Вы здесь

Эрозии гастродуоденальной системы

Гастродуоденальные эрозии, впервые описанные Morgagni в 1756 г., в 20—25 % случаев являются источником кровотечений, уступая по частоте их только язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Eder и Cartryp (1969) обнаружили эрозии слизистой оболочки желудка в 28% случаев на 4117 вскрытий, Martinoli и Gantner (1970) находили геморрагические эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке в 6,1 % случаев (чаще других пептических поражений), причем в 3Д случаев они локализовались в желудке. Roesh и Ottenjann (1970) при гастроскопии 1859 больных, предъявлявших жалобы, характерные для заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, выявили эрозии слизистой оболочки желудка у 79 (4,2 %).

Нередко эрозии одновременно поражают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, по нашим данным, эрозии желудка выявлены в 3 % случаев на 3580 гастроскопий, при 981 гастродуоденоскопии эрозии желудка были обнаружены в 50 случаях (6,1 %), эрозии луковицы — в 92 (9,3 %); в 10 случаях эрозии одновременно находились в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез. По мнению Palmer (1970), эрозии появляются в определенных стадиях развития острого или хронического гастрита. Я. В. Гавриленко (1973) рассматривает язвенные дефекты как «экстремальные проявления» хронического гастрита и дуоденита. Эта точка зрения нам кажется убедительной. Однако предпосылки для появления могут быть другие: воздействие на слизистую оболочку лекарственных веществ, нарушение кровообращения и пр. Так, появление эрозии часто связывают с приемом ацетилсалициловой кислоты, стероидов и других лекарств. Заболевания сердечно-сосудистой системы нередко сопровождаются гастроинтестинальными кровотечениями, в основе которых лежит нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка.



По данным ряда авторов, эрозивно-язвенные поражения наблюдаются при болезнях крови, инфекционных заболеваниях, брюшном тифе, хронических заболеваниях печени. Известно, что застой или тромбоз в портальной вене при циррозе печени сопровождается образованием эрозий верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Dagradi и соавт. считают, что большинство кровотечений при циррозах печени обусловлено не варикозным расширением вен пищевода, а эрозивно-геморрагическим гастритом. С определенной долей вероятности можно считать появление эрозий в желудке при хронических поражениях печени не только следствием нарушения местного кровообращения в стенке органа, воздействия токсических продуктов на слизистую оболочку желудка, но и возможным влиянием на нее цитостатических препаратов и кортикостероидов, применяемых при лечении гепатитов и циррозов. Известны случаи возникновения геморрагических эрозий и острых язв после ожогов, поражений центральной нервной системы и хирургических вмешательств, при терминальных состояниях, связанных с острой и хронической почечной недостаточностью, электрошоковой терапией, амилоидозом и в некоторых случаях даже укусами змей.

Согласно общепринятым взглядам, происхождение дефектов слизистой оболочки зависит от соотношения факторов «защиты» и «агрессии». К «агрессивным» факторам отнесены секреция свободной соляной кислоты и пепсина, травмы слизистой оболочки, рефлюкс желчи в желудок; к «защитным» факторам — уровень клеточной регенерации, слизь, слюна, нормальное кровоснабжение слизистой оболочки и т. д. В конечном итоге при снижении сопротивляемости слизистой оболочки желудка и воздействии кислотно-пептического фактора на участки слизистой с пониженной сопротивляемостью возникают дефекты ее. В виде схемы процесс возникновения эрозии и язв представлен Katz и Siegel. По этой схеме многие факторы, в частности, стресс, ацетилсалициловая кислота и др., приводят к повышению проницаемости капилляров. Возможно, это воздействие реализуется путем стимуляции блуждающего нерва с последующей дегрануляцией тучных клеток с выбросом гистамина и, по-видимому, серотонина, возникновением капилляростаза и повышением проницаемости стенки капилляров. В результате этого происходят кровоизлияния, в том числе и в области шейки желудочных желез, с явлениями аноксии; кровь отторгает поверхностный эпителий. Г. Селье указывает на большую патогенетическую роль тучных клеток, содержащих 5-гидрокситриптамин, гистамин и гепарин, действующих на проницаемость сосудов.

Klein и соавт. считают, что возникновение острых эрозий происходит следующим образом: спазм крупных сосудов в глубоких слоях желудочной стенки с возникновением нарушений локальной циркуляции — развитие гипоксии с трофическими нарушениями в тканях — гиперхлоргидрия с последующим развитием дефектов — эрозий. Согласно последним данным, возникновение стрессовых изъязвлений может быть представлено в общем виде следующим образом: шок, сепсис, травма вызывают ишемию слизистой оболочки желудка, что в свою очередь приводит к повышенной ее проницаемости. Следствием этой повышенной проницаемости является усиление обратной диффузии водородных ионов (Н+), что способствует освобождению пепсина из главных клеток и гистамина. Местное высвобождение гистамина приводит, во-первых, к усилению (back-diffusion» — обратной диффузии ионов (Н+), а во-вторых, к отеку слизистой оболочки и патологически повышенной капиллярной проницаемости. Исходом этих изменений слизистой оболочки желудка при дополнительном повреждении пепсином будут ее повреждения и ульцерация. Hauser (1926) и Palmer (1954) упоминают о возможности развития эрозий путем «спонтанного негипоксигенного некроза эпителия на уровне шейки желез».

Известны эксперименты Code и Varko (1940), подтверждающие прямую связь между повышением продукции соляной кислоты и пепсина и появлением острых изъязвлений в желудке. Но есть и наблюдения, противоречащие этим привычным воззрениям: например, появление геморрагических эрозий при анацидных состояниях (в частности, при болезни Аддисона — Бирмера) и, наоборот, отсутствие их при резком повышении секреции. Например, эндоскопические наблюдения за больными в условиях длительного лечебного голодания с систематическим исследованием желудочной секреции пристеночно (с помощью контактной рН-метрии) и повторными прицельными биопсиями слизистой оболочки желудка, показали, что, несмотря на воздействие кислотно-пептического фактора (в первых исследованиях рН достигал 0,85—1,5 а к концу наблюдения составлял до 5,0) и травму слизистой оболочки желудка, в условиях голодания эрозии ее не образуются.

Патологическая анатомия. Обычно эрозия — небольшой (до 10—15 мм) округлый, зубчатый или треугольный поверхностный дефект слизистой оболочки желудка, кишки, не достигающий tunica muscularis mucosae и заживающий без образования рубца.

Hauser (1926) и Menguy (1972) представляют стадии развития эрозии следующим образом: первая стадия — геморрагический инфаркт участка слизистой оболочки с образованием некротических масс, отторжением поверхностного эпителия и обнажением капилляров; эта стадия клинически проявляется периодически возникающими кровотечениями; вторая стадия — регенерация эрозии, возникающая после образования поверхностного дефекта с четкими краями и гладким дном, с последующим заживлением эрозий. По Hauser, эрозия заживает путем эпителизации без рубцов, а язва — путем образования грануляционной ткани (рубца). Подробности процесса заживления эрозий не совсем ясны, так же как и причины нарушения закономерного заживления эрозий.

Интерес к проблеме заживления подобного рода дефектов возник еще в конце прошлого века, когда в экспериментах на собаках было установлено, что следы удаления слизистой оболочки на участке 2—3 см исчезают через 10—15 дней, дефект поверхностного эпителия закрывается примерно за 2 ч, эрозии же, доходящие до tunca muscularis mucosae, заживают в течение 2—3 дней. Эти данные подтверждены в настоящее время эндоскопическими наблюдениями , например, подтверждающими закрытие артифициальных дефектов слизистой оболочки желудка (при биопсии) в течение 24—48 ч. Обращает на себя внимание тот факт, что эрозии возникают на фоне как нормальной слизистой оболочки, так я поверхностного или атрофического гастрита. В слизистой оболочке, пораженной эрозиями, наблюдаются многочисленные кровоизлияния, расширенные сосуды, отложения фибрина на поверхности эрозий, и в более глубоких слоях слизистой. Л. И. Аруином и В. Д. Водолагиным (1976) исследованы гистологически и гистохимически биоптаты, полученные при прицельной гастробиопоии у 45 больных с эрозиями желудка. При этом удалось выявить характерное для плоских эрозий отсутствие поверхностного и ямочного эпителия до уровня шейки желез, небольшие наложения фибрина, инфильтрацию дна дефекта лимфоцитами, уплощение поверхностного эпителия, содержащего большое количество ДНК, гиперплазию поверхностного эпителия на вершинах деформированных и уплощенных валиков. В области эрозии отмечена значительная клеточная реакция стромы, преимущественно лимфо-плазматическая. При лимфоматозе желудка в слизистой оболочке отмечено большое скопление лимфоидных клеток.

Анализ представленного материала дает основание полагать, что эрозии — однотипная реакция на различные патологические процессы, возникающие в слизистой оболочке желудка (геморрагический некроз, воспалительные изменения, лимфоматоз желудка и др.). Частое выявление заживших эрозий при наличии свежих дефектов, установленных эндоскопически, позволяет думать о том, что эрозии могут быть множественными, возникать в разное время и в связи с этим каждая из них может иметь свою стадию развития. Не удалось выявить так называемой хронизации эрозий, описанной Seifert и соавт. (1971). При морфологическом исследовании нами не было обнаружено сколько-нибудь значительного разрастания соединительной ткани. Полной аналогии между «хронической» эрозией и хронической пептической язвой провести нельзя, хотя эрозии такого типа (мы их называем гиперпластическими) существуют иногда длительное время.

Одним из самых сложных вопросов представляется взаимоотношение эрозий и хронической язвы желудка. Гипотеза Rossle о непрерывном развитии от экхимоза через геморрагическую эрозию к язве встретила возражение. Palmer (1954) утверждает, что эрозия и язва — различные по характеру поражения, не переходящие одно в другое. Другие авторы сомневаются в том, являются ли эрозии предстадией язвы. Впрочем, Shay и Sun не отрицают полностью возможности перехода острых эрозий в хроническую язву. Goshida (1976) удалось наблюдать переход эрозий в острые множественные язвы. Сравнительно недавно Kawai и соавт. (1968) выдвинули предположение об эволюции эрозий через стадию бородавчатого гастрита в полипы и даже рак. Однако проследить этот цикл развития эрозии больше никому не удавалось; кроме того, известно, что полипы, возникающие вследствие гиперплазии, исключительно редко переходят в рак.

Классификация. Palmer (1954) предложил выделять острые эрозии — плоские поверхностные дефекты слизистой оболочки с гиперплазией вокруг и хронические эрозии — небольшие возвышения с углублением в центре и эрозивный гастрит. Seifert и соавт. (1971), придерживаясь сходных принципов классификации, определяли преимущественную локализацию эрозий желудка (острые — в фундальном отделе, хронические — в антральном). Японские исследователи отличают «плоские» (простые) эрозии от эрозивного гастрита; в последнем случае дефект слизистой оболочки окружен возвышением за счет отека или явлений фиброза. При эрозивном гастрите «зрелого типа» возвышения вокруг дефекта обусловлены фиброзом и не подвергаются обратному развитию; при эрозивном гастрите «незрелого типа» возвышения, обусловленные отеком, могут исчезать. Судя по данной публикации, Kawai и соавт. (1970) эрозивные изменения «зрелого типа» отождествляют с «полными» эрозиями, а «незрелого типа» — с «неполными». В своем развитии эрозивный гастрит проходит активную фазу, хроническую фазу, фазу излечения и фазу рубцевания. Воззрения японских исследователей оказали большое влияние на представления врачей об эрозиях желудка. Укажем все же, что не вполне логично говорить о фазе рубцевания в развитии эрозивного гастрита. Авторы сами указывают на трудность дифференциации «незрелого» и «зрелого» типа эрозивного гастрита. Нам представляется, что понятие эрозий целесообразно разграничить. Нет пока твердой уверенности, что к эрозиям можно отнести полиповидные выбухания с некротической поверхностью на вершине, они обозначаются как полипоидно-язвенный гастрит. Эрозивные полиповидные образования в желудке могут быть и проявлением болезни Крона.

Динамическое эндоскопическое наблюдение эрозий желудка, анализ эндоскопических и морфологических данных и особенности этой патологии слизистой оболочки желудка позволяют нам  представить классификацию эрозий в следующем виде.

  • I. Эрозии как проявление злокачественного или системного процесса в слизистой оболочке желудка (рак, лимфома и т. д.).
  • II. Доброкачественные эрозии.
    • 1.    Эрозии плоские (геморрагические, острые).
    • 2.    Эрозии гиперпластические как вариант заживления дефектов слизистой оболочки (хронические, erosion completa).
    • 3.    Эрозивно-геморрагический гастрит.

Клиническая картина и диагностика. Успехи в диагностике эрозий связаны с развитием гастроэнтерологи и прогрессом гастроинтестинальной эндоскопии. О поражении желудка и двенадцатиперстной кишки эрозиями следует подумать, когда признаки желудочного кровотечения сочетаются с отсутствием симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика эрозий желудка возможна лишь с помощью инструментальных методов исследования. Хотя рентгенологическая диагностика эрозий желудка разработана, большинство специалистов, изучивших эту проблему, подчеркивают преимущества гастроскопии в диагностике этой патологии. По нашим наблюдениям, эрозии желудка (у 107 больных из 115), впервые, как правило, обнаруживаются при гастрофиброскопии, так же как эрозии двенадцатиперстной кишки — только при дуоденоскопии.

При эндоскопии эрозии выглядят как поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка размером обычно до 5—7 мм. Форма эрозий различна: чаще это продольные дефекты типа «ссадин» или небольшие круглые дефекты («точечные эрозии»). Реже эрозии имеют вид округлых дефектов типа поверхностных изъязвлений или напоминают «кровавые» неправильной формы пятна. Иногда эрозии покрыты свежей кровью, геморрагическим или фибринозным налетом, в других случаях дефекты слизистой оболочки окружены небольшим воспалительным ободком.

Опираясь на эндоскопические данные, следует выделить два основных вида эрозий:

  • 1) плоские (геморрагические, острые) — поверхностные дефекты слизистой оболочки различной величины, покрытые кровью, геморрагическим или фибринозным налетом на фоне неизмененной или измененной (гиперемия, истончение) слизистой;
  • 2) гиперпластичеокие («полные эрозии, erosion completa, хронические эрозии и т. д.) — небольшие выбухания слизистой оболочки с углублением в центре, иногда покрытые некротическим налетом. Эти наиболее часто встречающиеся макроскопические виды эрозий представляют собой, по нашему мнению, два крайних варианта развития эрозий в желудке.

Мы разделяем эрозии желудка на одиночные (1—3 эрозии) и множественные (более 3 эрозий с поражением двух различных отделов желудка). При поражениях большей части или всего желудка речь идет об эрозивно-геморрагическом гастрите. Изучение эволюции эрозий, определение длительности их существования — трудная задача, во многом зависящая от сроков и тщательности эндоскопического исследования желудка. Динамическое эндоскопическое наблюдение 64 больных с эрозиями желудка (эндоскопия производилась с различными интервалами от 2 до 7 раз) показало, что плоские (геморрагические) эрозии существуют в течение нескольких дней, но иногда до 2—8 нед (имеет значение распространенность и тяжесть процесса). Плоские эрозии почти всегда поражают проксимальные отделы желудка (субкардия, тело). Гиперпластические, или так называемые полные, эрозии могут выявляться в желудке длительное время (в одном нашем наблюдении — до 4 лет). Эрозии данного типа локализуются, как правило, в антральном отделе желудка.



При осмотре слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявить эрозии нетрудно, но правильная оценка подобного рода изменений представляет сложную задачу. Приходится решать, не является ли эрозия ранней стадией рака желудка.

Морфологические исследования гастробиоптатов позволяют дифференцировать эрозию от злокачественного новообразования и одновременно изучить характер эрозии и состояние окружающей ее слизистой оболочки желудка. Мы наблюдали больную, у которой при гастроскопии была выявлена эрозия в антральном отделе желудка. В связи с подозрением на рак были взяты фрагменты слизистой оболочки из патологического участка. При морфологическом изучении биоптата найдены изменения типа «ослизнения» стромы. Через год после исследования больная поступила с диагнозом рака антрального отдела, в связи с чем была произведена субтотальная резекция желудка. Через 2 года после операции больная умерла от генерализации процесса. У другой больной в желудке при гастроскопии были обнаружены изменения, напоминающие эрозии. При гистологическом изучении биоптата диагностирован лимфоматоз желудка, что было подтверждено после операции.

По нашим наблюдениям (394 больных), для больных с эрозиями гастродуоденальной системы характерны следующие клинические синдромы.

Геморрагический синдром, проявляющийся желудочно-кишечными кровотечениями, иногда неоднократными, повторяющимися, когда присоединяется медленно нарастающая анемия. Этот синдром отмечен нами у 27 % больных с острыми эрозиями. У ряда больных желудочно-кишечные кровотечения сочетались с периодически возникающими болями в эпигастрии. Встречающиеся у половины больных кровотечения, причиной которых служит эрозивно-геморрагический гастрит, носят, как правило, характер капиллярных . В. И. Стручков и соавт. (1977) сообщают, что кровотечения у больных геморрагическим гастритом редко бывают тяжелыми. Эрозии далеко не всегда сопровождаются кровотечением даже при тяжелых эрозивных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно кровотечения из эрозий не бывают такими катастрофическими, как при хронической язве. Однако наши собственные наблюдения позволяют утверждать, что практически у каждого четвертого больного с эрозией отмечены различной степени тяжести кровотечения; нередко они повторяются приводя к развитию постгеморрагических анемий с дефицитом железа.

Язвенноподобный синдром — один из наиболее частых, наблюдался нами у 102 больных с острыми эрозиями желудка (68 %) при локализации эрозий в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки на фоне гастродуоденита (иногда в сочетании с язвами желудка или луковицы). Боли в эпигастральной области или около пупка отличались известной периодичностью, были связаны с приемом пищи, иногда приобретали характер «голодных». Реже больные жаловались на тошноту и изжогу, изредка отрыжку воздухом. Распространенность этого синдрома среди больных с эрозиями желудка объясняется, на наш взгляд, двумя причинами: во-первых, сочетанием эрозий гастродуоденальной системы с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; во-вторых, тем признанным в последнее время фактом, что хронические гастриты и дуодениты с наличием эрозий или без них, а также в сочетании с рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки часто сопровождаются типичными «язвенными» болями.

Несомненно, что в ряде случаев у больных с эрозиями желудка преобладают симптомы основных заболеваний, в частности таких, как хронические заболевания печени, болезни желчных путей, кишечника, опухоли желудка, заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения и т. д., не говоря уже о хронической язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Встречаются больные с эрозиями желудка, которые не предъявляют жалоб, симптоматика отсутствует вообще и эрозии обнаруживаются при обследовании по поводу других заболеваний.

Лечение. В терапии эрозий желудка много спорных положений и мало апробированных на практике методов лечения. Нами проводилось стационарное лечение 394 больных в возрасте от 14 до 70 лет с различными типами эрозий желудка. У 151 больного при эндоскопическом исследовании с последующим гистологическим анализом определены острые эрозии, а у 233 — «полные» или, как мы считаем, гиперпластические. У 157 больных эрозии желудка носили вторичный характер и являлись осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей, хронического панкреатита, хронических заболеваний кишечника (колиты, энтероколиты), опухолей желудочно-кишечного тракта или возникали в результате действия на слизистую оболочку желудка лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды, противотуберкулезные препараты и др.). У 237 больных выявление эрозий в желудке нельзя было связать с каким-либо заболеванием или воздействием лекарств.

Не касаясь вопроса о лечении эрозий, возникших на фоне злокачественных процессов, единственным видом лечения которых остается хирургическое, мы на основании собственного опыта и данных литературы предлагаем следующие принципы терапии больных с эрозиями желудка.

Как известно, общепринятым положением является госпитализация больных с геморрагически-эрозивным гастритом в хирургическое отделение. Комплексное лечение этих больных включает переливание крови и плазмы, введение внутривенно гемостатиков (фибриноген, эпсилон-аминокапроновая кислота — ЭАКК), внутримышечно викасола, через эндоскоп в желудок — холодных растворов ЭАКК и трасилола. Практикуется промывание желудка ледяной водой и внутриартериальное введение сосудосуживающих средств. В некоторых случаях эндоскопическая электрокоагуляция и лазерная фотокоагуляция кровоточащих эрозий являются единственным способом остановки кровотечения.

Среди наблюдавшихся нами больных с геморрагическим синдромом лишь у одного из-за нарастающей анемии и неэффективности консервативного лечения пришлось прибегнуть к резекции желудка. В. И. Стручков и соавт. (1977) сообщают, что за последние 10 лет лечение больных геморрагическим гастритом проводилось консервативно и необходимости в операции не возникало.



Лечение больных с язвенноподобным синдромом во многом сходно с терапией язвенной болезни. Постельный режим, щадящая и физиологически полноценная диета должны способствовать нормализации нарушенных функций гастродуоденальной системы и заживлению поверхностных дефектов слизистой оболочки желудка.

В терапии эрозий и язв желудка применяются группы лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патологического процесса. Задача врача не в том, чтобы назначить все имеющиеся в его распоряжении медикаменты, а в рациональном применении самых эффективных в конкретных случаях препаратов с учетом многосторонности их действия. М-холиноблокаторы (в первую очередь атропин) влияют на нарушенную нервную трофику и уменьшают гистаминемию.

Клинико-экспериментальные исследования Л. П. Мягковой и соавт. (1976) показали, что атропин уменьшает объем желудочного секрета, не оказывая существенного влияния на внутрижелудочный рН. В последние годы, по данным ряда зарубежных авторов, для лечения гастродуоденальных изъязвлений и функциональных нарушений пищеварительного тракта с успехом применяется догматил (эглонил), нормализующий моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта и обладающий психотропным свойством, что необходимо в лечении больных с повреждениями слизистой оболочки желудка и функциональными нарушениями гастродуоденальной системы. С целью уменьшения агрессивных свойств желудочного сока традиционно применяются антациды (соли кальция и магния, альмагель и др.) и обволакивающие средства (висмута нитрат основной и др.).

Для улучшения регенерации желудочного эпителия и выработки защитной слизи рекомендуется рядом зарубежных авторов карбеноксолон натрия (биогастрон).

Я. В. Гавриленко и др. (1977) изучены фармакотерапевтические свойства метронидазола (трихопол) и подтвержден тот факт, что введение его способствует заживлению дефектов слизистой оболочки желудка. Прекращение приема лекарственных препаратов, оказывающих побочное ульцерогенное действие, а при невозможности полной отмены — перерыв в лечении или снижение дозы на фоне приема антацидов, обволакивающих средств и щадящей диеты позволяют устранить клинические симптомы острого (лекарственного) гастрита. При эндоскопическом контроле отмечается обратное развитие поверхностных повреждений слизистой оболочки желудка. Доказано, что α- и β-адреноблокаторы могут предупреждать развитие эрозий, возникающих на фоне длительного приема кортикостероидов.

Представляет интерес вопрос о лечении «полных» эрозий, которые мы предпочитаем называть гиперпластическими. Этот тип эрозий характеризуется длительным (годами) течением и устойчив к консервативному лечению. Kawai и соавт. (1967) было высказано предположение о возможной трансформации этого типа эрозий в полипы, а затем в карциному. В настоящее время нет доказательств такого рода эволюций, но нельзя исключить возможность развития гиперпластических полипов. В связи с неэффективностью консервативного лечения гиперпластических эрозий и возможностью появления полипоидных образований разработана методика электрокоагуляции «полных» эрозий. По последним данным зарубежных авторов, с целью лечения геморрагических эрозий применяются антагонисты Н2-рецепторов гистамина (циметидин) и другие аналоги).

Учитывая наклонность к рецидивированию эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, мы рекомендуем после курса лечения диспансерное наблюдение не менее 2—3 лет.