Вы здесь

Доброкачественные опухоли и полипы желудка

Общепризнанной классификации доброкачественных и злокачественных опухолей желудка пока не существует. Наиболее распространенной является следующая гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных поражений желудка.

  • I.    Эпителиальные опухоли
    • А. Доброкачественные: аденома (папиллярная, тубулярная, папиллотубулярная)
    • Б. Злокачественные:
      • 1) аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, коллоидная, перстневидно-клеточная карцинома);
      • 2) аденокарцинома;
      • 3) плоско-клеточная карцинома;
      • 4) недифференцированная карцинома;
      • 5) неклассифицированная карцинома.
  • II.    Карциноидные опухоли
  • III.    Неэпителиальные опухоли
    • А. Гладкомышечные опухоли:
      • 1) лейомиома;
      • 2) лейомиобластома;
      • 3) лейомиосаркома
    • Б. Прочие
  • IV.    Кроветворные и лимфоидные опухоли
    • A. Лимфосаркома
    • Б. Ретикулосаркома
    • B. Болезнь Ходжкина
    • Г. Плазмоцитома
    • Д. Прочие
  • V.    Смешанные опухоли
  • VI.    Вторичные опухоли
  • VII.    Неклассифицированные опухоли
  • VIII.    Опухолеподобные поражения
    • A.    Гиперпластический полип
    • Б. Воспалительно-фиброзный полип (эозинофильно-гранулематозный полип)
    • B. Лимфоидная гиперплазия
    • Г. Гетеротопия:
      • 1) поджелудочная железа;
      • 2) бруннгровы железы;
      • 3) подслизистая гетеротопия желудочных желез
    • Д. Гамартомы:
      • 1) полип Пейтца — Егерса;
      • 2) полип ювенильный;
      • 3) прочее.
    • Е. Гигантская гипертрофия складок
    • Ж. Прочие

Доброкачественные опухоли желудка. По данным разных авторов, они составляют от 1 до 4 % всех опухолей желудка. Гистологическое строение их различно: это лейомиомы (40—60%), фибромы, невриномы (1—10%), гемангиомы, ангиомы, липомы, доброкачественные карциноиды, миксомы и другие, более редкие, виды (лимфомы, остеомы, хондромы и т. д.). Гломические опухоли желудка составляют 0,6 % всех его новообразований и 13,3 % его доброкачественных опухолей. Доброкачественные опухоли желудка чаще одиночны, но могут быть множественными. Считается, что приблизительно в 70 % случаев доброкачественные опухоли располагаются в антральном отделе желудка, реже — в его теле, затем в кардии, а в 10% случаев имеют множественную локализацию. Величина их различна — до 10 см в диаметре и более.

Как известно, местом образования фибром и липом является подслизистый слой, лейомиом — мышечный, неврином и шванном — оболочка нервов желудка, ангиом — сосуды и т. д. В зависимости от особенностей гистологического строения доброкачественные опухоли имеют свою «излюбленную» локализацию. Так, фибромиомы чаще располагаются в кардиальном отделе желудка, нейролейомиомы, нейрофибромы и липомы — на малой кривизне его, ближе к привратнику, ангиомы — в теле и антральной части желудка и т. д. Доброкачественные опухоли могут выбухать в просвет желудка, приподнимая покрывающую их слизистую оболочку, принимать вид полипа на широком основании или тонкой ножке, расти интрамурально или кнаружи. Крупные лейомиомы, ангиомы и некоторые другие виды опухолей нередко изъязвляются, некротизируются, возможны кровоизлияния в них, а при поверхностном росте — кровотечения. Липомы обычно растут медленно и бессимптомно.



Очень редким вариантом доброкачественных опухолей являются так называемые ворсинчатые опухоли желудка, встречающиеся в 1 % случаев. Обычная локализация этих опухолей — толстая кишка. Они имеют аденоматозное строение с преимущественным разрастанием поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка в виде ворсинок с высоким риском перерождения в рак.

Доброкачественные опухоли желудка могут протекать бессимптомно и впервые обнаруживаться при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта по другому поводу, а могут проявляться тупыми болями в животе, желудочно-кишечными кровотечениями и гипохромной анемией (при изъязвлении). Иногда бессимптомно протекающая крупная доброкачественная опухоль может случайно пальпироваться в виде плотного округлого образования либо самим больным, либо врачом (при обследовании по другому поводу). В редких случаях в результате ущемления опухоли на ножке или крупной полипообразной опухоли в привратнике возникают симптомы острой «высокой» непроходимости пищеварительного тракта. Доброкачественные опухоли желудка могут озлокачествляться; в этом случае клиническая картина аналогична таковой при первично возникающем раке желудка.

Рентгенологическая диагностика доброкачественных опухолей, особенно дифференциация со значительно более часто встречающимся раком, довольно трудна. В пользу доброкачественности (с известной степенью вероятности) говорят четкие округлые очертания дефекта наполнения, сохранение перистальтики стенки желудка в зоне поражения. Однако наличие изъязвления затрудняет дифференциальную диагностику. Очень крупные размеры опухоли при незначительной клинической симптоматике свидетельствуют в пользу доброкачественной опухоли.

По наблюдениям сотрудника нашей клиники Р. М. Филимонова, при гастроскопии доброкачественные опухоли при росте в просвет желудка представляются хорошо отграниченными от окружающей ткани, имеют гладкие и округлые контуры, располагаются на широкой или узкой ножке. Однако нередко видны поверхностные или более глубокие изъязвления. Появление, грязного налета, выстилающего дно язвы, отсутствие перистальтики в зоне опухолевидного образования могут быть признаками озлокачествления.

Наиболее часто доброкачественные опухоли желудка локализуются в его верхней половине и эндоскопическая картина при этом в большинстве случаев не представляет трудностей. На ограниченном участке стенки желудка имеется овальное или полушаровидное выбухание ее различных размеров. Слизистая оболочка, покрывающая данное образование, легко смещается и не отличается от окружающей, но в ряде случаев может отмечаться истончение ее и усиление сосудистого рисунка, как при выраженном атрофическом гастрите.

При эндоскопическом исследовании определить морфологический характер опухоли далеко не всегда представляется возможным: мало что дает и прицельная гастробиопсия в связи с лодслизистым расположением опухоли. Возможность динамического эндоскопического наблюдения таких больных позволяет решить вопрос об операции в случае быстрого роста опухоли и появления клинической симптоматики, не позволяющей исключить злокачественный характер ее или влияющей на общее состояние больного. В случае изъязвления доброкачественной опухоли эндоскопически провести дифференциальную диагностику со злокачественным новообразованием помогает метод прицельной гастробиопсии. Значительно затруднено распознавание доброкачественных опухолей при их сочетании с другими заболеваниями желудка, и в этом отношении фиброгастроскопия очень расширила диагностические возможности.

Несмотря на значительную редкость доброкачественных опухолей желудка, некоторым авторам удалось собрать большое число клинических наблюдений этих заболеваний. Так, В. Н. Холопцев и соавт. (1977) описывают 45 наблюдений; у половины обследованнных опухоли протекали бессимптомно. Авторы подчеркивают низкую диагностическую эффективность прицельной гастробиопсии: ее провели у 28 больных и лишь в 6 случаях получили необходимые данные для установления гистологического строения опухоли. Следует отметить, что при сосудистых опухолях биопсия может вызвать тяжелое кровотечение.

Изменения желудочной секреции при доброкачественных опухолях малохарактерны, однако чаще ее показатели (объем, кислотность и т. д.) снижены.

Большое (но не решающее) значение в диагностике имеют гастрофиброскопия и прицельная биопсия. Например, невриномы озлокачествляются в 1/3 случаев, однако, как указывает Неуden (1977), заключение о злокачественном характере невриномы (как, впрочем, и других опухолей) не всегда удается сделать при гистологическом исследовании.

Лечение — хирургическое (резекция опухоли или желудка). В последнее время небольшие одиночные полипообразные опухоли слизистой оболочки желудка удаляют методом электрокоагуляции с помощью гастрофиброскопа.

Полипы желудка. Проблема полипов желудка привлекает внимание исследователей со времен Cruveilhier (1835), который первым высказал мысль о возможности их ракового перерождения. Работы более позднего времени укрепили представление о полипах желудка как предраковом заболевании.

Трудно определить истинную частоту полипов желудка, так как клинические данные малоинформативны; значительно более достоверны сведения, полученные на вскрытии. По сводной статистике, частота доброкачественных аденом желудка равна приблизительно 0,5 % на патологоанатомическом материале и 10—12% — по оперативным данным.

В Японии при массовом осмотре лиц с помощью гастрокамеры выявлено больше полипов желудка, чем раковых изменений этого органа: 0,33 и 0,2 % соответственно на 455 078 человек.

При эндоскопическом исследовании больных с патологией желудочно-кишечного тракта полипы в желудке выявлены в 4,2 % случаев (собственные данные).

Возраст больных с полипами желудка различен: их находят даже у детей раннего возраста, однако, как правило, полипы желудка встречаются у лиц старше 40 лет. На основании данных литературы  и собственных наблюдений можно утверждать, что полипы желудка более чем в 70 % случаев располагаются в выходном отделе желудка; вторым по частоте местом поражения является тело желудка. Одиночные полипы выявляются чаще, чем множественные. По наблюдениям Singer и соавт. (1975), множественные полипы составили около '/з всех случаев. Диффузный полипоз встречается примерно у 2—10 % больных. Величина полипов варьирует обычно от 0,3 до 3 см; достаточно редко удается диагностировать опухоль величиной до 5 см. Описан случай, когда полип достигал размеров головы ребенка.

Патологическая анатомия. В настоящее время нет общепринятой концепции происхождения полипов желудка, и вопрос Ю. М. Лазовского, являются ли полипы опухолевыми образованиями, сохраняет свое значение. Попытки получить модель полипоза экспериментально предпринимались давно, но лишь в 1961 г. Stewart, Morris и соавт. удалось воспроизвести в железистом желудке крыс полипозные изменения при воздействии бисфлюоренами. Есть мнение, что полипоз возникает вследствие дистрофических изменений слизистой оболочки при выделении стенкой желудка шлаков-мочевины и др.

Внешний вид полипов различен. Они могут быть стебельчатыми (на ножке) или на широком основании (сидячие). Располагаются полипы в одиночку, иногда гнездами, изредка покрывают всю слизистую оболочку желудка. Чаще всего они шаровидные, овальные, реже сосочкообразные, пальцевидные, грибовидные. Вид цветной капусты имеют ворсинчатые папилломы, которые намного чаще перерождаются и отличаются рядом особенностей развития. Полипы четко отграничены от слизистой оболочки, поверхность их гладкая или гранулярная, цвет оранжевый, розовый, вишневый, иногда отличается от цвета окружающей слизистой. Могут наблюдаться поверхностные изъязвления и белесоватые налеты на верхушке полипов.

Давно установлено, что полипы, как правило, появляются на фоне атрофического гастрита. Schindler при гастроскопическом исследовании большого контингента больных установил, что полипы в 7 раз чаще встречаются при атрофическом гастрите. Эти сведения не были, к сожалению, подтверждены гистологически. Слизистая оболочка желудка часто бывает поражена микрополипозом . Основой полипа (его микроскопической структурой) служит соединительная ткань, берущая начало из слизистой оболочки и подслизистого слоя. При гистологическом исследовании видны мышечные волокна слизистой оболочки, многочисленные сосуды, лимфогиетиоцитарная инфильтрация. Железистые трубки выстланы высоким призматическим индифферентным эпителием, они образуют крупные кисты.

Как установлено рядом авторов, при полипах желудка имеется атрофический гастрит его фундального отдела, а изменения в пилорическом отделе незначительны. Наиболее тяжелые изменения слизистой оболочки обнаруживаются в пилорическом отделе, где преимущественно локализовались полипы. По нашим данным, в пилорическом отделе желудка всегда наблюдается атрофический гастрит, в некоторых случаях с явлениями кишечной метаплазии поверхностного эпителия и перестройки желез с замещением их эпителия кишечным, а также гиперплазия поверхностного эпителия. В фундальном отделе изменения слизистой оболочки желудка носили более умеренный характер. В теле желудка определяются обычно умеренно выраженный атрофический гастрит и даже нормальная слизистая. Как установлено, «профиль» слизистой оболочки желудка заметно меняется по мере приближения к полипу, выраженность изменений слизистой оболочки нарастает в зоне полипов желудка. Наряду с атрофией слизистой оболочки в желудке, пораженном полипами, наблюдаются и другие процессы. Так, атрофический гастрит в ряде случаев сочетался с гиперплазией покровного и ямочного эпителия вплоть до микрополипоза в антральном отделе при поражении желудка полипами. Гиперплазия поверхностного и ямочного эпителия в зоне полипов имеет нарастающий характер. Это в определенной степени совпадает с данными Ю. М. Лазовского (1948) и других авторов. В зоне полипов желудка была отмечена кишечная метаплазия поверхностного и ямочного эпителия («энтеролизация»).

Kuru и Sano (1966) отмечена большая частота кишечной метаплазии в зоне малигнизированных полипов желудка. Известно, что степень перестройки и дезорганизации желез соответствует строению полипов. Важно знать, что эти изменения поблизости от полипа — кишечная метаплазия поверхностного эпителия, резкая структурная перестройка желез в сторону их упрощения — создают условия для развития атипии клеток.

Гистологическое изучение показывает, что строение полипов неодинаково. В ряде случаев для полипов характерны признаки гиперплазии слизистой оболочки, отмечаются удлинение и извитость желудочных ямок, в глубине ямок эпителий с гипер-хромными ядрами, железы расположены хаотично, иногда имеется кистоз желез, эпителий железистых трубок сохраняет до некоторой степени регионарные особенности; наряду с высоким призматическим индифферентным эпителием выявляются главные и обкладочные клетки (полип фундального отдела желудка) или пилорические железы (полип пилорического отдела желудка). Как правило, признаков кишечной метаплазии не отмечается. Полипы такого типа редко достигают крупных размеров, именуются простыми или «маленькими» полипами.

При гистохимическом изучении картина мало отличается от реакции нормального эпителия: количество нейтральных мукополисахаридов в слизистом секрете вариабельно, но в большинстве случаев повышено, имеется незначительная секреция кислых мукополисахаридов в очагах воспаления, повышенное содержание РНК в шейках желез и в глубине ямок, где происходит пролиферация. По данным Zev, в полипах подобного рода продукция слизи понижена, ШИК-положительный материал находят в меньшем количестве, немного кислых мукополисахаридов встречается при реакциях в шеечном отделе желез.

Полипы другого типа характеризуются дезорганизацией железистых трубок, которые кистовидно расширены, ветвисты, выстланы высоким призматическим (индифферентным) эпителием, местами отмечаются участки кишечной метаплазии, иногда находят маленькие зоны атипии (базофилия клеток, плейоморфизм клеток, выраженный полиморфизм ядер, ядра большие, круглые, различной формы, причудливые фигуры митозов). Ю. М. Лазовский отмечает при полипах такого вида межтубулярный рост, нечеткое отграничение трубок от стромы.

Гистохимические реакции свидетельствуют о нарушении секреции слизи, содержащей нейтральные мукополисахариды. Чаще всего в полипах находят пониженное количество ШИК-положительного материала, в очагах кишечной метаплазии появляются кислые мукополисахариды; нуклеиновые кислоты распределены неравномерно, в участках пролиферации много РНК, некоторые участки бедны нуклеиновыми кислотами.

Классификация. Попытку классифицировать полипы желудка с учетом гистогенетических принципов предпринял Ю. М. Лазовский. Он делил полипы на две группы:

  • 1) полипы, возникающие вследствие дисрегенераторных процессов в эпителии желудка, реактивные или гиперпластические полипы;
  • 2) полипы бластоматозной природы, имеющие особенности строения и нередко переходящие в рак.

Основываясь на сходных гистогенетических принципах, Si-Chun Ming и Goldman (1965) предложили различать регенераторные и аденоматозные полипы. К первым они относят полипы, ткань которых имеет признаки гиперплазии, сохраняет многие черты нормального эпителия, поражена воспалительным процессом и почти никогда не включает зон кишечной метаплазии. Эти полипы редко сочетаются с карциномой желудка, практически никогда не перерождаются, имеют небольшую величину (0,3—1,5 см). Аденоматозные полипы отличаются строением, при котором железы дезорганизованы, эпителий часто приобретает вид кишечного, отмечаются зоны атипии. Полипы достигают больших размеров (2 см и более), часто сопутствуют раковой опухоли и в большем проценте случаев подвергаются малигнизации.

Ленинградские патоморфологи делят полипы на простые, про-лиферирующие и малигнизированные. Подчеркивая стадийность развития от простых форм к формам с явной бластоматозной природой, они не сомневаются в том, что все полипы относятся к предраковым заболеваниям (Н. М. Смирнов).

В настоящее время все больше исследователей склоняются к мнению, что полипы желудка — собирательное понятие и следует различать по гистогенетическому признаку два типа полипов: гиперпластические (регенераторные) и аденоматозные. По современным представлениям, гиперпластические полипы не являются предраком, тогда как аденоматозные — часто дают начало злокачественному росту. Трудность заключается в том, что провести границу между аденоматозными (бластоматозными) и воспалительно-гиперпластическими полипами даже с помощью гистологических методов исследования не всегда возможно. Seifert и Elster (1975) различают:

  • 1) очаговую гиперплазию;
  • 2) гиперплазиогенный полип;
  • 3) аденому;
  • 4) пролиферацию и атипию шеечного эпителия;
  • 5) «ранний» рак типа I и IIа.

Клиника и диагностика. Полипы желудка не имеют характерной картины, а наблюдающиеся клинические проявления определяются осложнениями полипов или сопутствующими заболеваниями. Данные клинического и лабораторного исследований не имеют большого значения в диагностике полипов и лишь до некоторой степени позволяют оценить общее состояние больного с полипозом желудка. Полипоз часто протекает бессимптомно. Локализация и величина полипов, наличие ножки могут оказать влияние на симптоматику. Мы наблюдали полип на ножке, выпадавший в двенадцатиперстную кишку (рис. 22) и явившийся причиной периодически возникавших болей в эпигастральной области. Рентгенологическая картина была характерной: дефект наполнения в препилорическом отделе во время исследования перемещался в луковицу двенадцатиперстной кишки. После полипэктомии боли исчезли.

Полип желудка на ножке, выпадающий в луковицу двенадцатиперстной кишки

Довольно часто полипы желудка осложняются кровотечениями. Минимальные кровотечения выявляются с помощью положительной реакции на кровь в кале (в 25 % случаев). Хроническая кровопотеря наряду с нарушениями абсорбции и утилизации железа обусловливает анемизацию больного. Анемии (чаще всего железодефицитные, гипохромные, но, возможно, и пернициозные) встречаются у больных полипозом довольно часто. Выраженной анемией страдало около 20 % больных, обследованных И. Б. Розановым.

Обычно при полипах желудка наличие болей в эпигастральной области не имеет большой диагностической ценности, так как может быть обусловлено язвенной болезнью, раком желудка, желчекаменной болезнью.

Диспепсические явления (тошнота, снижение аппетита, иногда рвота) нередко беспокоят больных. Из 177 человек, находившихся под наблюдением Н. М. Смирнова и Т. В. Шемякиной, 140 предъявляли диспепсические жалобы, по-видимому, обусловленные ахилическим гастритом или другими сопутствующими заболеваниями.

При исследовании желудочного содержимого у больных полипозом большинство авторов выявляли ахлоргидрию в 85—95 % и даже в 100 % случаев.

В результате изучения секреторной функции желудка у больных с полипами отмечена несомненная тенденция к снижению его кислотовыделительной функции. Тем не менее у молодых больных с одиночными полипами антрального отдела желудка определялась свободная соляная кислота в желудочном содержимом. При анализе факторов, оказывающих влияние на состояние секреторной функции при полипах желудка, не удается составить определенного суждения о влиянии распространенности полипоза на состояние кислотовыделительной функции желудка. У половины больных с анацидностью были отмечены в анамнезе хронические заболевания желудка продолжительностью 10 лет и более, что указывает на роль предшествующих заболеваний желудка в генезе ахлоргидрии. Больные с ахлоргидрией были в основном старше 50 лет, а с сохраненной кислотовыделительной функцией, как правило, моложе 50 лет. Последнее обстоятельство можно связать с увеличением частоты хронических гастритов в более пожилом возрасте.

Динамическое наблюдение за больными с полипами желудка позволяет выделить два варианта клинического течения полипоза желудка. Неосложненное течение обычно длительное время отмечается у больных с одиночными полипами в антральном отделе желудка. Полипы желудка осложняются кровотечениями и выпадением полипа желудка на ножке в луковицу двенадцатиперстной кишки с развитием синдрома непроходимости желудка, а также перерождаются в рак.

Комплексное обследование больных с полипами желудка (рентгенологическое, эндоскопическое с прицельной биопсией и цитологическое) имеет решающее значение в диагностике полипов желудка и их осложнений.



Полипы желудка не проявляются клинически и в большинстве случаев обнаруживаются при обследовании в связи с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности хроническим гастритом, холециститом, колитом и т. д. Иногда полипы находят при профилактических осмотрах, а также при обследовании больных, страдающих пневмонией, болезнями крови, гипертонической болезнью и др. Это обстоятельство еще раз подчеркивает целесообразность рентгенологического исследования желудка при профилактических осмотрах лиц старше 40 лет, учитывая, что полипы желудка до сих пор относят к предраковым заболеваниям.

Отсутствие патогномоничных признаков заболевания и возможность ракового перерождения полипов подчеркивают первостепенное значение комплексного метода обследования (рентгенологическое и гастроскопия). Необходимо отметить, что повторные обследования всего желудочно-кишечного тракта у больных, страдающих полипозом желудка, соответствуют современным требованиям и отвечают взгляду на полипоз как на генерализованное поражение желудочно-кишечного тракта.

Одиночный полипрепилорического отдела желудка

Рентгенологический метод является основным в обнаружении полипов желудка. При таком исследовании выявляются округлые, реже овальные дефекты наполнения с четкими, ровными контурами; в некоторых случаях контуры полипов могут быть фестончатыми. Дефекты наполнения, как правило, располагаются на рельефе слизистой оболочки и гораздо реже выявляются на малой или большой кривизне желудка. Подвижность полипов зависит от их анатомического строения (наличие ножки или широкого основания). Эластичность стенки желудка в области полипа, как правило, сохранена. Чаще всего (60%) полипы локализуются в пилороантральном отделе желудка. Величина дефектов наполнения колеблется от 5 до 30 мм, в некоторых случаях — до 60 мм. Сравнительно трудно выявляются полипы небольших размеров (до 5 мм), особенно при их локализации в теле желудка, субкардиальном и антральном отделах, по большой кривизне (рис. 23—26). В этих случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с гиперплазией слизистой оболочки желудка.

Одиночный полип нижней трети тела желудка

В ряде случаев могут быть ошибочно приняты за полипы извитые складки слизистой, особенно при локализации по большой кривизне тела желудка.

Эндоскопическое исследование желудка с помощью фиброгастроскопов позволяет в ряде случаев диагностировать полипы, не выявленные при рентгенологическом исследовании, уточнить распространенность и локализацию процесса в желудке. Довольно часто (не менее чем в 25%) гастроскопия помогает отвергнуть ложноположительный диагноз полипа желудка; обычно складки слизистой оболочки имитируют типичные дефекты наполнения. Самым главным преимуществом гастроскопии является возможность оценить внешний вид, величину полипа, провести прицельную биопсию и взять материал для цитологического исследования. И рентгенологический, и гастроскопический методы исследования имеют свои достоинства и недостатки, но в сочетании удачно дополняют друг друга и, несомненно, улучшают диагностику полипов желудка.

Множественные полипы антрального отдела желудка

Самое грозное из осложнений полипов желудка — способность к злокачественной трансформации. До настоящего времени в этом вопросе нет ясности, выводы и заключения исследователей противоречивы, а мнения авторитетных специалистов расходятся решительным образом. А. В. Мельников и М. С. Тимофеев, С. А. Холдин, Н. Н. Еланский, Kuru и Sano не сомневаются в том, что полипы желудка закономерно переходят в рак, и приводят морфологические доказательства этого превращения. С. А. Рейнберг утверждал, что свыше 60 % аденоматозных полипов переходит в рак и операция является подлинной профилактикой ракового перерождения. Н. Н. Петров приводил процент перерождения, приблизительно равный 25—48; позже С. А. Холдин сообщал, что переход полипов желудка в рак происходит в 35,3 % случаев. В. Н. Сагайдак при изучении гистологических препаратов выявил малигнизацию в 40 из 85 полипов, Н. Н. Еланский наблюдал переход в рак и сочетание его с полипозом в 24,2% случаев. А. К- Лукиных (1977) сообщает о малигнизации у 202 из 447 оперированных (45,2 %).

Множественный полипоз желудка

Некоторые авторы считают, что прямых доказательств перерождения полипов нет. Доводы исследователей заключаются в том, что слишком часто за переродившиеся полипы принимают ворсинчатую аденому, полипоидную карциному.

Нередко в полипах выявлялись зоны атипии и даже участки карциномы in situ; в то же время ни в одном случае малигнизированных полипов не было метастазов или инвазии в подслизистый слой, т. е. полипы, злокачественные по морфологическим признакам, оставались биологически доброкачественными. Метастазы, как правило, выявлялись при одновременном поражении желудка карциномой и полипозом. Значительные расхождения в частоте озлокачествления полипов желудка, отмечаемые разными авторами, могут быть объяснены: различным подбором больных (материал хирургических клиник, или онкологических учреждений дает иные результаты, чем полученные у амбулаторных контингентов, а данные вскрытий отличаются и от тех и от других) и отсутствием единства мнений относительно критериев малигнизации. Многие авторы не только используют гистологические критерии, но и включают в анализ случаи одновременного поражения раком и полипозом. Не следует забывать о так называемом раннем раке желудка I типа (возвышенный), существующем в виде небольшого полипа, когда невозможно выявить факт перерождения аденоматозной ткани.

Нам представляется наиболее приемлемой точка зрения И. В. Давыдовского (1958), что «возможность превращения полипов в рак отрицать нельзя, но в общем опасность такого превращения несколько преувеличена, особенно в отношении одиночных полипов».

По морфологическим критериям злокачественная трансформация аденомы устанавливается, когда в исследуемом участке ткани отмечается наличие аденоматозного и карциноматозного фокусов одновременно, тем более что, по мнению современных исследователей, рак намного чаще развивается на слизистой оболочке желудка вне полипа. Отмечено, что склонность к перерождению полипов увеличивается с возрастом.

Дискутабелен вопрос о частоте перерождения при одиночных и множественных полипах желудка. Eklof и соавт. утверждают, что малигнизация развивается в 5 раз чаще при множественных полипах желудка, М. И. Кузин приводит данные о перерождении диффузного полипоза в 81 % случаев. О. С. Аведисов и Р. Г. Володина склонны считать, что одиночные и множественные полипы перерождаются одинаково часто. А. К- Лукиных выявлена тенденция к более частому перерождению полипов верхних отделов желудка.

Диагностика злокачественных полипов желудка трудна. В. Н. Сагайдак справедливо считает нереальным установление малигнизации полипа по клиническим данным. Рентгенологические признаки малигнизации (увеличение размеров полипа, изменение его формы, потеря четкости контуров и инфильтрации стенки желудка) общеизвестны, но они не абсолютно достоверны. В. Н. Сагайдак сообщает данные, когда рентгенологически установленная в 78 случаях малигнизация была гистологически подтверждена лишь в 43. К сожалению, эндоскопические признаки озлокачествления также относительны. Упоминают изменение окраски, узловатую поверхность, инфильтрацию основания ткани.

Цитологическое исследование полученного при гастроскопии соскоба слизистой оболочки желудка выявляет атипичные клетки слизистой с той или иной степенью малигнизации, и в некоторых случаях помогает определить факт озлокачествления полипа. Нужно отметить, что с помощью цитологического исследования часто выявляется атипия клеток, оцениваемая по классификации Папаниколау III—IV классом. В этих случаях определенное заключение возможно только с помощью цитофлюориметрического изучения количественного содержания ДНК в поверхностном эпителии полипов желудка.

Решающее значение в установлении факта малигнизации принадлежит прицельной биопсии с последующим гистологическим изучением образца слизистой оболочки. К сожалению, довольно часто прицельная биопсия также не может выявить существующей малигнизации полипов.

Roesch и соавт. (1973) выдвигают предложение о гистологическом изучении полипа, удаленного через эндоскоп. Только в этом случае могут быть получены достоверные сведения о наличии малигнизации полипа. Нередко при гистологическом исследовании биоптата обнаруживается резкая структурная перестройка слизистой оболочки в зоне полипа (участок слизистой на расстоянии 1,5—2 см от основания полипа): кишечная метаплазия, гиперплазия поверхностного эпителия, атрофия и перестройка эпителия желез. Выраженная перестройка структуры слизистой оболочки свидетельствует о возможности развития карциномы в этом участке.

Недостаточно доказательные признаки малигнизации, выявляемые при рентгенологическом и гастроскопическом исследованиях, неопределенные результаты биопсии побудили Hay к компромиссному решению: в качестве критерия доброкачественности полипа принять размер его не более 2 см. Большинство ученых учитывают этот признак, но Ю. М. Корнилов (1977) и др. описали полипы диаметром менее 1 см с признаками озлокачествления. По данным В. Н. Сагайдака, полипы размером 2 см близки к облигатному предраку; по сведениям Takasu, из 10 полипов размером более 2 см доброкачественными оказались лишь 5.

Стебельчатые полипы, как правило, доброкачественные, а полипы на широком основании нередко оказываются полипоидной карциномой.

Таким образом, при установлении факта малигнизации необходимо учитывать возраст больного и предрасположение его организма к развитию опухоли, распространенность процесса, размеры и локализацию полипа, наличие у него ножки, данные рентгенологического и эндоскопического методов, а также картину, полученную при гистологическом и цитологическом исследованиях. Тщательный анализ данных комплексного обследования позволяет выявить рак в ранней стадии развития. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная с гистаминоустойчивой ахилией предъявляла жалобы на ощущение тяжести в правом подреберье, постоянную тошноту, ослабевающую после еды. НЬ достигал 11,8 г%, эр. 3 300 000 в 1 мкл, цв. показатель 0,94, СОЭ 15 мм/ч. При рентгенологическом исследовании в антральном отделе желудка обнаружен дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами. Складки слизистой оболочки в антральном отделе желудка деформированы, перистальтика этого отдела сохранена, эвакуация замедлена, привратник проходим. Луковица и нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки не изменены. Рентгенологический диагноз: опухоль антрального отдела желудка. При гастроскопии в этом отделе по большой кривизне выявлена группа близкорасположенных, уплощенных полипов размером от 0,2 до 0,6 ом.
Озлокачествленный аденоматозный полип желудка
При гистологическом исследовании биоптата, полученного при гастроскопии, обнаружено озлокачествление аденоматозного полипа (рис. 27)., При цитологическом исследовании соскоба с полипа видны раковые клетки (рис. 28). Произведена резекция желудка. При гистологическом исследовании резецированного желудка обнаружена аденокарцинама, не выходящая за пределы подслизистого слоя, развивающаяся из аденоматозного полипа.

Цитограмма малигнизированного полипа

Редким видом полипоза желудка и двенадцатиперстной кишки является поражение этих органов при наследственных распространенных полипозах желудочно-кишечного тракта.

Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство. При множественном полипозе, полипах размером не менее 2 см (особенно на широком основании) хирурги рекомендуют резекцию желудка. Разумеется, операцию делают безотлагательно в случае выявления признаков малигнизации при комплексном обследовании. Часто приходится рекомендовать операцию и в случае кровотечения из полипов с развитием анемии у больного. В. С. Маят (1975) обосновывает необходимость резекции желудка при его поражении полипами. Тем не менее он указывает, что в настоящее время нет общепринятой точки зрения об объеме операции при одиночных небольших полипах антрального отдела желудка. Современные хирурги в этом случае предпочитают экономные оперативные вмешательства (иссечение части желудка с полипом, полипэктомия). По мнению К. А. Файнберга (1965), полипэктомия имеет преимущества при лечении одиночных полипов. В последнее десятилетие опубликованы сообщения о возможности удаления полипов желудка при эндоскопии с помощью различных устройств. Эндоскопическое удаление полипов желудка становится во многих случаях методом выбора. Р. А. Мельников (1974) в соответствии с установками ленинградской онкологической школы считает, что больные с множественными полипами, полипами, увеличивающимися в размере, при сочетании полипов с ахлоргидрией должны быть оперированы.

Больные с одиночными полипами до 1,5 см должны проходить обследование в онкологическом диспансере до 2 раз в год. Японские авторы предлагают консервативное ведение некоторых больных с полипами менее 2 см в диаметре, у которых не выявлено признаков малигнизации: соблюдение диеты и регулярное обследование каждые 6— 12 мес (рентгенологическое исследование желудка,гастроскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим изучением тканей, цитологическое исследование).

Питание больных с полипами желудка должно быть регулярным; нежелательно употребление очень соленой пищи, копченостей и пряностей.

Необходимо не только наблюдение в динамике за больными с полипами желудка, по тем или иным причинам не подлежащими операции, но и наблюдение после операции, в частности после эндоскопической полипэктомии.

Лимфоматоз желудка. Доброкачественная лимфоидная гиперплазия почти всегда ошибочно принимается за лимфому — ретикуло (лимфо) саркому или карциному желудка. Первые попытки дифференцировать это поражение предприняли еще Ewing и Vanel. Особое внимание к этому виду поражения было привлечено работами Kay, Ennuyer и Bataini, в которых сообщалось о том, что 40 % больных с лимфосаркомой желудка прожили без операции свыше 5 лет, а некоторые — от 10 до 15 лет. При повторном обследовании ряда больных и просмотре архивного материала авторы уточнили морфологические особенности этих поражений желудка и попытались выделить признаки, позволяющие отличить их от лимфосаркомы. Поскольку в практике клиницистов несомненно встречаются подобные поражения желудка, вполне правомерна постановка вопроса о необходимости дифференцирования лимфоматоза от других опухолевых поражений этого органа. Диагностика указанного заболевания важна не столько для лечения, сколько для прогноза послеоперационной выживаемости.

Доброкачественная лимфоидная гиперплазия нередко обозначается как лимфоматоз желудка, псевдолимфома, лимфома доброкачественная, лимфоидная инфильтрация. По данным разных авторов, это заболевание составляет 0,5—5,3 % всех опухолей желудка. Лимфоматоз желудка может возникать в виде изолированной формы или в крае язвы. Saltzstein и Faris трактуют .лимфоидную гиперплазию как позднее неопухолевое осложнение хронической язвы желудка. В подтверждение этого авторы приводят два довода: частое сочетание лимфоматоза желудка с язвенноподобными симптомами и морфологические изменения в крае язвы в виде атрофического гастрита с увеличением числа -лимфоидных фолликулов. Сочетание язвы и гастрита может привести к гиперплазии лимфоидных фолликулов, но не лимфатических узлов. Кау делит подобные поражения желудка на очаговые и мультифокальные независимо от наличия язв. При микроскопическом изучении таких кусочков ткани масса лимфоцитарных клеток выглядит не как воспалительная реакция, а как солидное опухолевидное поражение.

В отечественной литературе первое подобное сообщение о микроскопическом строении псевдолимфом появилось лишь в 1971 г. Автор этой статьи Р. Д. Штерн располагал 6 наблюдениями. Важным моментом в этой работе, на наш взгляд, является не только описание микроскопического строения псевдолимфом, но и выделение трех типов его в зависимости от преобладания тех или иных клеточных компонентов. Р. Д. Штерн выделил мономорфноклеточный тип с преимущественным преобладанием зрелых лимфоцитов, полиморфноклеточный (со значительной примесью ретикулярных клеток, лимфобластов, плазмоцитов, эозинофилов) и смешанный, при котором встречаются участки мономорфно- и полиморфноклеточного типов.

Учитывая определенные трудности диагностики лимфоматоза желудка и отсутствие публикаций по этому вопросу в отечественной литературе, мы решили поделиться своими наблюдениями над 5 больными лимфоматозом желудка. У этих больных была произведена резекция желудка, что позволило в дальнейшем сопоставить и проанализировать результаты исследований.

Больная X., 32 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом опухоли желудка. Жалобы на боли в эпигастралыюй области непосредственно после еды или спустя 1,5—2 ч, периодическую рвоту съеденной пищей, общую слабость, похудание (за 1,5—2 мес похудела на 10 кг). В 15-летнем возрасте у больной был диагностирован гипацидный гастрит с периодическими обострениями в осеннее и весеннее время года. В мае 1972 г. при очередном рентгенологическом исследовании обнаружена язва желудка, по поводу чего больная лечилась в стационаре, но без существенного эффекта.
Рентгенологическое исследование: начиная от субкардии до пилорического отдела по малой кривизне и задней стенке желудка определяется большой дефект наполнения с неровными контурами и с «депо» бариевой взвеси в центре; рельеф слизистой оболочки определяется только по большой кривизне; в зоне дефекта наполнения перистальтика отсутствует. Заключение: рак желудка, экзофитная форма с изъязвлением.
Спустя 3 дня произведена гастроскопия: начиная от средней трети тела желудка до антрального отдела слизистая оболочка лишена нормального рельефа; на малой кривизне и передней стенке — плоское широкое изъязвление размером 5х7 см с белесоватым дном и валикообразными краями, на задней стенке — участок полипообразных образований. Заключение: рак желудка.
Цитологическое исследование: рак IV стадии. Биопсия: картина недифференцированного рака желудка.
На операции обнаружена опухоль, занимающая почти всю малую кривизну желудка. Видимых метастазов нет. Произведена тотально-субтотальная резекция желудка.
Макропрепарат; на малой кривизне желудка участок с измененным рельефом слизистой оболочки, округлой формы, диаметром 8—9 см, который нечетко отграничен от макроскопически неизмененной слизистой оболочки. В нем видны две щелевидные язвы с невысокими краями и полусферическая гладкая опухоль диаметром 2,5 см, высотой 0,6 ом. На разрезе ткань желудка не очень плотной консистенции, а опухоль такой же консистенции и вида, как лимфатические узлы, бледно-серая.
При микроскопическом исследовании обнаружены две хронические язвы желудка, в крае которых мышечный слой замещен фиброзной тканью. В области дна язвы не уровне слизистой оболочки и подслизистого слоя — поля мономорфных лимфоидных элементов, которые частично проникают в мышечный слой. При этом распространение инфильтрата в глубжележащий слон мышечной оболочки происходит по сосудистому ложу. Лимфоидные поля найдены также и за пределами края язв, и в области опухолевидного образования, причем у поверхности слизистой оболочки сохранены лимфоидные фолликулы с центром роста, а при окраске ретикулярных волокон обнаружено, что лимфоидные инфильтраты во многих местах почти полностью замещают ретикулярную сеть (при ретикулосаркоме чаще всего отмечается новообразование ретикулярных волокон, которые оплетают клетки опухоли). В лимфатических узлах — картина выраженной гиперплазии лимфоиднои ткани.
Таким образом, мономорфный состав зрелых лимфоцитов, наличие лимфоидных фолликулов с центрами роста, исчезновение ретикулярных волокон в зоне лимфоидных инфильтратов, а также сохранность рисунка лимфатических узлов, но с признаками гиперплазии лимфоидной ткани дали основание поставить диагноз лимфоматоза желудка. По всей вероятности, лимфоидную» гиперплазию у данной больной следует рассматривать как неопухолевую мультицентрическую реакцию, возникающую на фоне хронических язв желудка.

Анализируя все результаты исследований, можно отметить противоречивость данных различных методов, что еще раз подчеркивает сложность диагностики лимфоматоза желудка. Вместе с тем нужно обратить внимание на изменчивость макроскопической картины и даже положительную динамику изъязвлений желудка.



Больная Е., 57 лет, с осени 1971 г. стала испытывать боли в эпигастральной области после еды. В марте 1972 г. при гастроскопии на фоне инфильтрированной слизистой оболочки были обнаружены эрозии желудка, а при морфологическом изучении биоптата высказано подозрение на лимфоматоз желудка. В последующие 6 мес больной неоднократно производили рентгенологическое исследование и гастроскопию с прицельной биопсией, так как не могли исключить опухоль желудка. При рентгенологическом исследовании в июне 1972 г. обнаружена умеренно выраженная инфильтрация стенки желудка в области угла и высказано подозрение на злокачественное поражение, возможно, системное заболевание. Повторное рентгенологическое исследование в августе 1972 г. выявило увеличение инфильтрации стенки желудка и поверхностное изъязвление.
При гастроскопии обнаружены распространение инфильтрации на нижнюю треть тела желудка и неправильной формы эрозии. При морфологическом изучении биоптата в 2 случаях были найдены эрозии и высказано подозрение на лимфоматоз желудка, а при третьем исследовании в кусочке ткани, помимо эрозии, выявлены поля ретикулярных клеток с незначительной примесью плазматических и лимфоидных элементов. Заключение: ретвкулосаркома желудка с изъязвлением.
Произведена диагностическая лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости изменений со стороны желудка (пальпаторно) не отмечено. В связи с этим произведена гастротомия с биопсией из предполагаемого участка повреждения для срочного гистологического исследования. Заключение: ретикулосаркома желудка. Произведена резекция 3/4 желудка.
Макропрепарат: в области угла желудка — участок инфильтрации 3X3 см с эрозиями на поверхности. После макроскопического исследования кусочков ткани из разных участков желудка диагностирован лимфоматоз желудка смешанной формы.
Больная К., 35 лет, госпитализирована для обследования с предположительным диагнозом: перигастрит, перихолецистят. В 1971 г. во время беременности появились сильные боли в эпигастральной области с повышением температуры тела до 39—40 °С. Лечение антибиотиками оказалось безуспешным. Произведены кесарево сечение, ревизия брюшной полости, гастротомия. Обнаружены множественные язвы желудка, одна из них с микроперфорацией, явления перитонита. Произведено ушивание язвы и взят материал для исследования с края язвы и из увеличенных лимфатических узлов.
Гистологический диагноз: ретикулез. Однако после повторного изучения препаратов этот диагноз был отвергнут.
В сентябре 1972 г. при рентгенологическом исследовании желудка обнаружены дефекты наполнения на задней стенке. При контрольном исследовании выявлены гиперплазия слизистой оболочки и полипоз. При гастроскопии обнаружены хронический гастрит и гиперплазия слизистой оболочки желудка. Гистологическое исследование показало выраженную диффузную инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки лимфоидными и плазматическими клетками; количество фундальных желез уменьшено.
Гистологическое исследование материала, полученного во время ревизии органов брюшной полости: слизистая оболочка интермедиальной зоны; в одном участке — эрозия; железы расположены редко; все слои стенки желудка диффузно инфильтрированы лимфоидными клетками с примесью нейтрофил ных и эозинофильных лейкоцитов: видны крупные центры роста; в лимфатических узлах — гиперплазия, главным образом за счет ретикулярной ткани. Заключение: лимфаматоз желудка.

Последнее наблюдение свидетельствует о возможности осложнения лимфоматоза желудка перфорацией его стенки в зоне поражения. Таким образом, как показало рентгенологическое исследование, у всех больных изменения слизистой оболочки желудка сопровождались изъязвлением ее. Эти изменения слизистой оболочки были настолько выражены, что трактовались как злокачественное новообразование. Почти аналогичная оценка давалась обнаруженным изменениям и при гастроскопии. Вместе с тем особенностью всех наблюдений являлась динамика выявленной картины в течение сравнительно короткого промежутка времени. Особенно это касалось заметного уменьшения размеров изъязвлений.

Результаты исследования биоптатов также с большим трудом могли быть использованы с целью дифференциальной диагностики. Окончательное заключение во всех случаях было дано лишь при изучении резецированных желудков.

Основные критерии лимфоматоза желудка — инфильтрация лимфоидными элементами слизистой оболочки и подслизистого слоя, наличие лимфоидных фолликулов с центрами роста, исчезновение ретикулярных волокон в зоне инфильтрации, умеренно выраженная фибробластическая реакция. Помимо указанных признаков, следует учитывать сохраненный рисунок лимфатических узлов, несмотря на гиперплазию лимфоидной ткани.

Если говорить о возможности дифференциации лимфоматоза желудка от истинных опухолей, особенно на основании биопсий, очевидно, что гистологически мономорфный тип поражения (по Р. Д. Штерну) наиболее легко отличим от остальных типов. Для него характерно (исключая участки поверхности язв) наличие однородных зрелых лимфоцитов без «примеси» других элементов (плазматические клетки, макрофаги, русселевские тельца, полиморфноядерные лейкоциты). Конгломераты клеток выглядят, как солидные массы, которые, по данным Кау, могут распространиться и на двенадцатиперстную кишку.

При полиморфноклеточном и смешанном типах лимфоматоза желудка могут возникнуть определенные трудности в дифференциальной диагностике между истинной лимфомой — ретикуло (лимфо) саркомой и псевдолимфомой. В этих случаях следует иметь в виду, что клетки опухолей ретикулярного вида, помимо полиморфоза, могут отличаться большими размерами как цитоплазмы, так и ядра. Ядра содержат ядрышки, зазубрины, похожи на ядра клеток Березовского — Штернберга. В клетках могут встречаться уродливые фигуры митоза. При ретикулосаркоме в процесс нередко вовлекаются регионарные лимфатические узлы.

Несмотря на наличие перечисленных признаков, окончательным свидетельством точности диагноза может быть только послеоперационная выживаемость больных. Кау указывает, что радикальное хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить больных лимфоматозом желудка. Если в ближайшие 5 лет после операции произошла диссеминация процесса, то первичное поражение было диагностировано неправильно. Это положение автор подкрепляет собственными наблюдениями за 6 больными с ретикулосаркомой желудка: 5 из них умерли в течение 1 года после операции и лишь один прожил 6,5 лет.

На основании своеобразия гиперпластических и бластоматозных пролифераций лимфоретикулярной ткани Р. Д. Штерн высказывает предположение, что лимфоматоз занимает промежуточное положение в этих состояниях и при известных условиях может стать ретикулобластоматозом. Подобная трактовка этого поражения указывает на необходимость хирургического лечения таких больных. Чем может закончиться подобное заболевание без хирургического вмешательства, — сказать трудно. Как видно из приведенных наблюдений, у 1 больной при этом поражении желудка произошла микроперфорация его стенки и развился перитонит.