Вы здесь

Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

ДИАГНОСТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Развитие острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области характеризуется большим разнообразием клинических проявлений. По данным наших исследований, у 40 % больных диагнозы, поставленные при поступлении на лечение в стационар, не совпадают с диагнозами направивших учреждений.



Эффективность лечения больных одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями зависит от ранней диагностики этой патологии. Правильно и своевременно поставленный диагноз позволяет провести эффективное лечение больных и тем самым вернуть их к нормальной деятельности.

Диагностика острых одонтогенных воспалительных заболеваний в начальной фазе представляет значительные трудности, так как при помощи наиболее распространенных методов обследования больных трудно определить характер изменений в костной ткани, а значит, и прогноз заболевания.

Это побуждает исследователей изыскивать дополнительные методы лабораторной диагностики и прогнозирования течения острого вспалительного процесса.

Наиболее информативным дифференциально-диагностическим тестом поражения костной ткани челюсти является рентгенодиагностика.

 Первые костные рентгенопозитивные изменения появляются не ранее чем на 10—14-е сутки с момента возникновения заболевания, а иногда только через 2—3 нед от начала его развития. Следовательно, рентгенографический метод не может быть использован для ранней диагностики острого одонтогенного остеомиелита.

Прогноз острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей в значительной степени зависит от состояния костной ткани. Поэтому многими исследователями ведется поиск дополнительных методов обследования больного, по результатам которых можно было бы судить о характере воспалительного процесса в кости на ранних этапах заболевания.

В клинической практике о тяжести заболевания судят по температурной реакции организма. При повышении температуры тела происходит нарастание функциональной активности всех фагоцитирующих клеточных элементов, активируется выработка антител. Общая температурная реакция у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями значительно колеблется. У 51 % больных острым одонтогенным остеомиелитом температура тела повышается от 37,0 до 37,9 0C, а у 31 %—до 38 0C и выше. У 45,6 % больных острым одонтогенным периоститом температура тела составляет от 37,0 до 37,9 0C, а у 32%— 38 0C и выше. Результаты наших исследований совпадают с этими данными. С помощью математических расчетов мы установили, что у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей температурная реакция может возникать одинаково часто как при периоститах, так и при остеомиелитах. Поэтому этот показатель не может быть отнесен к числу дифференциально-диагностических.

Местные термометрические исследования, проведенные у больных острым одонтогенным периоститом и острым одонтогенным остеомиелитом, свидетельствуют о повышении температуры слизистой оболочки переходной складки на значительном ее протяжении. При остром периостите челюстей имеется широкий диапазон изменений местной температуры.

Наиболее выраженными и легко определяемыми признаками острой стадии воспалительных заболеваний челюстей являются изменения формулы крови, индекса ядерного сдвига, кровяно-клеточного показателя, лейкоцитарного индекса интоксикации, СОЭ. Результаты исследований показывают, что при различных формах острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей количество лейкоцитов в периферической крови может оставаться в пределах нормы, может наблюдаться лейкоцитоз, количество лимфоцитов и моноцитов может также оставаться без изменений или уменьшаться, число эозинофилов — несколько уменьшаться.

Определенные надежды возлагались на исследование СОЭ. Ранее считали, что при остром периодонтите СОЭ находится в пределах нормы или увеличивается от 18 до 28 мм/ч, а при остром одонтогенном остеомиелите (в эту группу включен и периостит) — от 30 до 48 мм/ч. Но в работах Р. П. Сухольской доказано, что итоговая величина СОЭ недостаточно отражает тяжесть течения воспалительного процесса. Дальнейшие исследования показали, что при остром (обострении хронического) периодонтите происходит повышение СОЭ до 25—30 мм/ч, при остром одонтогенном периостите — до 15— 35 мм/ч, а при остром одонтогенном остеомиелите — до 15— 50 мм/ч. В то же время при любой форме острого одонтогенного воспалительного процесса в челюсти СОЭ может повышаться до 40—50 мм/ч. По мнению Μ. М. Соловьева и соавторов, СОЭ крови у детей острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями относится к числу наиболее информативных прогностических показателей.

В последние годы делаются попытки представить некоторые клинические данные в количественном выражении. Математизация объективных исследований дает возможность получить более точную информацию о больном, комплексно подойти к любому рассматриваемому явлению. Такой информативностью могут обладать лейкоцитарный индекс интоксикации, предложенный Я. Я. Кальф-Калифом, и кровяно-клеточный показатель. В литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению лейкоцитарного индекса интоксикации и кровяно-клеточного показателя у больных воспалительными заболеваниями мягких тканей лица и челюстей. Выявлено, что чем тяжелее протекает воспалительный процесс при остром одонтогенном остеомиелите, тем выше эти показатели. Прослеживая зависимость между величиной гематологического показателя (соотношением процентного содержания нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов) и формой одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, можно выявить, что при показателе 3,7 чаще встречаются остеомиелиты, околочелюстные абсцессы и флегмоны.

Нами отмечено, что при остром одонтогенном периостите индекс ядерного сдвига (ИС) составил 0,08±0,02, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) — 0,9±0,1, кровяно-клеточный показатель (ККП)—3,0±0,2. После проведенного курса лечения все показатели нормализовались (ИС — 0,05±0,01 ; ЛИИ — 0,7 + 0,1; ККП — 2,5 + 0,1). При гнойно-воспалительных процессах, протекающих в мягких тканях, эти показатели увеличивались и составляли: ЛИИ — 1,2±0,2 и ККП —3,3±0,2. У больных острым одонтогенным остеомиелитом наблюдалось наибольшее увеличение ЛИИ — до 2,0±0,1. Таким образом, ЛИИ и ККП могут быть использованы для оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимого лечения больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями.

В литературе имеются сведения, что при всех формах острых одонтогенных воспалительных процессов общее количество белка сыворотки крови до и после лечения не выходит за пределы средних величин этого показателя в норме. Как при остром одонтогенном периостите, так и при остром одонтогенном остеомиелите имеется общая закономерность изменения этих показателей крови: происходит снижение содержания альбуминов; нарастают уровни α1 и α2-глобулинов в крови. Закономерности в изменении γ1- и γ2-глобулиновых фракций сыворотки крови не выявлено. Динамика изменений белковых фракций крови не позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм острых одонтогенных заболеваний.

В сыворотке крови у больных с одонтогенными воспалительными процессами обнаружено увеличенное содержание С-реактивного белка. Выявлено, что при остром одонтогенном периостите среднее содержание C-реактивного белка равнялось 2,6 мм, а при остром одонтогенном остеомиелите — 3,8 мм. У всех больных острым периоститом, локализующемся в области премоляров и моляров, а также выраженной температурной реакцией и увеличенной СОЭ, содержание C-реактивного белка равнялось 3,84 мм, то есть было выше, чем при остром одонтогенном остеомиелите. Можно сделать вывод, что содержание С-реактивного белка находится в прямой зависимости от температуры тела и СОЭ и не отражает характера воспалительных изменений в костной ткани.

М. Л. Заксон изучал количество белковых фракций крови у больных флегмонами челюстно-лицевой области в возрасте старше 60 лет. Данные исследований показали, что присущее людям старших возрастных групп относительное увеличение фракций грубодисперсных белков у больных выражено в большей степени, чем у здоровых людей, и мало изменяется во время лечения. Уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента происходит главным образом за счет относительного повышения уровня ß-глобулинов. Увеличение γ-глобулиновых фракций у больных старших возрастных групп следует расценивать как благоприятный прогностический показатель. У 86,4 % больных данных возрастных групп отмечено увеличение уровня C-реактивного белка. При выписке больных из стационара его наличие зарегистрировано, по данным автора, у 20,5 % обследованных. Эффективность клеточной защитной реакции организма зависит не только от количества лейкоцитов, мигрировавших из сосудистого русла в пораженные ткани, но и от их функциональной активности. Показателем функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов может служить их способность к фагоцитозу, показатель НСТ-теста, содержание гликогена, пероксидазы, щелочной и кислой фосфатаз в цитоплазме. Неспецифические факторы защиты являются первым иммунологическим барьером на пути распространения острого одонтоген-ного заболевания. Ведущая роль в борьбе с инфекцией здесь принадлежит лейкоцитам крови, основная масса которых представлена нейтрофильными гранулоцитами. У здоровых взрослых людей количество нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови относительно постоянно и составляет 2,3—4,5•109/л сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, то есть 55—58 % по отношению к общему количеству лейкоцитов, и 0,2—0,4•109/л палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, то есть 2—5 % от общего числа лейкоцитов.

Анатомические замечания

Известно, что функциональная активность лейкоцитов обеспечивается качественным и количественным «набором» клетки и проявляется их фагоцитарной активностью. Успехи в области изучения цитохимии подтверждают представления И. И. Мечникова о биологической сущности фагоцитоза, который считается центральной функцией нейтрофильных гранулоцитов. Доказано, что они поглощают и переваривают иммунные комплексы, образовавшиеся при взаимодействии антигена с антителом, в результате чего эти клетки играют исключительно важную роль в аллергических процессах.

Установлено значительное повышение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных с одонтогенными лимфаденитами и аденофлегмонами. При одонтогенных флегмонах, которые распространяются на несколько клетчаточных пространств, а также диффузных остеомиелитах показатели фагоцитоза достоверно снижались. Снижение этих показателей коррелировало с тяжестью клинического течения острого одонтогенного воспалительного процесса. В процессе лечения больного показатели фагоцитоза увеличивались.

Изменение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов у больных с острыми и хроническими соматическими заболеваниями изучали М. А. Авакимян, Р. П. Нарциссов, М. Г. Шубич, Б. С. Нагоев и др. Роль щелочной фосфатазы в непосредственном осуществлении фагоцитарной функции была впервые установлена в середине 60-х годов. Динамические сдвиги активности этого фермента происходят при всех заболеваниях, которые связаны с выраженными воспалительными или некротическими изменениями тканей и обладают большей клинической информативностью, чем данные клинического анализа крови. Характерное изменение активности щелочной фосфатазы нейтрофильных гранулоцитов позволило успешно использовать этот тест при диагностике инфаркта миокарда, острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

 По данным В. П. Ковчуна, М. А. Авакимяна, В. М. Модылевского, Д. М. Неподрядко, М. А. Авакимяна, В. А. Киселева, И. А. Быкова и соавторов, активность щелочной фосфатазы нейтрофильиых гранулоцитов у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями увеличивается по сравнению с таковой у здоровых лиц. Однако авторы не указывают, имеются ли различия этого показателя у больных острыми одонтогенными периоститом и остеомиелитом. Кроме того, они не используют показатель активности щелочной фосфатазы для дифференциальной диагностики этих воспалительных процессов в начальной стадии развития заболевания.

Уровень щелочной фосфатазы в цитоплазме нейтрофильиых гранулоцитов крови служит показателем, характеризующим защитную функцию этих клеток, и является морфологическим тестом сенсибилизации организма.

Исследования Е. В. Крешетова показали, что определение концентрации гликогена и нейтрофильиых гранулоцитов периферической крови у детей с острой одонтогенной инфекцией может быть использовано как информативный тест для оценки тяжести течения заболевания.

Для изучения функциональной активности нейтрофильиых гранулоцитов периферической крови нами определена активность щелочной и кислой фосфатаз (ЩВ и КФ), гликогена (ГЛ) и миелопероксидазы (МП) в цитоплазме нейтрофильиых гранулоцитов, изучена фагоцитарная активность (ФА) и фагоцитарное число (ФЧ) лейкоцитов. Анализ полученных данных (табл. 2) показал, что активность ЩФ и КФ у больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей в ранний период воспаления достоверно увеличивалась (Р<0,001 ) по сравнению с таковой у здоровых обследуемых и у больных с острым одонтогенным периоститом.

табл. 2 Показатели активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей табл. 2_1 Показатели активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей

По мере угасания клинической симптоматики острого остеомиелита эти показатели значительно снижались, а при переходе процесса в хроническую форму оставались достоверно повышенными до 98,5±4,1 для ЩФ и 81,0±4,0 для КФ. Выявлена прямая зависимость активности ЩФ и КФ от тяжести клинического течения заболевания. Активность ГЛ и МП в острой фазе одонтогенного остеомиелита достоверно увеличивалась (Р<0,001), по мере исчезновения клинической симптоматики остеомиелита показатели возвращались к норме. У больных острым одонтогенным периоститом активность ГЛ и МП на протяжении всего периода заболевания достоверно не изменялась (Р>0,05). В периоды разгара и угасания клинических симптомов заболевания зависимости показателей ГЛ и МП от тяжести клинического течения патологического процесса выявить не удалось.

В острой стадии одонтогенного остеомиелита ФА и ФЧ лейкоцитов у 46 % больных оказались в 1,3 раза выше, а у 17 % больных·— в 1,5 раза ниже их среднего показателя у здоровых людей.

В период угасания клинической симптоматики число больных с низкими ФА и ФЧ лейкоцитов сократилось. У обследуемых с высокой активностью ЩФ, КФ, ГЛ и МП нейтрофильных гранулоцитов крови выявлена выраженная фагоцитарная способность лейкоцитов. У больных острым одонтогенным периоститом как в разгар заболевания, так и в период угасания клинической симптоматики достоверных изменений ФА и ФЧ лейкоцитов (Р>0,2) по сравнению с таковым у здоровых людей не наблюдалось.

Полученные в ходе исследования данные показывают, что в динамике изменения ферментативной активности и фагоцитарной способности лейкоцитов у больных острым одонтогенным остеомиелитом имеется определенная закономерность. Так, в ранней фазе острого воспаления активность ЩФ, КФ, ГЛ, МП и фагоцитарная способность лейкоцитов достоверно увеличивались не только по сравнению с соответствующими показателями у здоровых людей, но и с таковыми у больных острым одонтогенным периоститом.

Следовательно, цитохимическое исследование нейтрофильных гранулоцитов может быть использовано как объективный лабораторный тест для ранней дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита и острого одонтогенного периостита. В меньшей мере этой же цели может служить фагоцитарная способность лейкоцитов. По данным показателям можно судить об активности острого воспаления в челюсти и в известной мере о прогнозе заболевания.

Активность ЩФ нейтрофильных гранулоцитов периферической крови представлена на рис. 1.



рис. 1

Выявлено, что наиболее информативным тестом выраженности воспалительного процесса в ранней стадии обострившегося хронического периодонтита (I группа), неосложненного острого одонтогенного периостита (II группа) и одонтогенного периостита, осложненного гнойным лимфаденитом (III группа), а также острого одонтогенного остеомиелита (IV группа) служит достоверное увеличение активности ЩФ (рис. 2) и КФ (рис. 3).

рис. 2 Динамика изменений показателей активности ЩФ нейтрофильных гранулоцитов крови у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями рис. 3 Динамика изменений показателей активности КФ нейтрофильных гранулоцитов крови у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями

При помощи этих лабораторных тестов возможно с большей достоверностью дифференцировать острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей в ранней (до 7 дней от начала развития процесса) стадии воспаления.

Активность ЩФ нейтрофилов, по мнению В. С. Куликовой и соавторов , четко коррелирует с тяжестью состояния больных с одонтогенными флегмонами и в 3—4 раза превышает величину этого показателя в норме. Авторами отмечено увеличение показателя НСТ-теста у этих больных. Однако почти у половины обследуемых независимо от тяжести заболевания имелись низкие показатели НСТ-теста (так называемый ложноотрицательный НСТ-тест), что указывает на снижение фагоцитарной функции лейкоцитов.

Ряд исследователей посвятили свои работы изучению состояния неспецифического и специфического иммунитета у больных одонтогенными воспалительными заболеваниями. Отмечено, что у всех больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области имеется снижение титра комплемента и гетерофильных агглютининов, снижение реакции бласттрансформации на фитогемагглютинин. Т. М. Алехова и соавторы придают значение повышению уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови У больных острым одонтогенным остеомиелитом.

В. С. Куликова и соавторы считают, что наиболее полную характеристику воспалительному процессу дает изучение содержания белково-углеводных комплексов. К этим комплексам авторы относят фибриноген, гаптоглобин, нейраминовую кислоту, гексозамины, серомукоид. Повышение этих показателей у больных в процессе лечения свидетельствует об повышении резистентности организма.

В очаге воспаления фибриноген выполняет барьерную функцию и косвенно способствует предотвращению расстройств микроциркуляции, препятствуя агрегации тромбоцитов. Увеличение содержания фибриногена может являться ранним признаком развития воспаления. Гаптоглобин способен образовывать комплексы с белковыми и небелковыми веществами, появляющимися в крови и тканях при разрушении клеток. Таким образом он выполняет неспецифическую защитную функцию.

Тяжесть и динамика ограниченного и разлитого неспецифического воспалительного процесса, протекающего в челюстно-лицевой области, могут быть оценены на основании изучения концентрации лактата и активности окислительно-восстановительных ферментов гранулоцитов крови: СДГ, СЦР, НАД-ДГ и НАДН. Для определения тяжести течения острого одонтогенного воспаления определяют соотношение аэробных и анаэробных процессов в организме больного, то есть уровень пировиноградной (пирувата) и молочной кислоты (лактата). Выявлено, что в острый период воспаления увеличивается (более чем в 2 раза) содержание лактата, а в хронической стадии — содержание пирувата.

Строение костей верхней и нижней челюсти

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению этого вопроса, дальнейшее совершенствование методов диагностики острых одонтогенных воспалительных заболеваний остается актуальным. Его разработка в последние годы осуществляется по двум направлениям: 1. Совершенствуют методы топической диагностики инфекционных очагов, используя методы тепловидения, эхолокации, цветной термографии холестерическими кристаллами. 2. Изучают возможность использования разнообразных специфических и неспецифических показателей иммунитета для иммунологической оценки и прогноза заболевания.

Известно, что один и тот же воспалительный процесс у разных лиц протекает неодинаково, он определяется множеством факторов, влияющих на динамику одонтогенного воспалительного заболевания, его частоту и характер осложнений. Одним из основных факторов является иммунологическая резистентность организма. Наличие иммунодефицита T- и B-систем иммунитета способствует развитию гнойно-воспалительных осложнений различных заболеваний.

У детей с острым и хроническим одонтогенным остеомиелитом обнаружено снижение Т-системы иммунитета. Одновременное снижение процентного и абсолютного содержания T- и B-лимфоцитов в периферической крови у лиц с данной патологией позволяет сделать вывод о недостаточности клеточного звена иммунитета. Выявлено, что у больных одонтогенными флегмонами в разгар воспаления содержание иммуноглобулина резко снижается и в процессе лечения медленно приходит к норме Длительное снижение этого иммуноглобулина в крови служит неблагоприятным признаком течения заболевания. Содержание иммуноглобулина M в разгар заболевания может как увеличиваться, так и уменьшаться. Количество иммуноглобулина С в период острого воспаления повышается, что, по мнению авторов, указывает на мобилизацию защитных сил организма. Уменьшение его содержания наблюдается у больных с пониженной резистентностью.

Определена диагностическая и прогностическая значимость концентрационных соотношений между иммуноглобулинами сыворотки крови в динамике гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Так, значение соотношения иммуноглобулинов С и M более 10,5 соответствует прогрессированию воспалительного процесса, а уменьшение его ниже 10,0 свидетельствует о положительной динамике заболевания и тенденции к выздоровлению. По мнению Η. Н. Бажанова и соавторов, высокий уровень иммуноглобулина А на разных этапах исследования при относительно низком уровне иммуноглобулинов GиM соответствует более тяжелому течению воспалительного процесса. Некоторые авторы выявили у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области одновременное повышение уровней иммуноглобулинов А и M. Таким образом, единого взгляда на трактовку результатов исследования иммуноглобулинов сыворотки крови пока не существует, что служит основанием для более детального изучения этого вопроса.

Среди гуморальных факторов неспецифической резистентности организма большое внимание уделяют определению в сыворотке крови содержания комплемента, ß-лизинов и лизоцима. Комплемент состоит из 11 белков сыворотки крови. Его биологическая сущность заключается в усилении бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитоза, внутриклеточного уничтожения чужеродных субстанций. Больные, у которых имеется дефицит комплемента, обладают повышенной чувствительностью к возбудителям инфекции. У больных острыми воспалительными заболеваниями мягких тканей лица и челюстей активность комплемента повышается, но повышение ее не является достоверным. ß-Лизины —это бактерицидные факторы, проявляющие наибольшую активность в отношении анаэробов и спорообразующих аэробов. У больных с острыми воспалительными процессами отмечено достоверное увеличение уровня ß-лизинов, а при переходе острого процесса в хронический он остается достоверно повышенным как при иммунотерапии, так и без нее, что указывает на напряжение физиологических реакций при воспалении. Содержание ß-лизинов может снижаться при затяжных инфекциях и других процессах, сопровождающихся угнетением иммунологической реактивности организма. Лизоцим представляет собой фермент, который проявляет наибольшую активность в отношении грамположительных микробов (стафилококков, стрептококков), меньшую — грамотрицательных микроорганизмов (кишечной палочки и др.). Содержание лизоцима в сыворотке крови коррелирует с ее бактерицидной активностью. Выявлено достоверное снижение содержания лизоцима в сыворотке крови и смешанной слюне у больных одонтогенными флегмонами.

Большое внимание исследователи уделяют изучению состояния противоинфекционной защиты тканей полости рта у больных воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Для оценки состояния местного иммунитета полости рта определяют содержание секреторного иммуноглобулина А, концентрацию лизоцима, уровень ß-лизинов, бактерицидную активность смешанной слюны. Выявлено, что у больных острым одонтогенным остеомиелитом достоверно снижаются содержание лизоцима и бактерицидная активность смешанной слюны и увеличивается уровень секреторного иммуноглобулина А. При переходе процесса в хроническую форму на фоне снижения бактерицидной активности слюны наблюдается увеличение уровня ß-лизинов и иммуноглобулина А (секреторного). К сожалению, исследованию состояния местного иммунитета полости рта у больных одонтогенными воспалительными заболеваниями уделяется недостаточное внимание. Более детальное его изучение поможет понять патогенез воспалительных заболеваний одонтогенного происхождения.

Известно, что острые одонтогенные воспалительные процессы в той или иной степени сопровождаются явлениями интоксикации. Эндогенная интоксикация связана с поступлением в кровь фракций эндотоксинов лизосомального происхождения, а также полипептидов средней молекулярной массы. Тяжесть состояния больного еще более усугубляется в результате присоединения экзогенной интоксикации, то есть после появления в крови токсинов бактериального происхождения (гиалуронидазы, нейраминидазы, коллагеназы и др.). Для диагностики в качестве критерия степени интоксикации используют тест сиалемии — определения содержания сиаловых кислот в крови. Сиалемия возникает, с одной стороны, вследствие выхода в кровь денатурированных остатков клеточных структур, которые содержат сиаловую кислоту, а с другой — усиления в печени синтеза сиалопротеинов, что, в свою очередь, является ответной реакцией на интоксикацию и может быть расценено как проявление активизации защитных сил организма. Выявлено, что у больных с ограниченными и разлитыми гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области в крови происходит достоверное увеличение уровня сиаловой кислоты до 1080—1200 мг/л при норме 600 мг/л. После проведения дезинтоксикационного лечения содержание сиаловой кислоты снижается до нормы.

С диагностической целью изучены показатели свертывающей системы крови. Исследуя коагулограмму, В. С. Куликова и соавторы обнаружили повышение показателей гемостаза на 1-е—3-й сутки развития одонтогенной флегмоны. Общий фон свертывания (время рекальцификации плазмы и ее толерантность к гепарину) был несколько повышен. При изучении отдельных компонентов системы гемостаза — фибриназы, фибриногена и фибринолитической активности отметили значительное их повышение. Авторы считают, что данный факт свидетельствует о развитии компенсаторно-приспособительной реакции организма и может быть использован в послеоперационный период для оценки течения патологического процесса. Повышение всех показателей системы гемостаза указывает на возможность возникновения тромбоза.

Всестороннее раскрытие патогенеза одонтогенных воспалительных процессов окажет существенную помощь в диагностике заболевания. Большую роль в развитии одонтогенных гнойно-воспалительных процессов играет наличие предварительной микробной сенсибилизации организма больного, особенно к стафилококку и стрептококку. Микробную сенсибилизацию определяют клиническими и лабораторными методами. Первый предусматривает постановку внутрикожных проб с бактериальными аллергенами и определение миграции лейкоцитов в полость рта. Второй — изучение показателя повреждения нейтрофильных гранулоцитов (рис. 4), реакции торможения миграции лейкоцитов, непрямой реакции дегрануляции базофильных гранулоцитов и др.

рис. 4 Реакция нейтрофильных гранулоцитов крови у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями на аллерген гемолитического стафилококка 

Кожные пробы с микробными аллергенами позволяют определить вид возбудителя и степень аллергизации организма. При оценке кожно-аллергических реакций следует учитывать наличие в полости рта патологических очагов хронической инфекции, возникших в результате воздействия стафилококков, стрептококков и других микроорганизмов. Выявлено, что предварительная сенсибилизация организма к стафилококку наблюдается у 84 % больных, а к стрептококку — у 66 %. Это указывает на патогенетическую роль стафило- и стрептококковой инфекции в возникновении острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей. Нами установлено, что существует взаимосвязь между возникновением острого одонтогенного остеомиелита и наличием других стоматологических заболеваний или патологии дыхательной системы: так, из числа обследованных больных обильные зубные отложения имелись у 37,5 %, пародонтит.— у 60,7%, частые (3—4 раза в год) острые респираторные заболевания — у 60,7%, хронический тонзиллит и ринит — у 26,8 %. Указанные предшествующие и сопутствующие заболевания протекали с участием микробных возбудителей и являлись хроническим источником сенсибилизации организма больного. В последующие годы факт наличия микробной сенсибилизации у больных с острым одонтогенным периоститом и остеомиелитом был подтвержден результатами исследований Г. С. Чучмая, В. М. Модылевского, С. Е. Торчиновой и соавторов.

Одним из перспективных научных направлений в медицине является изучение, разработка и внедрение новых физико-химических методов исследования. В Советском Союзе кристаллографический метод исследования был впервые использован В. Я. Неретиным и В. А. Кирьяковым в 1977 г. При этом авторы пользовались вакуумным оборудованием, сложность применения которого вызывала большие трудности. Модификация метода, проведенная сотрудниками Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Μ. Ф. Владимирского, позволила значительно упростить его выполнение, что сделало возможным применение такого исследования в условиях обычной клинической лаборатории.

В клинике челюстно-лицевой хирургии КГИУВ изучена возможность применения кристаллографического метода исследования для диагностики и оценки эффективности проводимого лечения у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Исследуемым материалом являлась слюна — как смешанная, так и полученная из больших слюнных желез с помощью катетеризации. Мы использовали метод кристаллографического исследования биологических субстратов, предложенный Л. А. Мороз и соавторами. Согласно этой методике, к 2 мл слюны добавляли 10 мл 2 % спиртового раствора CuCl2. Полученную смесь оставляли в стеклянном стаканчике при комнатной температуре на 15 мин, затем фильтровали через беззольный фильтр, а образовавшийся фильтрат переливали в чашки Петри и последние помещали в термостат. Выращивание кристаллов происходит при температуре 370C и постоянной влажности, создаваемой динамической системой CaCl2·6Η20, в течение 5—6 ч. Для контроля параллельно ставили чашки с 10 мл чистого 2 % спиртового раствора CuCl2 Изучение кристаллограмм проводили под микроскопом МИН-8, фотографировали через микрофотонасадку при увеличении в 37 раз.

Кристаллографическая картина смешанной слюны здоровых лиц характеризовалась наличием кристаллов игольчатой или цилиндрической формы, собранных в 2—5 пучков, которые исходили из центра кристаллизации (рис. 5).

рис. 5 Кристаллографический рисунок смешанной слюны



 Пучки кристаллов были густые в центре, по мере разветвления они истончались и прерывались. У здоровых людей кристаллы имели правильную геометрическую форму. Число кристаллообразующих центров составило от 4 до 50.

При острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей и мягких тканей число кристаллообразующих центров увеличивается пропорционально тяжести течения воспалительного процесса и достигает 250. Лучи кристаллов были тонкими и собирались в виде пучков или располагались хаотично, часто перекрещивались. Кристаллы теряли правильное геометрическое очертание, многие из них приобретали округлую форму.

При тяжелом течении патологического процесса в кристалограммах появлялись септированные (в стадии распада) кристаллы, которые чаще располагались между лучами. При исследовании кристаллограмм слюны больных флегмонами, реже с абсцессами, появлялись толстые лучи, покрытые налетом темно-зеленого цвета. Микроскопически эти участки представляли собой конгломерат густых пучков, расположенных параллельно.

 Макроскопически эти участки имели вид «колосьев пшеницы».

После проведенного лечения больных воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области кристаллографический рисунок смешанной слюны восстанавливался до нормы. Измененным он оставался лишь у больных хроническим одонтогенным остеомиелитом и наличием свищей в полости рта.

Изменений в кристаллографической картине чистой слюны у больных воспалительными заболеваниями одонтогенной этиологии нам выявить не удалось. При воспалительных процессах больших слюнных желез мы наблюдали изменения кристаллографического рисунка, характерные для ранее описанных заболеваний.

Полагаем, что дальнейшее изучение этого нового физико-химического метода исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области поможет применять его для диагностики и оценки эффективности проводимого лечения.