Вы здесь

История фиксации отломков нижней челюсти

ИСТОРИЯ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вправление и фиксация отломков представляют самую существенную часть лечения переломов.

Уже у Гиппократа встречаем указания на фиксацию челюстных отломков с помощью наружной повязки из двух ремней, охватывающих подбородок спереди назад и снизу вверх. Цельс (в эпоху Августа) применял связывание отломков за зубы, стоящие по краям отломков, шнурком, сплетенным из волоса. Павел Эгинский пользовался для связывания зубов тонкой проволокой. Гален ввел в употребление подбородочную повязку в виде пращи. Величайший хирург XIV века Амбруаз Паре установил принципы лечения переломов, т. е. вправление отломков, их фиксацию и способ предохранения от дальнейшего смещения. Для фиксации отломков нижней челюсти он рекомендовал кожаную твердую пластинку наподобие подошвы башмака, пригнанную по подбородку в виде пращи с прикреплением ее. Эту повязку употребляли еще долго и в последующие годы в виде твердой пращи из свинцовой пластинки, картона и крахмального бинта. Этой же повязке, обеспечивающей временную фиксацию отломков, пришлось снова сыграть важную роль и в наше время при неотложной помощи и в боевой обстановке. Дюшанж, из книги которого взяты эти исторические сведения, отмечает, что до 1505 г. нельзя указать никаких новых идей в лечении переломов челюстей. При огнестрельных ранениях обращали внимание только на лечение наружной раны.

В XVI веке Гийом (Guillaume) предложил связывать подвижные отломки нижней челюсти с верхней за соответствующие зубы шелковой нитью. Это было первое предложение фиксировать отломки с закрытым ртом, однако эта идея не нашла в то время практического применения ни у самого автора, ни у других врачей того времени, боявшихся лишить больного при смыкании челюстей пищи, и хотя некоторые, чтобы обеспечить питание, и удаляли один передний зуб, однако этот способ не вошел в употребление.

Позже, в 1740 г., по поручению известного хирурга Дюпюитрена, зубной врач Лямер снова использовал этот способ. Он крестообразно связал тонкой платиновой проволокой левый отломок нижней челюсти с правой стороной верхней челюсти и правый отломок с левой стороной. Пересекающиеся платиновые тонкие нити постепенно перерезали язык, передняя часть которого не отделялась совсем, потому что срасталась тотчас же за прорезывающейся проволокой; тем не менее костные отломки срослись через 2 месяца.

С 1780 г. появляются аппараты, с помощью которых стараются удержать отломки со стороны рта и подбородка, но и они оказались мало удовлетворительными.

С 1825 г. применяется предложенный Роджерсом способ соединять отломки костным швом; к нему стали прибегать многие известные хирурги.

В 1843 г. Буиссон ввел в практику эластическую подбородочную повязку с прокладкой между зубами куска дерева или каучука на стороне перелома. Это была первая удачная попытка действительного вправления отломков.

Нужно еще упомянуть о способе д-ра Эллис (Ellis) около 1850 г. (Нью-Йорк). При переломе в области центральных зубов он соединил два отломка часовой пружинкой, поместив ее в виде дуги с внутренней стороны зубов и укрепив тонкой серебряной проволокой. Кроме того, он подтянул нижнюю челюсть к верхней с помощью подбородочной повязки; получилось срастание с небольшим смещением в горизонтальной плоскости. Несмотря на предложения отдельных врачей, представлявшие зачатки современной фиксации челюстей, эти способы были единичными и большей частью оканчивались неудачей.

Закрытые повреждения плевры и легких



Аппарат Морель-Лаваля, состоявший из назубной каучуковой шины с пружинами, упиравшимися снаружи в подбородок, был последним достижением первой половины XIX века, но и этот аппарат не всегда давал удачные результаты. Дальнейшие его видоизменения, как и повторение уже упомянутых способов, не обеспечивали желательной фиксации. Поэтому последующий период характеризуется стремлением хирургов обойтись без помощи врачей-протезистов и накладывать костный шов; сначала его применяли в примитивном виде, сшивая отломки шелковой лигатурой, проведенной через слизистую оболочку и кость. Купер (Cooper) в 1862 г. с успехом сшил отломки проволочным швом.

Попытка вправления и фиксации восходящей ветви совершенно не удавалась, так же как и вправление и фиксация отломков верхней челюсти.

Во время войны 1870—1871 гг. открылось широкое поле для испытания различных способов фиксации переломов, применявшихся в старое время далеко не систематически, например, более или менее усовершенствованные протезы из каучука по типу Морель-Лаваля. Прибегали и к подтягиванию нижней челюсти к головной каске, и к связыванию отломков за зубы, стоящие у краев отломков, а также употребляли желобоватые пластинки, выгнутые позубной дуге. Лучшим и почти универсальным для того времени аппаратом оказался аппарат Гуннинга, состоящий из двух каучуковых или металлических литых шин для обеих челюстей, причем шины приготовлялись по слепкам с зубных рядов. После вправления отломков шины накладывали на челюсти; они прочно соединялись между собой, причем в области передних зубов оставалось отверстие для питания.

В то же время применяли и костный шов из серебряной и железной проволоки. В японскую войну в русской армии не было специального лечения переломов челюстей; пользовались лишь костным швом и связыванием стоящих у линии перелома зубов. Японцы применяли при переломах с дефектом кости изогнутые металлические пластинки, которые накладывали с внутренней стороны челюсти « укрепляли проволокой или винтами через отверстия, просверленные на концах отломков, или же снаружи с помощью винтов (шина Стопани).

Лечение переломов челюстей стало на правильный путь со времени работ Клода Мартина по восстановлению дефектов челюстей после резекции и секвестротомии при остеомиелитах. Его принцип заключался в том, что основная задача при реставрации челюстной дуги состоит в восстановлении формы и функции нижней челюсти, причем отломки, несмотря на наличие дефекта, должны быть поставлены на свое место. Этот принцип и лег в Основу лечения челюстных переломов, хотя сам Клод Мартин простыми переломами не занимался. Клод Мартин устанавливал отломки в правильное положение с помощью каучуковых протезов, сделанных по форме недостающего куска челюсти, вставляя их в образовавшийся промежуток между отломками, или с помощью металлических мостов после насильственного отодвигания восходящей ветви при дефектах угла нижней челюсти.

К началу первой мировой войны вопрос о лечении переломов челюстей еще не был окончательно решен, не было общей системы лечения переломов, и каждый врач решал этот вопрос соответственно своему опыту и изобретательности. В простейших случаях обходились различными шинами, представлявшими повторение уже упомянутых. В более трудных случаях пробовали конструировать новые индивидуальные шины и приспособления. Громадное количество псевдартрозов, неправильного стояния отломков и сращений принесло врачам и протезистам во время первой мировой войны много труда и вызвало ряд тщетных попыток найти более или менее эффективные способы вправления и фиксации, о чем говорят десятки всевозможных шин и предложений, относящихся к этой эпохе.

В Московском госпитале для челюстных ранений в 1915— 1918 гг. (руководимом проф. Вильга) применяли штампованные колпачковые шины, каппы, укреплявшиеся Ha зубах цементом и снабженные различными приспособлениями — крючками для вытяжения, наклонными плоскостями, скользящими шарнирами, и каучуковые шины, замещающие дефекты, мосты, перекидывающиеся между отломками через дефект, и, наконец, к концу войны — шины из мягкой алюминиевой проволоки, предложенные русским врачом Тигерштедтом. Во всяком случае здесь проводились уже определенные принципы лечения, имелся индивидуальный подход и стремление найти более или менее универсальные шины для массового лечения. В таком же направлении работали госпитали в Ленинграде, Смоленске и других городах.

Работа лазарета для челюстных ранений в Полоцке (под руководством проф. Фальтина) внесла живую струю в практику лечения челюстных раненых своими проволочными шинами, применением межчелюстной тяги и проведением известных принципов лечения челюстных переломов.

В связи с новейшими установками, возникшими уже во время первой мировой войны, что восстановление функции челюстей тесно связано с возможно ранним от начала повреждения лечением переломов  челюстей, нужно было искать новые способы, с одной стороны, удовлетворявшие упомянутым принципам лечения, а с другой — легко применимые в военной обстановке. От тяжелых зубоврачебных шин и аппаратов, вроде шины Порта и Гуннинга, составной литой шины Зауера, предложенных специально для военного времени, пришлось отказаться ввиду длительности изготовления их. Пришлось прежде всего пойти по пути облегчения подачи первой рациональной помощи раненым в любой обстановке простейшими инструментами и материалами, не требующими длительного лабораторного изготовления.

В этом отношении предложенная нашим соотечественником Зубным врачом Тигерштедтом шина из мягкой алюминиевой проволоки удовлетворяла этим требованиям; она сыграла определенную положительную роль в развитии лечения переломов челюстей и является основной шиной при лечении переломов. Эта шина изготовляется из мягкой алюминиевой проволоки довольно легко, без сложных инструментов и может быть изготовлена у кресла или койки больного и применена в самые ранние сроки после ранения. Таким образом, она стала незаменимой на первых этапах эвакуации. раненых и при подаче первой помощи в мирное время. В первую мировую войну она была основной шиной при лечении огнестрельных переломов с применением межчелюстной тяги, а в мирный период до Великой отечественной войны применялась при стационарном лечении бытовых переломов.