Вы здесь

Анатомические замечания

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Знание топографической анатомии головы и шеи, в частности, лицевых органов, является непременной предпосылкой изучения челюстной хирургии, поэтому мы рекомендуем ознакомиться с этим отделом по специальным руководствам, например, Воробьев и Ясвойн, Корнинг и др. В этой книге мы ограничимся лишь краткими сведениями, которые помогут уяснить механизм переломов челюстей и повреждений мягких тканей.

Мягкие ткани лица

Мягкие ткани лица, покрывающие кости лицевого скелета, состоят из нескольких слоев, выполняющих различные функции. В средней части лица мягкие ткани свободно натянуты между челюстями, прикрепляясь сверху приблизительно по линии, проходящей на уровне нижнего края скуловой кости, снизу — к основанию альвеолярного отростка нижней челюсти, а с боков — к переднему краю восходящей ветви нижней челюсти. Они образуют стенку полости рта, легко растяжимую при раскрывании рта, при надувании щек и в то же время при напряжении мускулатуры лица, плотно прилегающую к зубам вплоть до полного замыкания щели преддверия рта и щечных карманов.

Кожный покров лежит на рыхлой клетчатке, благодаря чему он легко смещается, особенно на щеках, на подбородке, на лбу; у пожилых истощенных людей легко захватывается в складки, что дает возможность выкраивать кожные лоскуты при пластических операциях на лице и легко сближать образовавшиеся дефекты, благодаря растяжимости и некоторому запасу кожного покрова. В переднем отделе лица, под кожей и жировой клетчаткой, расположен поверхностный слой двигательных (мимических) мышц лица, интимно связанных с кожей, чем объясняется зияние резаных ран лица.

Мимические мышцы выполняют сложную функцию движения органов лица, губ, век, лба. При повреждении круговой мышцы рта и пересечении (в случае ранения) окружающих мышц, вплетающихся в нее, наблюдаются, кроме зияния раны, несимметричные смещения губ в зависимости от прикрепления мышц, двигающих губы и углы рта в разных направлениях. Глубже на щеке, под слоем поверхностных лицевых мышц, находится плоская, легко растяжимая, четырехугольная щечная мышца с продольными волокнами между внутренним краем восходящей ветви нижней челюсти и наружным краем круговой мышцы рта. Середину мышцы прободает слюнной (стенонов) проток, перегибающийся через край m. masseteri.

На задней половине щечной мышцы снаружи, под передним краем. ш. masseteri и под венечным отростком, имеется очень подвижный комок жира (напоминающий сальник брюшной полости), так называемая жировая пробка Бита, играющая, по моему мнению, роль мягкой прокладки между соприкасающимися здесь и скользящими одна относительно другой мышцами (она заменяет слизистую сумку). При проникающих ранениях в этой области жировая пробка Биша выпячивается из раны.

Щечная мышца растягивает углы рта в противоположных направлениях и укрепляет стенку ротовой полости со стороны щек.

Под щечной мышцей лежит уже слизистая полости рта с рыхлой подслизистой клетчаткой.

Это дает возможность легко сшивать зияющие раны слизистой и перемещать ее для закрытия дефектов.

В заднем боковом отделе, непосредственно под кожей, выше скуловой дуги, расположена височная фасция, а ниже — фасция, покрывающая жевательную мышцу и околоушную железу. Через околоушную железу проходят важнейшие стволы двигательного лицевого нерва, лучеобразно разветвляющегося и направляющегося к разным группам лицевых мышц; к ним присоединяются конечные разветвления чувствительных веточек тройничного нерва. В этом слое вместе с нервами проходят также главные лицевые сосуды: поверхностная височная артерия, поперечная артерия лица, ветви внутренней челюстной артерии и наружная челюстная артерия с соответствующими венными стволами и венными сплетениями.

Все поверхностные слои лица и вся глубже лежащая челюстно-лицевая область, жевательные мышцы, лицевой скелет, органы и ткани полости рта, язык, твердое и мягкое небо, железы снабжаются кровью наружной сонной артерии. Главнейшие поверхностные ветви — лицевая, наружная челюстная, поверхностная височная, затылочная, поперечная артерия лица, надглазничная и подглазничная; главнейшие глубокие ветви — внутренняя челюстная, снабжающая жевательные мышцы и кости, верхней и нижней челюсти; язычная восходящая, глоточная— ветви наружной сонной артерии.



Воспалительные заболевания покровов черепа

Кровоснабжение кожи лица имеет некоторое особенности по сравнению с кровоснабжением других участков тела. Кроме обильной крупно- и мелкопетлистой сети кровеносных сосудов, на определенных участках кожи: в височной области, в области носогубных складок, затылочной, в области лба—располагаются магистральные сосуды, артерии и вены, прилегающие непосредственно к внутреннему слою кожи, которые интимно связаны с ней и остаются на лоскутах, выкраиваемых из этих областей. Это дает возможность выкраивать большие лоскуты со сравнительно узкой ножкой или даже на одной сосудистой и соединительнотканной ножке для пластики на лице. Остальные ветви наружной сонной артерии — грудино-ключично-сосковая, затылочная, задняя ушная — существенной роли в снабжении лица кровью не играют. (Более подробное описание кровеносных сосудов лица можно найти в анатомии Воробьева и Ясвойна или в любой топографической анатомии).

В большей части кожного покрова сосуды представляют мелкопетлистую, хорошо видимую сеть, которая сохраняет непрерывность тока крови при отслойке даже больших лоскутов на широком основании.

Важное значение как для заживления ран лица, так и для развития болезненных процессов имеют лицевые вены и обильная лимфатическая система с регионарными железами в подчелюстной области. Вены из капилляров и тонких стволиков скоро переходят в толстые стволы, главным образом в переднюю и заднюю лицевую и язычную вены, образуя обильные венные сплетения, например, крылонебное сплетение, и таким образом представляют обширные коллекторы для венозной крови, имеющие сообщение с глазными венами (v. facialis и v. ophthalmica), с черепными венами через крылонебные сплетения, через средние ветви твердой мозговой оболочки, с сетью вокруг овального отверстия, с глубокими височными венами и т. д. (рис. 1).

рис. 1 Венозная сеть лица

Эта обильная венозная сеть при флегмонах подчелюстной области, особенно при переходе их на восходящую ветвь и в крыло-небную ямку, может подвергаться тромбозу и непосредственно заносить гной в ретробульбарное пространство или к мозговым оболочкам.

В топографическом отношении большое значение имеют крылонебная и подвисочная ямки. В этих ямках, расположенных в боковом отделе лица и защищенных от внешних насилий скуловой костью и восходящей ветвью нижней челюсти, заключен целый узел важнейших органов жевательного аппарата: нижний конец височной мышцы, крыловидные мышцы, верхнечелюстной чувствительный нерв, двигательные и чувствительные ветви нижнечелюстного нерва, крупные сосуды и вены. Непосредственно под суставным отростком лежит изгиб внутренней челюстной артерии, вены и мощное венное сплетение; отсюда идет также внекостное и внутрикостное снабжение кровью челюстных костей твердого неба, задних отделов носа и т.д.

Достаточно одного перечисления этих важных органов, не говоря  уже о значении околоушной железы и лицевого нерва, расположенных более поверхностно, чтобы оценить значение их при ранах, проникающих в эту область, и трудность оперативных вмешательств при них.

Огнестрельные переломы восходящей ветви с проникновением пули или осколка снаружи в подвисочно-крылонебную ямку сопровождаются расстройством двигательно-чувствительного аппарата челюстей (с Рубцовыми контрактурами и обезображивающими рубцами лица) и ранением внутренней челюстной артерии с опасным кровотечением, требующим иногда перевязки наружной сонной артерии. Здесь могут развиваться флегмоны вокруг внедрившихся инородных тел или по соединительнотканным прослойкам из абсцессов альвеолярного отростка верхней челюсти, а также при распространении подчелюстных флегмон.

Опасно также ранение подчелюстной области, ограниченной сверху краем нижней челюсти, снизу — подъязычной костью, с боков — задними брюшками (m. biventeri); эта область при нормальном положении головы скрыта за нижней челюстью.

Здесь расположены все мышцы, опускающие нижнюю челюсть и образующие дно полости рта: двубрюшная мышца, главным образом ее переднее брюшко, между подбородком и подъязычной костью; мышца дна рта с расположенной выше подбородочно-подъязыяной мышцей; мышцы языка — язычно-подъязычная, замыкающая дно рта сзади, и подбородочно-язычная мышца; мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку: шило-язычная, шило-поДъязычная и шило-глоточная, затем язычная и лицевая артерии, двигательные чувствительные нервы языка (IX и XII), слюнные железы с выводными протоками, корень языка и начало верхних дыхательных путей. При ранениях корня языка нередко для остановки кровотечения прибегают к перевязке язычной артерии на протяжении в пироговском треугольнике.