Вы здесь

Инфекция лицевых костей

ИНФЕКЦИЯ ЛИЦЕВЫХ КОСТЕЙ

Травматический остеомиэлит верхней и (преимущественно) нижней челюсти, т. е. воспаление всех элементов кости, надкостницы, костного вещества и костного мозга — паностит, развивается как при травмах мирного времени, так и при огнестрельных переломах. При последних инфекция достигает линии перелома через наружную рану и через полость рта; при переломах бытовых — чаще всего через рану слизистой оболочки и корни зубов.

При бытовой травме при сравнительно чистой полости рта, т. е. при отсутствии кариозных зубов, воспалительных гранулом на линии перелома, инфекция, проникающая со слюной в костную щель, при раннем вправлении и фиксации отломков, быстро потухает и через 4—5 недель перелом срастается без всяких осложнений. Однако в 10—15% линейных переломов развивается инфекция костей в виде ограниченных остеомиэлитов без бурных явлений, в виде подострой формы с возникновением ограниченных флегмон на месте инфильтратов, с образованием свищей и выделением небольших и милиарных секвестров от концов отломков и плоских секвестров — с поверхности кости. Полное заживление перелома заканчивается через 6—8 недель. Секвестры выделяются самостоятельно через свищ или после вскрытия абсцесса.

При несвоевременном вправлении отломков, при раздробленных переломах, при инфекции мягких тканей, особенно когда концы отломков и мелкие осколки кости омываются гноем и гной задерживается в раневых карманах, может развиться острый остеомиэлит с высокой температурой, с явлениями общей интоксикации, с образованием флегмоны и гнойных затеков; тем не менее и здесь после кратковременного острого периода бурные явления стихают и остеомиэлит переходит в под-острую и хроническую форму с образованием и выделением секвестров большей или меньшей величины. Заживление перелома затягивается на 8—10 недель, иногда с образованием ложного сустава. Иногда наблюдается развитие септических форм, особенно при гнилостной инфекции, но гораздо реже, чем при одонтогенных или гематогенных остеомиэлитах; не наблюдается также глубоких подчелюстных гнилостных флегмон с злокачественным течением, как описано выше. Вскрытие околочелюстных или подчелюстных флегмон при травматическом остеомиэлите почти всегда ведет к выздоровлению.

Своеобразную клиническую и патологоанатомическую картину представляют остеомиэлиты огнестрельного происхождения. Здесь различают три формы остеомиэлита — острую, подострую и хроническую.

Выше было указано, что в мягких тканях, в стенках раневого канала происходит не только внедрение инфекции, но и глубокие анатомические и гистологические изменения, понижающие сопротивляемость окружающих мягких тканей по отношению к внедрившейся инфекции. Костная ткань на месте внедрения огнестрельного снаряда — осколка или пули — ив ближайшей окружности также подвергается изменениям. Пуля или осколок не только пробивает кость или уносит целые куски костной ткани, но на значительном расстоянии от места поражения дробит кость на мелкие и более крупные осколки. Кроме того, колоссальная живая сила снаряда одновременно с грубыми анатомическими разрушениями производит молекулярное сотрясение частиц кости на концах основных и промежуточных отломков. Таким образом, здесь отмечается отслоение надкостницы у концов отломков, кровоизлияния и тромбы в мозговой ткани и в мелких костных сосудах, что влечет за собой разрежение субстанции компактного вещества кости, которая постепенно ослабевает от поверхности излома по направлению к здоровой кости. В дальнейшем это разрежение отмечается рентгенологически. В соответствии с этими изменениями прекращается жизнеспособность кости в пораженных участках. Костный мозг, надкостница и компактная часть кости инфицируются из окружающих мягких тканей. Местная реакция на внедрение инфекции в первые дни после ранения затемняется реакцией организма на самую травму и на инфекцию мягких тканей. На рентгенограмме тонкие молекулярные изменения в кости в первые дни еще не заметны. Симптомы присоединившегося остеомиэлита проявляются позже, через б—8 дней, в период регенеративных изменений мягких тканей в ране. Ожидаемого в этом периоде падения температуры не наступает, иногда, напротив, упавшая температура снова повышается, появляется боль в костях, отек и инфильтраты надкостницы в области перелома, заметные также со стороны полости рта, иногда с переходом в абсцесс; выделение из раны усиливается; изменяется состав гноя, в котором появляется большое количество распадающихся белков (тканевая альбуминурия), что свидетельствует о нарушении тканевого обмена.

Гиперплазии



При дальнейшем развитии острого остеомиэлита, т. е. при проникновении инфекции в костный мозг в глубину или отдельными фокусами, процесс затягивается; появляются отеки, инфильтраты мягких тканей и пакетов ближайших регионарных желез с переходом в флегмоны и абсцессы подчелюстной области, области околоушной железы, подвисочной и крылонебной ямки. Иногда острый остеомиэлит осложняется септическим состоянием всего организма. В этих случаях клиническая и патологическая картина острого остеомиэлита огнестрельного происхождения не отличается от картины одонтогенного остеомиэлита, — разница здесь скорее качественная, чем количественная. Вообще остеомиэлиты огнестрельного происхождения не начинаются так бурно, как при одонтогенных остеомиэлитах, не имеют такого острого течения и скоро переходят в подострую и хроническую форму.

Более ограниченное распространение инфекции в костной ткани объясняется тем, что при открытой огнестрельной ране мягких тканей и костей отсутствует давление жидкого гноя, замкнутого в первоначальном фокусе воспаления, как это бывает при одонтогенном и гематогенном остеомиэлитах. Таким образом, при огнестрельном остеомиэлите выпадает важный фактор в распространении инфекции — компрессия и нагнетание гноя в губчатое вещество кости. Здесь источником инфекции костей служит главным образом инфекция мягких тканей и распространение ее на биологически неполноценную кость и костный мозг на концах отломков после молекулярного сотрясения при действии огнестрельного снаряда.

В большинстве случаев инфекция кости ограничивается зоной. некротических участков кости. Здоровая кость у концов отломков на границе поврежденной и инфицированной кости образует грануляционный вал, по линии которого происходит отторжение ограниченных секвестров, которые отходят через свищи во рту или на коже в не зажившей еще ране или через разрез на месте образовавшегося ограниченного абсцесса. Обычно полному заживлению раны и свищей препятствуют не только отторжение и выделение секвестров, но и не выделившиеся еще свободные мелкие осколки кости. Процесс демаркации некротизированных концов отломков без бурных воспалительных явлений собственно нельзя назвать остеомиэлитом, — это скорее реакция здоровой кости на прилегающий некротизированный участок; практически этот процесс относится к явлениям хронического остеомиэлита.

Подострая форма выражается ослаблением острого гнойного процесса. Общие явления, боли, явления местного воспалительного процесса затихают; образование поднадкостничной инфильтрации переходит в образование абсцессов, которые вскрываются самостоятельно в рану или через слизистую полости рта, реже — через кожные покровы, могут возникать новые фокусы воспаления костного мозга, по они протекают медленно и без бурных явлений. На рентгенограмме начинают определяться деструктивные явления в кости, образование секвестров, заметных по разрежению костного вещества с отграничением этих участков ткани, выделение гноя усиливается, причем исследование клеточных элементов в гною показывает преобладание клеток миэлоидного ряда (Лукомский).

Хронический травматический остеомиэлит характеризуется медленным течением процесса, наметившегося в подостром периоде. Это собственно дальнейшее развертывание начавшихся деструктивных изменений кости: образование демаркации и выделение секвестров. Образование секвестров сопровождается обильным разрастанием грануляций в окружающих тканях и в свищах; грануляции грибовидно разрастаются также на поверхности раны вокруг свищей, из которых выделяется жидкий гной. Выделение гноя с преобладанием распадающихся белков (тканевая альбуминурия) нужно отнести за счет нарушения тканевого обмена. Если выделение гноя из раны затруднено, могут образоваться флегмоны, абсцессы и затеки в подчелюстной области, в области околоушной железы, в области подвисочной ямки. Образование затеков сказывается ухудшением общего состояния, иногда с переходом в сепсис. Обычно деструктивные изменения в кости сопровождаются одновременно репаративными процессами: образованием демаркационной линии, новообразованием кости из надкостницы и костного мозга вокруг секвестра, что в конечном счете ведет к консолидации перелома, если отдельные сегменты кости находятся в соприкосновении. Образование грануляционной ткани относится также к репаративным явлениям, реагирующим на присутствие инородного тела в виде секвестров и невыделившихся отломков. Грануляционная ткань, пышно разрастающаяся на поверхности раны или свища, в глубине отчасти рассасывается и превращается в плотную рубцовую ткань, окружающую секвестральную коробку или секвестр. Нужно сказать, что при остеомиэлитах огнестрельного происхождения секвестральная коробка не всегда образуется ввиду отсутствия надкостницы со стороны поверхности излома или обнажения от нее кости. Секвестры выделяются через свищи или с помощью добавочных разрезов при значительной величине секвестров.

Нужно не смешивать выделяющиеся секвестры с осколками кости. Секвестры образуются постепенно, соответственно меняется их структура, они все более, и более разрежаются и дают на рентгенограмме темную тень; они имеют округлые изъеденные края. Костные осколки угловаты, остаются плотными, хотя и разрежены больше, чем нормальная, кость; возле них не образуется секвестральной коробки, хотя мелкие осколки могут быть заключены в костную полость вместе с истинными секвестрами.

При переломах с дефектами кости на концах отломков после ограниченного остеомиелита и отторжения, отломков образуется законченная костная мозоль и ложный сустав, причем между отломками возникает соединительнотканный тяж — рубец, сближающий отломки в неправильном положении. В этом рубце могут остаться островки костной ткани из отломков, оставшихся в связи с надкостницей или образовавшихся из ее остатков. Концы отломков, вследствие молекулярных изменений при огнестрельном ранении, могут подвергаться атрофическим изменениям.