Вы здесь

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки

Дивертикулами (от лат. diverticulus — дорога в сторону) называют мешковидные выпячивания стенки полого органа, сообщающиеся с его просветом. Впервые термин «дивертикул» использовал Cruveilhier в 1849 г. при описании небольшого кармана стенки полого органа.

Дивертикулы желудочно-кишечного тракта чаще всего встречаются в толстой кишке, а затем в двенадцатиперстной.

Частота дуоденальных дивертикулов, по данным литературы, варьирует от 0,016 до 22%. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются у лиц разного возраста, однако чаще всего старше 50 лет. Заболевают почти одинаково часто как мужчины, так и женщины.



Вопрос об этиологии и патогенезе дивертикулов двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается еще нерешенным: отмечается, что для возникновения дивертикула необходимо ослабление дуоденальной стенки, увеличение давления внутри кишки, тракции извне. Большинство авторов считают, что в стенке двенадцатиперстной кишки имеются участки с врожденным дефектом в циркулярном и продольном мышечных слоях и что в результате стенка в этом месте постепенно становится слабой и провисает. Однако ограничиться признанием только врожденного дефекта трудно: — дивертикулы в молодом возрасте крайне редки. Очевидно, в образовании дивертикулов двенадцатиперстной кишки играют роль как врожденные, так и приобретенные факторы.

Среди множества причин, способствующих образованию дивертикулов двенадцатиперстной кишки, можно выделить следующие: слабость дуоденальной стенки, обычно в месте вхождения сосудов через мышечный слой (большинство дивертикулов находится на вогнутой мезентериальной стороне двенадцатиперстной кишки, где входят сосуды); слабость участка стенки, вызванную наличием гетеротопической панкреатической ткани в этом месте двенадцатиперстной кишки (находки панкреатической ткани в основании дивертикула); наличие «вкраплений» жировой ткани в мышечном слое, которое обусловливат слабость стенки в этом участке; существование врожденного выпячивания — отростка в дуоденальной стенке (порок развития); тракции стенки двенадцатиперстной кишки, которые возникают при воспалительных изменениях в окружающих органах или при атрофических изменениях; слабость стенки как результат бывшего изъязвления; увеличение давления внутри двенадцатиперстной кишки вследствие частичной непроходимости или энтероптоза.

По нашим наблюдениям (71 больной с дивертикулами двенадцатиперстной кишки), определенную роль в возникновении дивертикулов может играть врожденная или приобретенная слабость мышечных элементов. В этом аспекте мы старались тщательно рассмотреть и диагностировать все «элементы астении»: снижение тургора и эластичности кожи выявлено у 11 больных, атрофия мышц, особенно в области живота (дряблая передняя брюшная стенка) — у 12, расхождение прямых мышц живота — у 6, пупочковая грыжа — у 3, паховая — у 1, грыжа в области послеоперационного рубца — у 1, желудочно-пищеводный рефлюкс (недостаточность кардии) — у 6, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — у 2, висцероптоз — у 1 больного. Немалую роль, с нашей точки зрения, играют изменения в брюшной полости, которые приводят к образованию спаек и таким образом могут вызвать тракцию стенки двенадцатиперстной кишки и постепенное образование дивертикулов. Так, 28 из 71 больного перенесли лапаротомию, причем у всех больных дивертикул двенадцатиперстной кишки был обнаружен только через некоторое время после операции.

Первая попытка классификации дивертикулов двенадцатиперстной кишки была сделана в 1894 г. Регги и Shaw, которые выделили дивертикулы врожденные и приобретенные. Врожденными они считали дивертикулы, причина которых неизвестна, а приобретенными — те, этиология которых была более или менее ясна (язва, воспалительные процессы в соседних органах — желчном пузыре, поджелудочной железе, кишечнике). Существуют также термины «истинный» и «ложный» дивертикул.

Особый вид дивертикула — псевдодивертикул, вызываемый пенетрацией язвы, выделили Chitambar и Springs. Деление дуоденальных дивертикулов .на первичные и вторичные впервые предложил английский ученый Odgers в 1930 г. А. Д. Рыбинский (1937) делит дивертикулы на функциональные и постоянные. К функциональным дивертикулам относятся те, которые видны рентгенологически лишь в моменты сокращения двенадцатиперстной кишки, а в покое отсутствуют. Постоянные дивертикулы обычно при рентгенологическом исследовании заполняются барием на длительное время. С. Н. Мамыкин подразделяет все дивертикулы двенадцатиперстной кишки на осложненные и не осложненные.

Мы считаем, что для практических целей дивертикулы двенадцатиперстной кишки следует делить на первичные и вторичные, понимая под первичными те дивертикулы, этиология которых неясна, а под вторичными — возникшие в результате известных причин. Мы признаем также целесообразным выделение дивертикулов осложненных и неосложненных, так как это помогает определить необходимое в каждом случае лечение.

Форма и величина дивертикулов зависят от их локализации и возраста больного. С возрастом увеличиваются и количество, и размеры дивертикулов; это подтверждают и наши данные. Чаще встречаются дивертикулы округлой или овальной формы, реже воронкообразной или цилиндрической, двудольковые дивертикулы. Описаны «дочерние» дивертикулы в основном, «материнском». Шейка дивертикула в таких случаях одна. Она может быть широкой и узкой. Узкий просвет шейки способствует развитию воспаления и инфекции в дивертикуле; при широкой шейке такая возможность меньше. Размеры дивертикула варьируют (в среднем 2—8 см в диаметре). Чаще дивертикулы двенадцатиперстной кишки бывают одиночными, но встречаются и множественные.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тонкой кишки в 3%, толстой — в 9,2%, всего желудочно-кишечного тракта — в 1,5% случаев.

У 53 находившихся под нашим наблюдением больных были единичные дивертикулы, у 18 — множественные; у 13 больных было по два дивертикула, у 4 — по три, у 1 больного — четыре.

В большинстве случаев в дне дивертикула практически отсутствует мышечный слой, за исключением очень тонких одного или двух волокон. Слизистая оболочка истончена, но в большинстве случаев такая же, как и в кишке; отсутствуют лишь бруннеровы железы.

Чаще всего дивертикулы располагаются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки (62—83%), причем большинство их находится на вогнутой или внутренней брыжеечной стороне двенадцатиперстной кишки, ближе кзади, в тесной связи с головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком. Этот факт расположения дивертикулов в нисходящей части в соседстве с описанными структурами очень важен с точки точки зрения возможных осложнений и особенностей хирургической техники. Преимущественная локализация дивертикулов на внутренней стенке средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки объясняется слабостью кишечной стенки в этой области из-за вхождения сосудов.

Из 95 выявленных нами дивертикулов 56 (т. е. больше половины) располагались в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки, причем 39 — в его средний трети, 6 — в нижней трети и 11 дивертикулов — в верхней трети. Второе место по локализации занимает нижняя горизонтальная часть — 21 дивертикул. В луковице двенадцатиперстной кишки встретился только 1 дивертикул, в восходящей части — 7, в верхней горизонтальной — 4, в области верхнего и нижнего колена — по 3 дивертикула. Из 95 дивертикулов 89 располагались на внутренней стороне дуоденального кольца и только 2 — на наружной.

Клиническая картина при дивертикулах бедна симптомами, однако в некоторых случаях они выражены.

По данным И. Е. Голованова, можно выделить несколько типов расстройств при дивертикулах двенадцатиперстной кишки:

  • 1) диспепсический,
  • 2) язвенный,
  • 3) сходный с картиной заболеваний печени и желчного пузыря;
  • 4) симулирующий картину заболевания поджелудочной железы с похуданием и развитием кахексии.

В. П. Семяняко в зависимости от характера болей различает следующие клинические формы дивертикулов: латентно-бессимптомную, ульцерозную, смешанную, гепатовезикулярную и панкреатическую.

А. В. Ефремов (1964) наблюдавший 43 случая дивертикулов-двенадцатиперстной кишки, считает, что в течении заболевание можно выделить несколько периодов. Вначале, когда воспалительный процесс в дивертикуле еще не распространился глубже-слизистой оболочки, больных беспокоят различные диспепсические расстройства. По мере вовлечения в воспалительный процесс всей толщи стенки дивертикула вплоть до серозного-покрова, при образовании язвы клиническая картина дивертикула изменяется и приобретает черты язвенной болезни. При каждом обострении воспалительного процесса к прежним нарушениям присоединяются новые, отражающие признаки дальнейшего развития осложнений со стороны как дивертикула, так и смежных органов.

По нашим наблюдениям, для дивертикулов двенадцатиперстной кишки наиболее характерны следующие симптомы: боли в-правой половине эпигастральной области, отрыжка воздухом,, снижение аппетита, запоры, изжога, общая слабость, тошнота,, неустойчивый стул, похудание, вздутие живота, поносы, рвота,, горечь во рту, икота, урчание в животе, боли в области пупка,, опоясывающие боли, сухость во рту, затруднение при глотании. Боль — ведущий симптом. Чаще всего она локализуется в эпигастральной области и возникает через определенное время после еды. Боли носят ноющий, постоянный характер и отличаются; от язвенных отсутствием длительных ремиссий. Возникновение болей или их усиление наблюдается почти у всех больных после-обильного приема пищи, при переедании; характер пищи также влияет на возникновение болей: острая и грубая пища всегда' усиливает боли в животе. Мы стремились выяснить зависимость болей от положения тела больного. Положение на правом боку наиболее выгодно для опорожнения дивертикула, а положение на-спине вызывает застой в нем и, вероятно, давление на поджелудочную железу — отсюда и возникновение боли. Частой бывает локализация болей в эпигастральной области с преимущественной иррадиацией в правое подреберье, а также в околопупочную область. Локальная болезненность связана с расположением дивертикула, поэтому чаще при пальпации ощущается болезненность справа от пупка. У 22 больных отмечены боли язвенного типа, что связывается с воспалением слизистой оболочки дивертикула.

Возникновение болей при дивертикулах двенадцатиперстной кишки можно связать, во-первых, с изменениями в самом дивертикуле (дивертикулит, язва, опухоль в дивертикуле); во-вторых, с давлением дивертикула на окружающие образования при его значительных размерах и длительной задержке в нем пищи. Топография двенадцатиперстной кишки, особенно ее соседство с поджелудочной железой, способствует этому, У некоторых больных отмечались диспепсические расстройства в виде изжоги, тошноты, отрыжки воздухом или съеденной пищей и, реже, рвоты. Эти расстройства могли возникать только при патологических изменениях в дивертикулах.

Течение дивертикулов двенадцатиперстной кишки хроническое. Средняя продолжительность заболевания 5—20 лет. Периодически наступают обострения, появляются новые жалобы и симптомы. Каждое обострение протекает своеобразно. Одна из основных причин обострения у наблюдаемых нами больных — нарушение режима питания.

При обследовании больных с дивертикулами" двенадцатиперстной' кишки отмечались вздутие живота, болезненность при поверхностной, а также при глубокой пальпации в эпигастральной области справа и в пилородуоденальной зоне; выявлена тенденция к понижению кислотности желудочного сока.

Как видно из приведенных нами наблюдений, специфической клинической картины при дивертикулах двенадцатиперстной кишки не существует. По симптоматике клиника дивертикулов двенадцатиперстной кишки часто напоминает такие заболевания, как язвенная болезнь, холецистит, панкреатит. Однако В. X. Василенко выделяет несколько синдромов при дивертикулах двенадцатиперстной кишки: желудочно-кишечный, панкреатобилиарный, типа острого живота и смешанную форму. Остановимся на двух основных.

Наиболее часто дивертикулы двенадцатиперстной кишки клинически проявляются в желудочно-кишечной форме. Ее симптоматику определяют различные нарушения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. Основным симптомом являются боли, чаще всего в эпигастральной области, больше в правой половине. Боли нередко усиливаются после еды, особенно обильной. Нам удалось отметить зависимость таких болей от положения тела больного. Кроме болей, отмечаются разнообразные диспепсические расстройства в виде снижения аппетита, тошноты, редко рвоты, изжоги, отрыжки воздухом или с запахом тухлых яиц, нарушения деятельности кишечника.

Следующим по частоте проявлением дивертикула двенадцатиперстной кишки служит панкреатобилиарная форма. Симптоматика заболевания у таких больных обусловлена нарушениями функции желчных путей, печени, поджелудочной железы (расстройства двигательной функции желчных путей, — состава дуоденального содержимого и изменение функциональных проб печени и поджелудочной железы). У больных этой группы боли были иной локализации, чем в предыдущей группе. Боли обычно локализуются в правом подреберье или носят опоясывающий характер. Следует отметить наличие у таких больных диареи.

Осложнения дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Осложнения дивертикулов двенадцатиперстной кишки могут быть вызваны патологическими изменениями в пределах самого дивертикула или в результате давления его на окружающие структуры. Встречаются следующие осложнения:

  • I.     Воспалительные процессы:
    • 1) дивертикулиты:
      • а) острые;
      • б) хронические; рецидивирующие;
    • 2) дуодениты, перидуодениты;
    • 3) гепатохолециститы, панкреатиты;
  • II.    Язвы:
    • 1) неосложненные;
    • 2) осложненные:
      • а) кровотечением;
      • б) перфорацией,
      • в) злокачественным перерождением.
  • III.    Послевоспалительные и послеязвенные процессы: деформация, стенозы желчного и панкреатического протоков.
  • IV.    Опухоли.



Waugh и Johnston отмечают еще обструкции желчного и панкреатического протоков, двенадцатиперстной кишки. Известны случаи, когда дивертикулы содержали камни, осложнялись острой перфорацией, общим перитонитом, кровотечением на фоне воспаления, изъязвления, разрыва дивертикула и т. д. Кровотечение отмечается не так редко. Forrest в 1957 г. описал 69 случаев кровотечения из дивертикула двенадцатиперстной кишки.

Rowlands и King наблюдали случай (больной 63 лет) со смертельным исходом: кровотечение при перфорации дивертикула двенадцатиперстной кишки в брюшную аорту.

Дивертикул может быть местом неопластических изменений. В литературе описано 6 случаев (2 саркомы и 4 карциномы). Мы наблюдали следующие осложнения: дивертикулит, перидивертикулит, язву дивертикула, панкреатит, опухоль дивертикула, расстройства функции желудочно-кишечного тракта.

Диагностика наиболее частого осложнения — дивертикулита — возможна при рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии: выявляют грубые складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в области дивертикула, в самом дивертикуле и в шейке его; они деформированы, утолщены, набухшие. Характерна трехслойность: барий, жидкость и воздух. Пальпация области дивертикула под экраном болезненна. Мы наблюдали подострые (у 8 больных) и хронические (у 36) формы диверти-кулита. Клинически дивертикулит проявлялся в болях, чаще всего в эпигастральной области, связанных с положением тела больного. Боли нередко усиливались после приема обильной пищи; отмечались диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки воздухом и съеденной пищей, иногда с запахом тухлых яиц (задержка пищи в дивертикулах).

Перидивертикулит при рентгенологическом исследовании проявляется неровностями контура и отсутствием смещаемости дивертикула. Во всех случаях перидивертикулит сочетается с симптомами дивертикулита, являясь его дальнейшим развитием. Клинические проявления дивертикулита и перидивертикулита неотделимы.

Больная Ш., 38 лег, поступила в клинику с жалобами на схваткообразные голодные боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом. Больна в течение года. При объективном исследовании со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Язык обложен белым налетам, при глубокой пальпации живота отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне. Анализы крови, мочи и кала без изменений. При рентгенологическом исследовании (включая исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии) изменений луковицы этой кишки не найдено, «ниши» нет. Верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки удлинена. Видны грубые складки слизистой оболочки в луковице и верхней горизонтальной части. На верхней стенке восходящей части двенадцатиперстной кишки непосредственно у трейцевой связки определяется дивертикул овальной формы, направленный кверху и фиксированный в таком положении: в нам воздух и утолщенные грубые складки слизистой оболочки. Размеры дивертикула около 2,5X0,6 см. Бариевая взвесь задерживается в нем более 6 ч. Больная через год оперирована. Диагноз дивертикулита и перидивертвкулита подтвердился.

Весьма серьезным является такое осложнение, как изъязвление дивертикула, описанное Lakey (1940), Marshall (1940), Восkus (1944). В отечественной литературе таких сообщений мы не встречали. Приводим наше наблюдение.

Больной Т., 57 лет, поступил в клинику с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В течение 2 лет беспокоили неприятные ощущения в эпигастральной области, диспепсические расстройства, затем появились боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после еды. В этот же период обнаружен дивертикул двенадцатиперстной кишки. При объективном исследовании отмечена болезненность в пилородуоденальной зоне при поверхностной пальпации. При рентгенологическом исследовании (обычном и в условиях искусственной гипотонии) обнаружены грубые складки слизистой оболочки в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, особенно в области большого дуоденального сосочка. Там же на внутренней стенке нисходящей части определяется дивертикул диаметром около 2,8X3 см, округлой формы. Ножка (шейка) его длиной до 1,5 см. Направление дивертикула медиальное. Складки слизистой оболочки в нем очень набухшие, деформированные. Отмечается задержка значительного количества бариевой взвеси, слизи и жидкости в дивертикуле в течение 96 ч. Через 110 ч в дивертикуле гораздо меньше бария, а через 158 ч —только его следы. При дуоденографии удалось определить в дивертикуле язву диаметром до 0,6 см (стойкое депо) с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки и с окружающим воспалительным валом. Других изменений не отмечено. Проводилось консервативное лечение типа противоязвенного. От операции воздержались вследствие наличия у больного гипертонической болезни и мозгового инсульта в анамнезе. После лечения самочувствие улучшилось, боли в животе исчезли, язва уменьшилась в размерах.
У данного больного язва в дивертикуле двенадцатиперстной кишки симулировала клиническую картину язвенной болезни. Только при рентгенологическом специальном исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии можно было обнаружить локализацию язвы. По нашему мнению, длительная задержка в дивертикуле пищи (бариевая взвесь задерживается более 158 ч) вызвала воспалительные изменения слизистой оболочки, которые на определенном этапе развития болезни привели к изъязвлению. Больной находился под нашим наблюдением в течение года. Через год в связи с явлениями сердечной недостаточности был госпитализирован в городскую больницу № 68, где умер при явлениях нарастающей сердечной слабости. На вскрытии при осмотре брюшной полости обнаружено следующее: в области средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки от внутренней стенки отходит круглое образование, заполненное воздухом, размером около 2X3 ом. Внутреннезадняя стенка этого кармана двенадцатиперстной кишки (дивертикула) сращена с поджелудочной железой. Для полного выделения дивертикула пришлось отсекать участок поджелудочной железы. Кроме того, в области задненижней стенки дивертикул был деформирован и этой областью спаян со стенкой самой кишки. Бесспорны были макроскопические признаки перидивертикулита двенадцатиперстной кишки. Кишка выделена. При осмотре дивертикула обнаружено, что полностью инвагинировать его невозможно из-за спаянности со стенкой самой кишки. При осмотре дивертикула со стороны слизистой оболочки в области задней что стенки в нижней части видно белесоватое, отличающееся от других отделов пятно размером 0,4X0,5 ом. Это пятно создавало впечатление рубца. К рубцу конвергировали утолщенные складки. Было произведено гистологическое исследование стенки дивертикула (для исследования был взят участок обнаруженного рубца), которое показало, что стенка дивертикула имеет тонкий мышечный слой. Других изменений нет. Участок предполагаемого рубца действительно представлял собой разросшуюся соединительную ткань в слизистой оболочке. Изменения, которые были обнаружены при патоморфолсгическом исследовании, указывают, что прижизненная диагностика была верна. В данном случае клиника, несомненно, была связана с изъязвлением дивертикула, дивертикулитом, перидивертикулитом.

Среди наблюдавшихся нами больных у 10 были выявлены симптомы хронического панкреатита. Боли в эпигастральной области слева, иногда опоясывающего характера, сопровождались у этих больных обильным жидким стулом; отмечено повышение диастазы мочи, снижение активности липазы более чем в 2 раза, в кале много нейтрального жира и значительное количество мыл. Рентгенологически при дуоденографии удавалось обнаружить плоское вдавление на большом протяжении внутренней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки без изменений рельефа ее слизистой оболочки.

Весьма опасным и редким осложнением является развитие новообразования в дивертикулах. Мы наблюдали 2 таких больных.

У больной П., 55 лет, при дуоденографии на заднемедиальной стенке средней трети, нисходящей части двенадцатиперстной кишки определен дивертикул диаметром около 3 см. В дивертикуле — округлой формы образование с довольно четкими контурами, диаметром около 1—1,2 см. Предположительный диагноз: опухоль (полип) в дивертикуле или аберрантная поджелудочная железа в нем. Произведена операция: обнаружен дуоденит. Резецирован дивертикул, на стенках которого были видны распластанные дольки поджелудочной железы (аберрантная поджелудочная железа).

К числу осложнений дивертикулов двенадцатиперстной кишки мы отнесли также дискинезии желчного пузыря, толстой и тонкой кишок.

Рентгенологическое исследование. Прижизненное распознавание дивертикула двенадцатиперстной кишки стало возможным только благодаря рентгенологическому методу — единственному и надежному способу распознавания дивертикулов двенадцатиперстной кишки, как и дивертикулов всего пищеварительного тракта. При окончательной постановке диагноза должны быть исключены все другие возможные причины имеющихся симптомов. Достигается это полным, тщательным обследованием желудочно-кишечного тракта (рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дуоденография, исследование двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии). Обычное рентгенологическое исследование необходимо проводить неоднократно. Обращается внимание не только на выявление самого дивертикула, но и на болезненность в области его при пальпации под экраном, а также на время задержки контрастного вещества в дивертикуле.

Основная отличительная особенность дивертикулов состоит в наличии складок слизистой оболочки, проходящих из просвета кишки через шейку в тело дивертикула. Кроме того, четкие контуры выявленного образования и обнаружение его сокращений также свидетельствуют о наличии дивертикула.

Большой дивертикул на внутренней стенке средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки с признаками дивертикула

Дивертикулы встречаются на всем протяжении двенадцатиперстной кишки в ее стенках, но наиболее часто локализуются на внутренней стенке нисходящей части в средней трети (рис. 43). Реже дивертикулы располагаются в нижней горизонтальной и восходящей частях и крайне редко — в верхней горизонтальной части кишки и в области луковицы. В ряде случаев дивертикулы находятся во всех отделах двенадцатиперстной кишки и могут достигать гигантских размеров (рис.44). Особое внимание привлекают дивертикулы, расположенные в зоне большого дуоденального сосочка (парафатериальные дивертикулы), так как они очень часто сдавливают общий желчный и панкреатический протоки, вызывая нарушение оттока желчи вплоть до механической желтухи. Такие дивертикулы могут служить причиной и хронического панкреатита в результате длительного давления дивертикула на паренхиму поджелудочной железы.

Множественные дивертикулиты двенадцатиперстной кишки

Рентгенологически дивертикулы изображаются в виде дополнительных полостей разных размеров и формы, заполненных бариевой взвесью и связанных с просветом кишки перешейком. Контуры стенок тела дивертикула и шейки четкие, в большинстве случаев гладкие. Дивертикулы лучше выявляются, если исследование производится не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного, особенно в положении на правом боку, при котором выполняется бариевой взвесью вся петля двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы лучше обнаруживаются при исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях ее искусственной гипотонии с зондом в модификации Сальмана. Больной натощак заглатывает дуоденальный зонд с оливой. Как -только зонд достигает двенадцатиперстной кишки (под контролем экрана), внутривенно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина в смеси с 1,5 мл 10% раствора глюконата кальция, который делает .действие атропина более мягким. Через 5—10 мин после инъекции через зонд шприцем Жаннэ вводят обычную бариевую взвесь. Снимать рентгенограммы надо в горизонтальном и вертикальном положениях больного с различными поворотами. После получения нескольких снимков с тугим заполнением петли двенадцатиперстной кишки через зонд шприцем вводят воздух и получают рентгенограмму «пневморельефа» кишки.

Необходимо отметить, что при наличии дивертикулита не только при обычном исследовании, но и при релаксационной дуоденографии выявляются резко отечная слизистая оболочка дивертикула, подушкообразно утолщенные складки. Спазмы шейки дивертикула периодически видны даже после введения антиспастических препаратов. В просвете дивертикула часто .возможно обилие слизи. Дивертикулы вблизи большого дуоденального сосочка часто сдавливаются и деформируются при увеличении головки поджелудочной железы.

Для диагностики дивертикулов двенадцатиперстной кишки применяется также дуоденоскопия.

Лечение при дивертикулах как консервативное, так и хирургическое.

Больным с небольшими дивертикулами без длительной задержки в них контрастного вещества и с клинической картиной редко рецидивирующего хронического дивертикулита, при незначительных функциональных нарушениях в прилегающих органах показана консервативная терапия. При консервативном лечении назначают в каждом случае специальную диету, применяют спазмолитические средства, вяжущие и противовоспалительные препараты, а также дуоденальные промывания. Диета при дивертикулах должна быть направлена на то, чтобы пища поступала в желудочно-кишечный тракт механически хорошо образов

ботанной, негрубой и химически щадящей; должен соблюдаться также принцип дробного питания (до 5 раз в день) с последним приемом пищи за 3—4 ч до сна.



Спазмолитические средства (атропин, платифиллин, папаверин) назначаются с целью снятия спазма и уменьшения боли; при воспалении применяются антибиотики, чаще тетрациклин. Так как воспаление в дивертикуле возникает и поддерживается длительной задержкой в нем пищи, необходимо способствовать лучшему опорожнению дивертикула. Для этого, исходя из топографии дивертикула двенадцатиперстной кишки, больным рекомендуется принимать выгодное для опорожнения дивертикула положение после еды (чаще всего на правом боку).

Для уменьшения воспалительного процесса в дивертикулах применяются дуоденальные промывания минеральной или дистиллированной водой, изотоническим раствором хлорида натрия. Промывания двенадцатиперстной кишки производятся обычно утром натощак и на ночь с помощью обычного дуоденального зонда, местонахождение которого в двенадцатиперстной кишке проверяется под экраном или при получении порции А желчи. Через зонд постепенно вводится и выводится промывающий раствор в количестве 200—300 мл.

Показания к хирургическому лечению дивертикулов двенадцатиперстной кишки в настоящее время нами конкретизированы я уточнены. Абсолютным показанием являются угрожающие жизни осложнения (профузное кровотечение, перфорация и развитие в дивертикуле злокачественной опухоли).

Оперативное вмешательство показано при безрезультатном консервативном лечении и при подозрении на развитие одного из указанных выше осложнений. Хирургическое удаление дивертикула представляет определенный риск, так как топографическая анатомия этой области очень сложна.

Существует много способов оперативного лечения дивертикула двенадцатиперстной кишки, которые зависят главным образом от места его расположения: инверсия дивертикула с последующим закрытием мышечного отверстия, удаление дивертикула, резекция желудка и участка двенадцатиперстной кишки и др. По данным разных авторов, послеоперационная смертность равна 10%.

Из наблюдаемых нами больных (71) оперативное лечение применено у 5, инвагинация дивертикула и ушивание в поперечном направлении произведены 4 больным, дивертикулэктомия — 1 больному. Послеоперационное течение и отдаленные результаты хорошие.

Мы считаем, что больные с дивертикулами двенадцатиперстной кишки должны находиться на диспансерном учете с периодическим (не менее 1 раза в год) рентгенологическим исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволит своевременно выявить присоединяющиеся осложнения, оценить динамику увеличения дивертикула и при первых признаках дивертикулита назначить соответствующее лечение.