Вы здесь

Интоксикация свинцом

Свинец и его соединения чрезвычайно широко используются в промышленности. Главными источниками производства свинца служат добыча его из свинецсодержащих руд и выплавка из концентратов и металлических отходов. Он используется в машино- и приборостроении, в радиоэлектронике (применение свинецсодержащих припоев), в аккумуляторном, типографском производстве, при плавке цветных металлов, в черной металлургии, производстве хрусталя и ряда пигментов. Наиболее часто в промышленности используют следующие неорганические соединения свинца: окись свинца — свинцовый глет (PbO), красную окись свинца — свинцовый сурик (Рb3О4), хромат свинца — крокоит или желтый крон (PbСrО4, азид свинца Рb(N3)2, свинцовый блеск — галенит (PbS) и др. К «свинцовоопасным» профессиям относятся плавильщики свинца, аккумуляторщики (мельники свинцового порошка и намазчики пластин), составители шихты в производстве хрусталя, аппаратчики в производстве свинцовых пигментов. Возможно развитие бытовых интоксикаций свинцом, которые, как правило, протекают в виде выраженных форм сатурнизма в связи с употреблением пищевых продуктов и вина, хранившихся в глиняной посуде, покрытой изнутри глазурью, содержащей свинец.

Описаны случаи сатурнизма у лиц, занимавшихся чеканкой металлических изделий, изготовлением свинцовой дроби и т. д. Для большинства производств, где используется свинец, характерно воздействие его в виде аэрозолей — взвеси мельчайших частиц окиси свинца, получаемых вследствие конденсации и окисления паров на воздухе. При профессиональном воздействии основной путь поступления свинца в организм — ингаляционный. Возможно его поступление и через желудочно-кишечный тракт (с пищей, водой). При ингаляционном пути поступление свинца в организм зависит от концентрации его в воздухе, распределении частиц по размерам, формы их, химического состава, физико-химических свойств, а также дыхательного объема легких. Поступление свинца через желудочно-кишечный тракт зависит от состояния органов пищеварения, характера пищи. Установлено, что низкое содержание кальция, железа и белка в пищевом рационе увеличивает всасывание свинца в желудочно-кишечном тракте. Поглощенный свинец поступает в кровь и распределяется во внутренних органах в количествах, зависящих от уровня кровоснабжения этих органов и их тропности к металлу. Согласно данным ВОЗ (1979), присутствующий в организме свинец может быть условно разделен на обмениваемую и стабильную фракции. К обмениваемой относятся свинец крови, 95% которого связано с эритроцитами, и свинец паренхиматозных органов (печень, почки и другие), содержание металла в них находится в состоянии динамического равновесия с уровнем свинца в крови.

Заболевания, обусловленные нарушением синтеза порфиринов и гема

С точки зрения токсического действия на организм, обмениваемая фракция имеет наиболее существенное значение. К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Эта фракция отражает длительное кумулятивное воздействие, в то время как обмениваемая фракция свидетельствует о текущем либо недавнем контакте со свинцом. Выведение свинца из организма происходит с мочой и через желудочно-кишечный тракт. Патогенез. Свинец относится к ядам политропного действия, что определяет многообразие патогенетических механизмов сатурнизма. Ведущая роль среди них отводится расстройствам биосинтеза порфиринов и гема. В результате повреждающего действия свинца на биосинтез порфиринов прежде всего снижается активность D-AЛK, причем отмечена чрезвычайная чувствительность фермента к действию металла. Следствием ингибиции активности D-АЛК является увеличение содержания в моче АЛК и КП. Тормозящее действие свинца на активность гемсинтетазы, регулирующей соединение ПП с железом, сопровождается увеличением ПП эритроцитов и железа сыворотки. Возможен также синтез порфиринов непосредственно из АЛК, в связи с чем повышение уровня ПП эритроцитов может наблюдаться без гиперсидеремии. Помимо ферментопатического действия на синтез тема, свинец нарушает процесс утилизации железа и синтез глобина. Последний относится к важнейшим регуляторам нормального биосинтеза гема. Наряду с этим установлено непосредственное действие свинца на эритроцит, в строме которого находится около 95% свинца крови. Свинец вызывает нарушения морфофункциональных структур эритробластов и зрелых форм, ингибирует активность ряда ферментов энергетического обмена, что приводит к нарушению функциональной полноценности и жизнеспособности эритроцита, следствием чего является сокращение продолжительности их жизни и ускоренная гибель. В ответ на это наблюдается компенсаторная активация эритропоэза, к проявлениям которой относятся ретикулоцитоз и увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов.

Патогенез неврологических симптомов сатурнизма сложен и до конца не раскрыт. Наряду с дегенеративными изменениями нервных клеток, обусловленными непосредственным действием металла и вмешательством его в процессы регуляции сосудов, двигательной функции, обмен медиаторов, гормонов, витаминов, значительная роль отводится нарушениям порфиринового обмена. Показано участие порфиринов в процессах миелинизации. Кроме того, имеются экспериментальные данные о сосудосуживающем действии как самих порфиринов, так и их предшественников (АЛК, ПБГ), что объясняет сходство и выраженность вегетативных расстройств при сатурнизме и порфириях. В патогенезе изменений сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, особенно в период колики, ведущая роль отводится расстройствам вегетативной нервной системы с выраженной ее гиперреакцией. Клиническая картина. Изменение крови является одним из ведущих симптомов интоксикации, который складывается из нарушений в порфириновом обмене и показателях красной крови. Наиболее рано страдает активность D-АЛК, снижение которой может наблюдаться при отсутствии других симптомов, нормальном содержании свинца в крови. Поэтому показатель активности D-АЛК расценивается как наиболее чувствительный индикатор контакта со свинцом. Увеличение метаболитов порфиринового обмена в моче и эритроцитах — АЛК и КП мочи, ПП эритроцитов— относится к ранним, достоверным и специфическим признакам интоксикации свинцом. Установлена зависимость выраженности изменений этих показателей от уровня воздействия и степени тяжести отравления. Появление в крови ретикулоцитоза и увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов наблюдается при действии повышенных концентраций свинца и не коррелирует со степенью тяжести интоксикации. Анемия при сатурнизме относится к группе гипохромных гипер-сидеремических («сидероахрестических»), т. е. наиболее характерным признаком ее является гипохромия эритроцитов при повышенном содержании железа сыворотки. Развитие анемии наблюдается при воздействии высоких концентраций свинца (в десятки раз выше ПДК). Анемический синдром появляется только при значительном повышении уровня свинца в крови — 0,38—0,48 мкмоль/л (более 80—100 мкг%) и расценивается как достоверное свидетельство тяжести отравления. Наряду с нарушениями порфиринового обмена и крови отмечается раннее развитие неврологической симптоматики. Это важно учитывать при воздействии низких интенсивностей, так как появление изменений нервной системы достоверно свидетельствует о неблагоприятном действии свинца на здоровье работающих. Наиболее часто при легких формах отравления диагностируется синдром стертой полинейропатии, выражающейся в развитии отдельных симптомов (периодические боли в руках и ногах, легкая гиперестезия или гипестезия в дистальных отделах конечностей). Нередко отмечается симптом полиартралгии. Ввиду малой выраженности и неспецифичности неврологической симптоматики при воздействии низких концентраций свинца выявление их требует использования ряда методов (электромиография, скорость распространения нервного импульса и др.).



ЭМГ позволяет достаточно рано выявить нарушения регуляции двигательной функции. Взаимосвязь изменений нервной системы с воздействием свинца подтверждается специфическими лабораторными тестами. При выраженном сатурнизме наблюдается развитие вегетативно-сенситивного полиневрита, синдрома выраженной полинейропатии. Очень редко отмечается появление астеноорганического синдрома. Установлена зависимость выраженности неврологической симптоматики от интенсивности воздействия и уровня свинца в крови. Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта при интоксикации свинцом проявляются в нарушении желудочной секреции, как в виде ее повышения, так и снижения. Отмечаются также явления дискинезии тонкого и толстого кишечника. Эти изменения сопровождаются диспепсическими жалобами: неприятный вкус во рту, тошнота, отрыжка, снижение аппетита. Появление расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта наиболее часто обусловлено свинцовой коликой. Клиническая картина колики характеризуется появлением приступообразных резких болей в животе, не купирующихся анальгетиками и наркотиками; развитием стойкого запора, продолжительность которого может достигать 5—7 сут, не поддающегося действию слабительных средств; подъемом артериального давления нередко в сочетании с брадикардией; повышением температуры; иногда выделением мочи темно-красного цвета. В ряде случаев может наблюдаться синдром поражения моче-выводящих путей с характерной для почечной колики клинической картиной и появлением изменений в моче (микрогематурия, лейкоцитурия и др.). Помимо клинической симптоматики, диагностика свинцовой колики базируется на следующих критериях: данных профессионального маршрута и санитарно-гигиенической характеристики, выраженных изменениях показателей порфиринового обмена (АЛК более 227 ммоль/г креатинина, или 30 мг/г креатинина; КП мочи более 763 нмоль/г креатинина, или 500 мкг/г креатинина; ПП более 1500 мкг/л) и периферической крови (ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов). Как правило, свинцовая колика сочетается с анемическим синдромом. В период колики значительно увеличивается содержание свинца в биосредах. Следует учитывать и возможность развития атипичных, стертых форм свинцовой колики, главным образом при длительном воздействии повышенных концентраций свинца.

Печень играет важную роль в процессах метаболизма свинца в организме. При тяжелых формах хронической свинцовой интоксикации описывались выраженные нарушения функции печени, вплоть до развития токсического гепатита. При легко протекающем сатурнизме отмечаются лишь нарушения отдельных функциональных проб печени, что обусловлено энзимопатическим действием свинца. Выявлены нарушения ферментов, регулирующих азотистый, белковый обмен, синтез порфиринов в митохондриальном аппарате гепатоцита. Нередки нарушения пигментной функции (подробнее см. главу 8). Изменения сердечно-сосудистой системы при воздействии свинца имеют неспецифический характер и характеризуются тенденцией к артериальной гипертензии, повышению тонуса периферических сосудов, развитием дистрофии миокарда. Отмеченные сдвиги сердечно-сосудистой системы носят обратимый характер, не имеют склонности к прогрессированию. Наиболее выражены сердечно-сосудистые расстройства в период свинцовой колики. Течение хронической свинцовой интоксикации характеризуется определенной волнообразностью, обусловленной поступлением в кровь метаболически активного свинца из депо, чему способствуют перенесенные заболевания, употребление алкоголя и т. д. В зависимости от выраженности клинической картины различают следующие формы свинцовых отравлений. Начальная форма интоксикации — отдельные симптомы интоксикации свинцом. Клинические симптомы интоксикации отсутствуют. Отмечаются лишь лабораторные изменения: АЛК мочи — до 113 мкмоль/г, или 15 мг/г креатинина; КП мочи — до 458 нмоль/г или до 300 мкг/г креатинина, содержание свинца в крови не превышает 0,241 мкмоль/л, или 50 мкг%. Может отмечаться ретикулоцитоз до 25%о и увеличение уровня базофильно-зернистых эритроцитов до 40%оо. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов в пределах нормы. При хронической интоксикации свинцом в легкой степени наряду с лабораторными сдвигами отмечается присоединение клинической симптоматики в виде изменений нервной системы (начальная полинейропатия, легкие формы астенического или астеновегетативного синдрома). AЛK мочи — до 190 мкмоль/г креатинина, или 25 мкг/г; КП — до 763 нмоль/г креатинина, или 500 мкг/г; уровень свинца в крови — не выше 0,386 мкмоль/л, или 80 мкги/о; ретикулоцитоз до 40%о, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов до 60%оо. Выраженные формы хронической свинцовой интоксикации характеризуются развитием одного из перечисленных ниже синдромов или их сочетаний: свинцовой колики, анемического синдрома, токсического гепатита, выраженными изменениями нервной системы (синдром полинейропатии, астеновегетативный и крайне редко— астеноорганический синдром). При этой форме сатурнизма отмечаются значительные лабораторные нарушения: АЛК — более 190 мкмоль/г креатинина, или 25 мг/г; КП — выше 763 нмоль/г креатинина, или 500 мкг/г; уровень свинца в крови — более 0,386 мкмоль/л, или 80 мкг%; ретикулоцитоз более 40%о; количество базофильно-зернистых эритроцитов более 60%оо. Диагностика. Дифференциальная диагностика сатурнизма должна проводиться с группой порфирий и в первую очередь с острой перемежающейся порфирией (ОПП). Уже давно замечено сходство последней с клинической картиной сатурнизма (полиневриты, приступообразные боли в животе, развитие плегий восходящего типа, красная моча, выраженные вегетативные нарушения). Сходство клинической симптоматики обусловлено общностью патогенетических механизмов. Дифференциальная диагностика основывается на определении предшественников порфиринов мочи: при ОПП всегда наблюдается выраженное увеличение экскреции ПБГ и УП при очень умеренном увеличении уровня АЛК в моче. Для сатурнизма же характерно значительное увеличение АЛК при нормальном содержании ПБГ и сочетанное увеличение КП мочи и ПП эритроцитов. Хроническую свинцовую интоксикацию следует дифференцировать с талассемией, для гетерозиготной формы которой характерны гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение числа базофильно-зернистых эритроцитов, гипербилирубинемия, мишеневидность эритроцитов. Нормальное содержание АЛК в моче у больных талассемией, семейный характер заболевания, увеличение селезенки, никогда не наблюдаемое при сатурнизме, позволяют дифференцировать эти два заболевания. Довольно часто приходится дифференцировать свинцовую интоксикацию от железодефицитных анемий, злокачественных новообразований желудка и кишечника, так как наблюдается сходная клинико-лабораторная симптоматика: гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов, болевой синдром. Нормальные показатели обмена порфиринов и в первую очередь нормальный уровень АЛК в моче, низкое содержание железа в сыворотке, нормальный уровень свинца в биосредах при наличии анемии, трофические расстройства, обусловленные гипосидеремией, позволяют отвергнуть диагноз сатурнизма. Следует дифференцировать свинцовую анемию от гемолитических анемий, для которых характерны гипербилирубинемия, чаще за счет непрямой фракции, значительный ретикулоцитоз (более 80—100%о), спленомегалия при внутриклеточном гемолизе, гемоглобинурия (выделение черной мочи) и увеличение свободного гемоглобина плазмы при внутрисосудистом гемолизе, дефицит ферментов при некоторых формах анемий, иммунные расстройства. Все перечисленные симптомы не наблюдаются при свинцовой анемии, которая протекает с выраженными нарушениями метаболизма порфиринов, гиперсидеремией. Лечение, В терапии сатурнизма, направленной на выведение из организма свинца, широко используются комплексоны. Комплексоны — циклические соединения, имеющие в своей структуре различные функциональные группы, которые образуют клешневидные, или хелатные связи с ионом свинца. В результате этой реакции, названной «chelation» (что означает «заклещивание» металла комплексоном), образуются комплексы, практически недиссоциирующие, хорошо растворимые, малотоксичные, так как ион металла в этом комплексе теряет присущую ему токсичность, и быстро выводящиеся из организма почками. Наиболее часто для лечения сатурнизма используют производные полиаминокарбоновых кислот — тетацин-кальций CaNa2 ЭДТА и пентацин CaNa3 ДТПА, обладающие высокой выделительной активностью в отношении свинца. Однократное введение терапевтической дозы комплексона приводит к увеличению выведения металла с мочой в 50—100 раз. Оптимальная разовая доза тетацина-кальция и пентацина 2,0 г при внутривенном способе введения. Оба препарата используются для лечения тяжелых, выраженных форм интоксикации свинцом. Большим достоинством этих препаратов является способность быстро в течение суток купировать свинцовую колику.

Схема лечения: 20 мл 10% раствора тетацин-кальция или 40 мл 5% раствора пентацина вводят ежедневно внутривенно медленно в течение 3 дней с последующим интервалом в 3—5 дней. В случаях тяжелой свинцовой колики возможно введение тетацина-кальция 2 раза в день. Эффективность лечения оценивается на основании улучшения состояния больных, уменьшения уровня свинца в биосредах, нормализации гематологических показателей и метаболитов порфиринового обмена. На последнее обстоятельство обращаем особое внимание, так как улучшение самочувствия, нормализация показателей крови наступают быстрее регрессии изменений в биосинтезе порфиринов. Поэтому стойкость и полноту терапевтического эффекта следует оценивать на основании нормализации показателей порфиринового обмена. Необходимость использования тетацин-кальция и пентацина при лечении выраженного сатурнизма очевидна. Однако внутривенный способ введения, резкое усиление выделения свинца, что может обусловить усиление симптомов интоксикации в период лечения, возможность побочных явлений (нефротический синдром) делают нецелесообразным использование этих препаратов при лечении легких форм. В последние годы довольно широко используется D-пеницилла-мин (купренил), обладающий достаточно высокой выделительной способностью в отношении свинца. Большое достоинство D-пени-цилламина в пероральном его применении и хорошей переносимости. Препарат выпускается в капсулах и таблетках по 0,15 и 0,25 г. Суточная доза от 0,6 до 0,9 г в зависимости от выраженности клинико-лабораторных проявлений сатурнизма. Возможно комбинированное использование комплексонов: 1—2 курса тетацин-кальция, в последующем длительный прием D-пеницилламина (20— 25 дней) до полной нормализации показателей крови и порфиринового обмена. Побочные явления при приеме D-пеницилламина выражаются в виде различных аллергических реакций у лиц с непереносимостью пенициллина. Применение антигистаминных препаратов, уменьшение дозы или отмена препарата приводят к быстрой регрессии этих реакций. В редких случаях при длительном использовании крайне высоких доз (более 1500 мг в день) возможно развитие нефротического синдрома. Кроме того, при применении D-пеницилламина возможны тромбоцитопения, агранулоцитоз, анемия, расстройства желудочно-кишечного тракта. При лечении сатурнизма вместо комплексонов можно использовать высоко эффективный антидот — сукцимер (мезодимеркапто-янтарная кислота). Сукцимер принимают внутрь по 0,5 г 3 раза в день, в течение 3 дней. Такие трехдневные курсы проводятся трижды с трехдневным интервалом между ними. Для внутримышечных введений сукцимер применяют по 0,3 г 3 раза в день через 4 ч в течение 7 дней; суточная доза 0,9 г, курсовая 6,3 г; растворяют препарат в 6 мл 5% раствора бикарбоната натрия. При лечении сукцимером, так же как и комплексообразователями, необходим постоянный контроль за функцией почек и печени. Этиологический принцип лечения сатурнизма, направленный на связывание и выведение свинца из организма, должен быть использован и в питании больных.

Рекомендуется пища с высоким содержанием белка, кальция, железа, серы, что препятствует повышенному всасыванию свинца в желудочно-кишечном тракте и способствует более быстрому его выведению. В пищевой рацион работающих в контакте со свинцом должны включаться сырые овощи в виде салатов, а также фрукты, соки, так как эти продукты содержат пектины, являющиеся естественными комплексообразователями и способствующие более быстрому выведению свинца из организма. Используют витамины (С, группы В), особенно витамин В6 ввиду его роли как кофермента в синтезе порфиринов. При применении комплексонов показаны назначение препаратов железа, инъекции витамина B12 для предупреждения дефицита жизненно важных микроэлементов. Во время приступа свинцовой колики, помимо назначения ком-плексонов, рекомендуются теплые ванны, грелка на область живота, подкожно инъекции атропина (1 мл 0,1% раствора 1—2 раза в сутки), внутривенное введение сернокислой магнезии (5 мл 25% раствора). Лечение соответствующих неврологических расстройств см. в главе 6 настоящего раздела. Экспертиза трудоспособности. При решении вопросов экспертизы трудоспособности следует иметь в виду волнообразность течения сатурнизма. Особого внимания заслуживают лица с начальными проявлениями сатурнизма — отдельными симптомами воздействий свинца, так как они нуждаются в своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий, что предотвращает прогрессирование интоксикации. Зольные с интоксикацией свинцом легкой степени нуждаются тв лечении с обязательным использованием выделительной терапии, а также временном переводе на работу вне контакта со свинцом сроком до 2 мес по трудовому больничному листу. В дальнейшем они могут быть возвращены на прежнюю работу при условии полного восстановления показателей порфиринового обмена. В случае рецидивов интоксикации необходимо прекращение контакта со свинцом. Рекомендуется рациональное трудоустройство и переквалификация, особенно лицам молодого возраста.

При выраженных формах интоксикации необходимо прекращение контакта со свинцом даже в случае полного обратного развития проявлений сатурнизма после проведенного лечения. Постконтактное течение сатурнизма характеризуется основной тенденцией к восстановлению, сроки которого определяются степенью выраженности интоксикации. Наибольшее число случаев выздоровления приходится на первые 4 года после прекращения контакта. Длительная стабилизация процесса, а порой и отсутствие выздоровления в случаях выраженной интоксикации свинцом объясняется стойкостью изменений нервной системы (синдром полинейропатии), особенно при наличии энцефалопатии, обратное развитие которой не наблюдается. Длительное отсутствие восстановления может быть обусловлено недостаточным лечением и неправильным трудоустройством. Профилактика. Важным профилактическим мероприятием является замена свинца и его соединений (например, свинцовых белил, свинцовой глазури, свинцовых паст и др.) другими, менее токсичными веществами. Уменьшение выделения паров свинца и свинецсодержащей пыли до уровней ПДК достигается максимальной механизацией операций по обработке свинецсодержащих материалов, герметизацией источников пылевыделения свинца при многих технологических процессах, а также оборудованием рациональной вентиляции, механическая очистка помещений от пыли. Из мер личной гигиены немаловажное значение имеет использование респиратора («Лепесток»), специальной рабочей одежды, мытье рук слабым раствором уксусной кислоты, санация полости рта. Лечебно-профилактическим мероприятием является периодическая витаминизация рабочих с ежедневным приемом витамина С в течение месяца не менее 2 раз в год, применение пектинсодержащих органических веществ (яблочный, сливовый и другие соки с мякотью). Существенную роль в профилактике имеют предварительные и периодические медицинские осмотры согласно приказу Министерства здравоохранения.