синдром, лишь у 21 (13,7%) диагностирован туберкулез бронхов и у 30 (19,5%)—неспецифический эндобронхит. Специфический эндобронхит был ограниченным и локализовался в верхнедолевых бронхах соответственно деструктивным изменениям легких. Эндобронхит был преимущественно катаральным.

При рестриктивном типе вентиляционной недостаточности показатели спирометрии незначительно отклонены от нормы, проба с бронхолитиками отрицательна; ЖЕЛ и РОВд снижены.

В общей сложности вентиляционная недостаточность выявлена в основной группе у 175 (91,14 %) из 192; в контрольной— у 71 (95,94 %) из 74 обследованных больных туберкулезом легких.

Больные с комбинированным типом ДН составили 1/8 всех обследованных, как правило, у них обнаружены наиболее низкие показатели функции внешнего дыхания, В 1-й группе ДН 1-й степени (ДН,) была у 95 (49,47 %), ДН2 —у 80 (41,67 %), а у 17 (8,86 %) признаки ДН отсутствовали; во 2-й группе — соответственно у 38 (51,35 %), 33 (44,59 %) и у 3 (4,06 %). У больных с клиническими признаками ДН3 аэрозольтерапию не проводили.

Основными клиническими признаками расстройства функции внешнего дыхания у больных инфильтративным туберкулезом легких являются гипервентиляционный синдром, регистрируемый в условиях покоя (МОД — 283,14 %±25,47 %), и незначительная артериальная гипоксия, снижение МВЛ (70,8 % ± 11,74 %), вентиляционные нарушения обструктивного типа.

По нашим наблюдениям, нарушения дыхания при дис-семинированном туберкулезе легких более выражены по сравнению с инфильтративным туберкулезом. Значительно снижена МВЛ (67,28 % ±2,31 %), чаще отмечались ре-стриктивные нарушения вентиляции.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом дыхательные расстройства еще более выраженны. Они характеризуются значительными нарушениями вентиляционной функции рестриктивного и рестриктивнообструктивного типа, распределительной функции легких, снижением ЖЕЛ (62,27 % ±3,47 %) и МВЛ (61,25 % ±3,18%) при физической нагрузке.

Применение бронхолитических средств показало, что из 65 больных у 52 (80 %) обструктивный синдром носил функциональный характер и был обусловлен явлениями бронхоспазма, отечностью слизистой оболочки и туберкулезной интоксикацией. В контрольной группе бронхоспазм выявлен у 18 (81,8 %) из 22 больных.

Мы изучили влияние изониазида и стрептомицина на бронхиальную проходимость у 62 больных туберкулезом легких до ингаляции и после, через 15 и 30 мин, 1, 2, 3 ч. Ингаляции изониазида (12 мл 5 % раствора) у 10 больных инфильтративным туберкулезом легких, у 10 — диссеминированным и у 10 — фиброзно-кавернозным; ингаляции стрептомицина (1 г)—соответственно у 10, 10 и 12 больных.

Анализ основных величин функции внешнего дыхания показал, что у больных инфильтративным туберкулезом и, частично, диссеминированным изониазид вызывает увеличение показателей, характеризующих бронхиальную проходимость (РОвыд, МВЛ, ФЖЕЛЬ пробу Тиффно и МОСвыд) в течение первых 30 мин после ингаляции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом какой-либо динамики в сторону улучшения или ухудшения вентиляционных показателей не отмечено.

После ингаляции стрептомицина отмечено учащение ЧД, снижение РОВыД, ФЖЕЛЬ пробы Тиффно, МВЛ и МОСвыд в течение первых 15 мин. На 30-й минуте после ингаляции указанные показатели возвращались к прежним величинам. Это свидетельствует о том, что стрептомицин в ингаляциях вызывает кратковременный бронхоспазм.

Мы изучили изменения функциональных показателей в процессе лечения. Данные повторного обследования больных диссеминированным, инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом до, в процессе лечения и при завершении курсов химиотерапии показали, что наиболее выраженным было восстановление показателей функции внешнего дыхания в группе больных, получавших противотуберкулезные препараты в УЗИ в сочетании с бронхоли-тическими средствами.

Менее заметным было восстановление вентиляционных показателей при смешанном типе ДН, несмотря на положительную динамику в процессе лечения.

У больных контрольной группы после 2 мес лечения достоверное улучшение показателей вентиляционной функции отмечено только при обструктивном, и, в меньшей степени, рестриктивном типах ДН. При смешанном типе ДН достоверного увеличения ЖЕЛ не наступило. Положительные функциональные сдвиги наблюдались только в случаях эффективной химиотерапии.

Заслуживает внимания то, что из 192 больных 1-й группы, обследованных через 2 мес после лечения УЗИ, у 119 положительный эффект оказался стойким. У остальных 73 человек вновь возникла ДН обструктивного типа, купируемая ингаляциями бронхолитической смеси. Полученные данные свидетельствуют о том, что лечение бронхолитической смесью в УЗИ следует проводить повторными курсами с учетом показателей функционального исследования.

Как правило, признаки функционального улучшения мы наблюдали в течение 1—3 мес лечения. В дальнейшем в соответствии с особенностями эволюции туберкулезного процесса состояние функции дыхания стабилизировалось или продолжало улучшаться.

В 1-й группе пациентов функция внешнего дыхания нормализовалась у 68 (91,89 %) из 74 больных инфильтративным туберкулезом и у 48 (75 %) из 64 больных диссеминированным. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом показатели функции внешнего дыхания улучшились только у 28 (51,85 %) из 54 человек, но не достигли нормальных величин; во 2-й группе пациентов у 20 (80 %), 17 (68 %) и у 11 (45,83 %) соответственно.

Наряду с субъективным улучшением положительные результаты медикаментозной терапии подтверждают данные контрольного исследования функции внешнего дыхания. Нормализация функции внешнего дыхания в основной группе наступила у 146 (76,04 %) больных, а в контрольной — только у 48 (64,86 %) больных.

Следовательно, при заболеваниях органов дыхания необходимо шире применять ингаляции химиопрепаратов с бронхолитическими смесями, улучшающими функцию внешнего дыхания.