Вы здесь

Аномалии развития желудка и двенадцатиперстной кишки

Врожденные пилоростеноз и гипертрофия привратника. Проявляются обычно сразу после рождения (упорная рвота, частое срыгивание желудочного содержимого, нарастающий эксикоз) и представляют наиболее часто встречающуюся аномалию желудка. При осмотре обращает на себя внимание усиленная перистальтика в эпигастральной области, в ряде случаев удается пальпировать гипертрофированный привратник. Контрастная рентгенография выявляет задержку эвакуации из желудка. У взрослых врожденная гипертрофия привратника выявляется очень редко. Встречается идиопатическая гипертрофия привратника (причину которой установить нельзя) и, чаще, вторичная (симптоматическая) гипертрофия привратника, возникающая в результате продолжительного спазма привратника при язвенной болезни, длительной желудочной гиперсекреции. При гистологическом исследовании резецированных желудков обнаруживается гипертрофия мышечных волокон привратника без явных признаков воспаления.

Клиническая картина гипертрофии привратника у взрослых изучена, к сожалению, недостаточно, проявляется болями, подташниванием, редко рвотой после еды. У похудевшего больного иногда довольно легко удается пальпировать несколько плотноватый, спастически сокращенный болезненный привратник желудка.

При рентгенологическом исследовании определяются сужение и удлинение пилорического канала, гиперперистальтика, расширение желудка, замедление эвакуации его содержимого в двенадцатиперстную кишку. Некоторые рентгенологи считают деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки в виде полумесяца с образованием правильного, с ровными контурами полуокрашенного дефекта наполнения из-за внедрения в ее просвет гипертрофированного привратника наиболее характерным рентгенологическим признаком этого заболевания.



Кислотность желудочного сока (особенно при вторичной гипертрофии привратника, например, на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) нередко высокая. Bleicher и соавт. (1978) описали идиопатический гипертрофический стеноз привратника с высоким содержанием гастрина в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика — с раком антропилорического отдела желудка, воспалительно-рубцовым сужением привратника.

У большинства больных гипертрофия привратника была вторичной (на фоне язвенной болезни) и лишь у 8 не страдавших заболеванием желудка предлагался врожденный генез гипертрофии.

Лечение — спазмолитические препараты; при отсутствии эффекта показано хирургическое вмешательство (внеслизистая пилоромиотомия).

Препилорическая атрезия и стеноз. Еще более редкая аномалия. Встречающиеся мембранозная, шнуровидная и сегментарная атрезии слизистой оболочки обычно проявляются в первые дни жизни ребенка. Характерны рвота желудочным содержимым (без примеси желчи) и быстрое развитие эксикоза и метаболического алкалоза; выраженность симптомов зависит от степени атрезии. При осмотре четко видна перистальтика и вздутие в эпигастральной области, уменьшающиеся после рвоты. После отхождения мекония стул отсутствует. При рентгенологическом исследовании определяется большой газовый пузырь и уровень жидкости в желудке; контрастное вещество не поступает в кишечник, газ в нем отсутствует.

По Dorsch и соавт. (1976), впервые наличие мембранозной перемычки (диафрагм) в области привратника у взрослых было описано в 1953 г. С тех пор в литературе опубликовано 26 случаев, причем у 8 больных эта патология была в возрасте 65 лет и старше. Предполагается, что возрастные нарушения перистальтики желудка способствуют выявлению этой аномалии. В отличие от приобретенного (язвенного, после хирургических вмешательств и т. д.) стеноза привратника предшествующий «гастралгический анамнез» отсутствует, слизистая оболочка в антропилорической зоне не имеет признаков выраженного воспаления, воспалительно-рубцовые деформации отсутствуют. В наблюдении Dorsch при гастроскопии сужение привратника было вызвано пластинкой (диафрагмой), состоящей из двух слоев слизистой оболочки и подслизистого слоя (без признаков воспалительной инфильтрации) с отверстием в центре диаметром «коло 2—3 мм.

Лечение хирургическое (иссечение мембраны при мембранозной форме, анастомоз конец в конец при шнуровидной и сегментарной формах, пилоропластика и другие виды операций).

Удвоение желудка. Одна из редчайших его аномалий. К 1978 г. в литературе описано около 80 случаев. Поскольку удвоение желудка сопровождается тяжелыми осложнениями, аномалия обычно обнаруживается у детей. А. И. Герланц (1978) указывает, что в литературе известно лишь одно сообщение Sheppart об удвоении желудка у взрослого человека (в возрасте 70 лет), и приводит собственное наблюдение. Больная €8 лет в течение многих лет жаловалась на боли и появление припухлости в эпигастральной области после еды, сопровождающиеся рвотой. При пятикратном рентгенологическом исследовании в прошлом патологии не обнаружено. Однако автору удалось при обследовании выявить разделение контрастной массы в субкардиальном отделе на две струи, одна из которых поступала в «основной» желудок, другая — в «добавочный», размером 15х6 см, расположенный кпереди и медиальнее от основного, откуда через добавочную луковицу и небольшой отрезок кишки направлялась в «основной» желудок.

Врожденное удвоение привратника желудка. Крайне редкая аномалия. По Sulfan и соавт. (1977), в литературе описан только 1 случай; сами авторы приводят второе наблюдение. Мужчина 30 лет страдал эпигастралгией, изжогой и периодической рвотой, гастроскопия патологии не выявила, и только рентгенологическое исследование позволило обнаружить удвоение привратника желудка. По-видимому, чаще встречается приобретенное удвоение привратника (образующееся при рубцевании язв). По Sulfan и соавт. (1977), в литературе описано 9 подобных случаев.

Врожденный дивертикул желудка. Также крайне редкая аномалия. Протекает или бессимптомно, или с симптоматикой, характерной для язвы. Возможные осложнения, как и при дивертикуле желудка приобретенном (см.). Различить врожденный и приобретенный дивертикул трудно; в пользу первого говорит его обнаружение уже в раннем детском возрасте. Бессимптомные дивертикулы требуют наблюдения с систематическим (один раз в 1—2 года) рентгенологическим исследованием (при наличии симптомов — чаще). Увеличение размеров дивертикула, возникновение дивертикулита и других осложнений служат показанием к хирургическому вмешательству.

Подслизистые артериовенозные шунты желудка. Встречаются очень редко, могут ограничиваться желудком или сочетаться с телеангизктазиями кожи и слизистых оболочек. Проявляются клинически внезапными массивными желудочными кровотечениями. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях могут не выявляться, и только селективная ангиография полагает установить истинную природу заболевания (поводом к проведению этого исследования может быть желудочное кровотечение и наличие у больного телеангиэктазий кожи, доступных осмотру слизистых оболочек). Лечение хирургическое.

Кисты желез желудка. Термин введен Elster. Встречаются редко. Этиология неизвестна, возможна врожденная аномалия» Выявляются при рентгенологическом и гастроскопическом исследованиях. Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с полипами желудка. Так, Gohrband (1977) в 2 случаях, в которых предварительно были диагностированы полипы желудка, при гистологическом исследовании выявил кистозные изменения желез желудка. Лечение — эндоскопическая полипэктомия (вернее кистэктомия).

Аномалии развития связочного аппарата желудка. Удлинение связок, фиксирующих желудок в обычном положении, клинически может не проявляться, но иногда служит причиной гастроптоза или, в крайне редких случаях, особенна при наличии предрасполагающих факторов, приводит к зава-роту желудка.

Заворот желудка. Может быть обусловлен различными причинами (слабость связочного аппарата, спаечный процесс и др.),. Поворот желудка вокруг продольной оси носит название органоаксиального, а вокруг поперечной оси — мезентерико-аксиального. При полном завороте поворачивается весь желудок, при частичном — одни из его отделов. Различают острые и хронические завороты желудка. Острые завороты хорошо известны хирургам по яркой картине катастрофы в брюшной полости с явлениями высокой кишечной непроходимости. Диагностируются такие состояния чаще всего на операционном столе. Хронические завороты могут не проявляться клинически; их обнаруживают только при рентгенологическом исследовании. Учитывая относительную редкость подобных случаев, приводим наше наблюдение (В. С. Иоффе).

Больная Л., 60 лет, находилась в стационаре по поводу сахарного диабета. Жалобы на общую слабость, одышку, отеки, головную боль и ухудшение зрения. Страдает сахарным диабетом с 1938 г., гипертонической болезнью — с 1951 г. В 1938 г. при падении сильно ушибла голову и спину. В 1941 г. при рентгенологическом исследовании был обнаружен «необычный» желудок. В настоящее время в числе других жалоб отмечено чувство насыщения после приема незначительного количества пищи.
Диагноз: сахарный диабет; диабетические почка и печень; почечная гипертония; атеросклероз аорты и венечных сосудов; ретинопатия; атеросклеротический кардиосклероз; недостаточность кровообращения II степени; начинающаяся катаракта левого глаза.
Рентгенологическое исследование: обе части диафрагмы расположены на одном уровне, подвижность при дыхании медиального отдела левого купола ограничена. Легочная ткань эмфизематозна, корни фиброзно-тяжисты. Сердце нормальной конфигурации, левая граница смещена влево до среднеключичной линии из-за увеличения левого желудочка, аорта диффузно расширена. Пищевод несколько удлинен, свободно проходим, стенки его эластичны. Из пищевода барий попадает в нижний резервуар, представляющий собой кардиальный отдел и свод желудка. Затем контрастное вещество проходит в верхний резервуар — синус желудка, расположенный под диафрагмой и содержащий газ. Эвакуация из верхнего резервуара происходит через косо расположенный суженный антральный отдел в двенадцатиперстную кишку. Луковица кишки подвернута книзу, дистальные отделы не изменены. Складки слизистой оболочки желудка, выявляющиеся в его теле и антральном отделе, не изменены. Складки слизистой оболочки пищевода проекционно образуют перекрест со складками слизистой антрального отдела желудка (симптом петли). Этот перекрест сохраняется и при исследовании в боковом положении больной. Кроме того, в этой проекции видно, что желудок повернут кзади. Та же картина сохраняется и при исследовании больной в горизонтальном положении на спине и животе. Через 24 ч, несмотря на то что у больной была рвота, в желудке остается немного контрастного вещества. Толстая кишка на всем протяжении заполнена барием, положение всех ее отделов нормальное.

Причинами образования заворотов считают недоразвитие связочного аппарата, опухоль желудка или брюшной полости, пневматоз кишечника, диафрагмальную грыжу и пр. Заворот желудка в описанном случае не мог быть объяснен ни одной из перечисленных причин. Желудок фиксирован спайками, которые, возможно, образовались в результате травмы, послужившей причиной заворота. Однако после ушиба в 1938 г. болей в животе или грудной клетке не было и изменения в желудка обнаружены только через 3 года. Следовательно, заворот желудка у данной больной существовал больше 20 лет, не причиняя ей никаких страданий.

Подобные больные должны знать об имеющейся у них патологии и находиться под наблюдением врача, так как у них на фоне хронического заворота может возникнуть острая непроходимость, требующая хирургического вмешательства.

Аномалии развития двенадцатиперстной кишки. Встречаются редко. Атрезии, врожденные стенозы и перепончатые мембранные сращения двенадцатиперстной кишки выявляются в первые же сутки после рождения: характерны обильная рвота, частые срыгивания, симптомы высокой кишечной непроходимости. Стул отсутствует. При рентгенологическом исследовании (контрастное вещество вводится в желудок через тонкий зонд) отмечается расширение желудка и отсутствие контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке. Показано срочное хирургическое вмешательство, иначе в ближайшие сутки новорожденные умирают от дегидратации и истощения.



При частичном сужении просвета двенадцатиперстной кишки питание ребенка может нарушаться незначительно (рвота, срыгивания, похудание) или не нарушаться совсем и сужение просвета двенадцатиперстной кишки может выявиться только при рентгенологическом исследовании. Лечение хирургическое. При незначительном сужении просвета двенадцатиперстной кишки без выраженной клиники достаточно рекомендовать дробное питание, щадящую диету.

Аномалии расположения двенадцатиперстной кишки. Встречаются сравнительно часто. Так, при не завершенном в период эмбриогенеза повороте кишечника нисходящая часть двенадцатиперстной кишки не поворачивает налево, переходя в нижнюю горизонтальную ее часть, а опускается вниз, без резкой топографической границы (flexura duodeno-jejunalis) переходя в тощую кишку. Эта аномалия не проявляется клинически и выявляется только при рентгенологическом исследовании. При наличии брыжейки у двенадцатиперстной кишки она может иметь добавочные петли и образовывать дополнительные изгибы и перегибы (чаще всего располагающиеся в верхнегоризонтальной и начальной частях нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки), препятствующие продвижению по ней пищи. Это является причиной болевых 'приступов, в ряде случаев сопровождающихся рвотой. Иногда боли возникают при переедании и поступлении больших порций содержимого желудка в кишку. Нередко боли успокаиваются в каком-то определенном положении больного, способствующем расправлению перегибов (на спине, на боку, в коленно-локтевом положении и т. д.). Диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Лечение при выраженной клинической симптоматике хирургическое (фиксация двенадцатиперстной кишки к задней стенке брюшной полости).

Сдавления двенадцатиперстной кишки. В редких случаях из-за неполной облитерации вентральной брыжейки образуются фиброзные тяжи, являющиеся причиной наружных перетяжек двенадцатиперстной кишки; чаще всего наблюдается сдавление верхней половины нисходящей части двенадцатиперстной кишки связкой, идущей от желчного пузыря к печеночному изгибу толстой кишки. Клиническая картина зависит от степени сдавления: у взрослых это ощущение быстрого переполнения желудка во время еды, отрыжка, тошнота, иногда рвота. При полном сдавлении кишки симптомы аналогичны таковым при ее атрезии и выявляются с первых дней после рождения ребенка.

Врожденные сдавления двенадцатиперстной кишки следует отличать от сдавлений, связанных со спаечным процессом в брюшной полости (перидуоденит, последствия оперативных вмешательств и др.). Лечение хирургическое.

Артериомезентериальная непроходимость. Наибольшее выражение в клинике имеют аномалия верхней брыжеечной артерии и некоторые другие врожденные и конституциональные расстройства, из-за которых может возникнуть нарушение пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки по ее нижнегоризонтальной ветви (так называемая артериомезентериальная непроходимость). Как известно, в норме верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты, проходит позади поджелудочной железы, пересекает переднюю поверхность нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и входит в брыжейку тонкой кишки. Однако при некоторых аномалиях ее расположения, наличии добавочных ветвей, а также при выраженном поясничном лордозе, врожденной короткой брыжейке тонкой кишки или ее значительном отвисании вниз (выраженный энтероптоз, резкое похудание) верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, нарушая ее проходимость. Возможно, в тех случаях, когда симптомы хронической артериомезентериальной непроходимости (мы предпочитаем термин «дуоденальная артериомезентериальная компрессия») возникают в пожилом возрасте, имеет значение также уплотнение этой артерии из-за атеросклероза.

Острая дуоденальная артериомезентериальная компрессия возникает внезапно вследствие резкого расширения желудка или значительного переполнения его пищей, в результате чего кишечник оттесняется книзу, брыжейка тонкой кишки натягивается и верхняя брыжеечная артерия пережимает нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина сходна с таковой при остро возникающей кишечной непроходимости.

При хронической дуоденальной артериомезентериальной компрессии симптоматика несколько иная: чувство тяжести, тупые или более резкие боли, ощущение переполнения желудка (иногда после приема даже небольшого количества пищи), возникающее вскоре после еды, отрыжка, реже рвота съеденной пищей. Нередко эти симптомы стихают в вынужденном положении (коленно-локтевом, иногда на боку), в положении стоя усиливаются. Во многих случаях заболевание возникает у молодых лиц и с возрастом его симптоматика становится более четкой. В тяжелых случаях прогрессирует истощение. Характерен внешний вид больного — астения, дряблая брюшная стенка и отвисший живот.

Рентгенологическое исследование. При частичной хронической артериомезентериальной компрессии выявляет задержку контрастного вещества перед местом сдавления стенки двенадцатиперстной кишки верхнебрыжеечными сосудами. В этом участке столб бариевой взвеси как будто обрывается и только после усиленных сокращений кишки контрастное вещество небольшими порциями поступает через место сдавления в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки. Иногда удается заметить, как бариевая взвесь, как бы ударяясь о преграду, возвращается обратно и видны ее отчетливые маятникообразные движения в кишке. Задержка контрастного вещества проксимальнее места сдавления в ряде случаев оказывается достаточно долгой (1,5г—2 ч). Больных с подозрением на артериомезентериальную компрессию необходимо исследовать не только в вертикальном и горизонтальном, но и коленно-локтевом положениях, так как последнее способствует прохождению контрастного вещества по двенадцатиперстной кишке.

Релаксационная дуоденография. Частичная артериомезентериальная компрессия, сдавление нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки

Применение этого приема необходимо для подтверждения диагноза частичной артериомезентериальной компрессии (наряду с другими исследованиями). Большую помощь в постановке диагноза оказывает релаксационная дуоденография. В случаях сдавления кишки верхнебрыжеечными сосудами в выполненной контрастным веществом нижней горизонтальной части кишки у левого края поясничных позвонков выявляется поперечная; полоса просветления с гладкими контурами шириной от 3 до 15 мм. Рельеф слизистой оболочки в этом участке не изменен (рис. 1). Иногда прохождение бариевой взвеси полностью восстанавливается только в коленно-локтевом положении. Особенно хорошо эти изменения видны при исследовании больных с телевизионной камерой, когда в отделах кишки проксимальнее сдавленного участка определяются усиленные по амплитуде пропульсивные и сегментирующие сокращения, чередующиеся с выраженным расслаблением отдельных участков или всего проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Дистальнее сдавленного участка движения кишки в основном не отличаются от нормальных.

Лечение в основном консервативное. Рекомендуется высококалорийное дробное питание: 5—6 раз в день (для увеличение массы тела больного и уменьшения гастроэнтероптоза); средства, улучшающие аппетит (сбор аппетитный в виде: настоя, инъекции инсулина по 4—6 ЕД за 30 мин до еды, метандростенолон, ретаболил). Для устранения двигательных нарушений двенадцатиперстной кишки назначают спазмолитические средства, метоклопрамид (церукал). Очень тяжело больным в начале лечения, которое целесообразно проводить в гастроэнтерологическом отделении терапевтических стационаров, после еды рекомендуется на 30—60 мин принимать коленно-локтевое положение, при котором уменьшается натяжение брыжейки тонкой кишки и сдавление нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки. В тяжелых случаях при безрезультатности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.

Удвоение двенадцатиперстной кишки (существование кишечной трубки диаметром 1—4 см, расположенной параллельно основной и имеющей общую с ней стенку). Крайне редкая аномалия. Симптоматика отсутствует или проявляется болями в эпигастральной области после еды, рвотой (при задержке в дубликате двенадцатиперстной кишки пищевых масс). Диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Лечение при выраженной клинической картине хирургическое.



Энтерогенные кисты двенадцатиперстной кишки. Бывают одиночными и множественными. При больших размерах кист нарушается проходимость двенадцатиперстной кишки. Диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании и дуодено-фиброскопии. Лечение хирургическое.

Гиперплазия бруннеровых желез. Изредка обнаруживается при дуоденоскопии. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки выявляются своеобразные полиповидные образования. Причина гиперплазии не выявлена, является ли она врожденной патологией или проявлением дуоденита, неясно.

Врожденные дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина их сходна с таковой при приобретенных дивертикулах. Дифференциальным признаком врожденного дивертикула является обнаружение его в детском возрасте.

Гетеротопические аномалии. По-видимому, встречаются нередко, но в большинстве случаев не диагностируются, особенно при небольших размерах участка гетеротопически расположенной ткани. Добавочная поджелудочная железа в стенке желудка является результатом дизонтогенетической гетеротопии поджелудочной железы, возникающей в раннем эмбриональном периоде. Встречается очень редко. Крупные островки ткани поджелудочной железы в стенке желудка в половине случаев ошибочно диагностируются при рентгенологическом исследовании как язва, рак или полип желудка. Клинические признаки неопределенны; иногда наблюдаются диспепсические явления и боли в эпигастральной области. Точная диагностика возможна на основании гастроскопии и данных прицельной биопсии: в гистологических препаратах выявляются участки ткани поджелудочной железы.

В. А. Самсонов (1977) описал 7 наблюдений гетеротопии ткани поджелудочной железы в желудке и двенадцатиперстной кишке, при этом в 1 случае имелось сочетание участка добавочной ткани поджелудочной железы в двенадцатиперстной кишке и трех полиповидных панкреатических гетеротопий в желудке. Значение подобной аномалии не совсем ясно. Представляет интерес мнение А. 3. Амелина (1941), Linsmauer и других авторов, которые гетеротопиям ткани поджелудочной железы в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки придавали основное значение в возникновении дивертикулов. Однако это мнение не подтверждается патологоанатомическими и гистологическими исследованиями, обобщающими большое число наблюдений. Taylor еще в 1927 г. описал в 2 случаях (на 150 вскрытий) наличие участков желудочного эпителия в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Hofstetter и соавт. (1977) гетеротопию слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку обнаружили в 8 из 3000 эндоскопий; в большинстве случаев очаги гетеротопной ткани имели полипозный вид. Клиническая картина нехарактерна, наиболее часто отмечались нетипичные эпигастралгии. Язвы у этих больных отсутствовали несмотря на то, что гетеротопная ткань содержала париетальные и главные клетки (а также эндокринные) и, по-видимому, могла продуцировать активный желудочный сок.

Следует иметь в виду, что, помимо гетеротопии слизистой оболочки в двенадцатиперстную кишку, встречается также мукоидная гиперплазия ее слизистой оболочки, чаще всего возникающая при заживлении дуоденальных язв (т. е. один из видов репаративной регенерации). Гистологическое исследование биоптатов с применением современных окрасок облегчает дифференциальную диагностику в этих случаях.

Описаны также гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищевод, а также более редкие случаи (их в литературе описано 20) гетеротопии слизистой оболочки желудка в тонкий кишечник. Santos и Willis (1977) описали большое (8,5х1,5 см) полипообразное образование в тощей кишке, вызвавшее ее непроходимость, которое, как показало гистологическое исследование, имело структуру слизистой оболочки желудка с наличием париетальных клеток и большого количества слизистых желез.