Вы здесь

Диагноз туляремии

Диагноз туляремии ставят на основании клинических проявлений — ремиттирующей лихорадки, увеличения регионарных лимфатических узлов (чаще шейных, околоушных, подчелюстных, локтевых и др.), некротической ангины со склонностью к образованию язв, одностороннего зернистого конъюнктивита Парино, увеличения размеров печени, селезенки, результатов рентгенологического исследования легких. Важное значение имеют также данные эпидемиологического анамнеза — имеются ли эпизоотии туляремии среди грызунов и заболевания среди людей, проживающих в данной местности.

При установлении диагноза туляремии нередко возникает необходимость дифференцировать ее с чумой, сибирской язвой, дифтерией, инфекционным мононуклеозом, а в случаях поражения легких—с туберкулезом.

При чуме, как и при туляремии, отмечают лихорадку, увеличение лимфатических узлов. Однако при чуме температура тела в течение нескольких часов достигает 40—41°С, тогда как при туляремии она не превышает 39°С в первые 2 дня, а в дальнейшем — приобретает ремиттирующий характер и длится до 20 дней. Интоксикация больше выражена при чуме; с первых дней при этом заболевании отмечают изменения в мышце сердца (увеличение размеров, систолический шум у верхушки, глухость тонов, эмбриокардия), что при туляремии слабо выражено, Сознание больных чумой спутано, а при туляремии больные ориентируются в окружающем. Язык у больных чумой сухой, обложен белым налетом с первого дня болезни. При туляремии в начале болезни язык влажный. Бубоны у больных чумой чаще локализуются в паховой области, в связи с особенностями передачи заболевания (через блох). При туляремии увеличены шейные, околоушные, подчелюстные лимфоузлы, так как заражение наступает преимущественно алиментарным путем. Бубоны при чуме всегда болезненны, кожа над ними гиперемирована, отечна вследствие явлений периаденита; в процесс вовлекаются сразу многие сливающиеся между собой лимфатические узлы, в которых развивается гнойное расплавление тканей. Бубоны неподвижны, иногда кожа над ними некротизируется.

Для туляремии не характерны явления периаденита, поэтому лимфатические узлы малоболезненны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, подвижны.

При кожной форме сибирской язвы, как и при кожно-бубонной форме туляремии, на месте внедрения возбудителя появляется папула, затем пустула, изъязвление, покрытое коркой (карбункул), увеличение регионарных лимфатических узлов. Однако по периферии сибиреязвенного карбункула возникает массивный безболезненный отек и в центре его черный струп, тогда как при туляремии первичный аффект на месте укуса насекомого характеризуется изъязвлением с плотным дном, коричневым струпом, гиперемией кожи вокруг язвы, болезненностью при пальпации.

При дифтерии зева, как при ангинозно-бубонной форме туляремии, наблюдается увеличение и отечность миндалин, окружающих тканей, появление на миндалинах налетов серовато-белого цвета, склонных к слиянию и распространению, которые трудно снимаются тампоном. Однако для дифтерии характерно умеренное повышение температуры (до 38°С) и выраженные явления интоксикации, сопровождающиеся тахикардией, тошнотой, рвотой. При дифтерии с исчезновением ангины происходит обратное развитие увеличенных лимфатических узлов, отечности окружающих тканей, тогда как при туляремии бубоны остаются длительное время (несколько недель и даже месяцев). При подозрении на дифтерию необходимо повторное бактериологическое исследование мазков из зева и носа на дифтерийные палочки.



При инфекционном мононуклеозе, напоминающем в какой-то степени ангинозно-бубонную форму туляремии, отмечают повышение температуры тела, ангину, увеличение лимфатических узлов. Однако при инфекционном мононуклеозе наблюдают увеличение не только шейных, но и подмышечных, паховых узлов одновременно, тогда как при туляремии увеличиваются только регионарные лимфатические узлы (шейные, подчелюстные) либо только мезентериальные. Увеличение размеров печени и селезенки характерно для инфекционного мононуклеоза. Для ангинозно-бубонной формы туляремии гепато-лиенальный синдром мало характерен и чаще выявляется при септических ее формах. В крови у больных инфекционным мононуклеозом определяют лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов (до 70%) с широкой протоплазмой, лимфо-моноцитов, увеличение общего количества моноцитов, что не характерно для туляремии. Кроме того, при инфекционном мононуклеозе положительна реакция Пауля — Буннеля.

Травматические вывихи костей конечностей

При туберкулезном поражении легких могут увеличиваться лимфатические узлы средостения, возможен диссеминированный процесс с длительным течением, напоминающий туляремию. Для дифференциальной диагностики необходимы повторные исследования мокроты для обнаружения туберкулезной палочки, а также учет данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больными открытой формой туберкулеза, работа в очагах туляремии среди грызунов).

Для окончательного подтверждения диагноза туляремии используют специальные методы исследования. В крови больных туляремией со второй недели болезни появляются агглютинины к возбудителю туляремии, которые можно выявить при помощи реакции агглютинации с туляремийным диагностикумом. Диагностическим титром является разведение 1 : 100 и выше, однако необходимо достоверное нарастание его в процессе заболевания при повторных исследованиях. В разгаре болезни возможны высокие показатели реакции агглютинации (1 : 800 и выше). Более чувствительной является реакция пассивной гемагглютинации, которая бывает положительной на 1—2 дня раньше, чем реакция агглютинации.

Для диагностики применяют также внутрикожную аллергическую реакцию с тулярином, которая является высокоспецифической с 3—5-го дня болезни и может сохраняться длительное время после перенесенного заболевания. Антиген для реакции представляет собой взвесь микробов туляремии в физиологическом растворе натрия хлорида при добавлении 3% раствора глицерина, убитых нагреванием в течение 1 ч при температуре 70°С; 1 мл тулярина содержит 100 млн. микробных тел. Тулярин вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Реакцию учитывают через 24—36—48 ч. Реакция считается положительной, если на месте введения тулярина возникает зона инфильтрата, отека, гиперемии в диаметре 5 мм и более. Результат внутрикожной пробы оценивают, учитывая также данные серологической реакции и клинические проявления болезни, так как реакция может быть резко положительной у лиц, давно перенесших туляремию (анамнестической).

Бактериологическое подтверждение диагноза можно проводить только в специально оснащенных лабораториях. Палочку туляремии при этом выделяют из крови, пунктата лимфатического узла, отделяемого конъюнктивы глаз, заражая ею лабораторных животных (морских свинок). Через 8—10 дней свинку убивают, из печени, селезенки готовят мазки — отпечатки, фиксируют смесью Никифорова, окрашивают их в течение 2 ч по методу Романовского—Гимзы и микроскопируют.