Вы здесь

Изучение одонтоггенных поражений системы тройничного нерва

КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОБ ИЗУЧЕНИИ ОДОНТОГЕННЫХ ПОРАЖЕНИИ СИСТЕМЫ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

В течение длительного времени все разновидности прозопалгий расценивались терапевтами, стоматологами и невропатологами как невралгия тройничного нерва, и только в начале века Г. Эйхгорст привел данные, указывающие, что лицевые боли могут быть следствием поражения зубочелюстной системы (остит, остеомиелит, ретенция зубов). Однако автор не описал механизмы возникновения этих болей, не выделил роли системы тройничного нерва в их возникновении и развитии и не дал рекомендаций по их лечению.

Впоследствии появились работы, в которых делаются попытки уточнить причины тригеминальных болей. Так, И. И. Луков  считал, что одной из причин невралгических болей являются экстракционные раны десен, когда вследствие заживления ткани сильно подтягиваются через выступающие неровные края кости, костные осколки или зубные корешки. Это приводит к давлению на окружающие ткани, что, по мнению автора, и вызывает появление болей.



М. Melchior в своих работах указывал, что невралгия одонтогенного происхождения может наблюдаться много лет спустя после экстракции зубов. У таких больных рентгеновское исследование выявляет наличие остатков корней или изменение экстрагированного зуба, развитие грануляций, экзостозы и т. п. На этом основании автор пришел к выводу, что рубцы, возникшие после бывших экстракций, оказывая давление в каком-нибудь участке на нервный ствол тройничного нерва, могут вызывать невралгию тройничного нерва.

По Л. А. Билейкину, причиной невралгий тройничного нерва являются пульпиты, развившиеся под пломбами, ретинированные зубы, обнаженные шейки зубов, дентиклы и петрификации пульпы, гранулирующие оститы, гранулемы на верхушках корней зубов, инородные тела.

По его мнению, вышеописанная патология зубочелюстной системы оказывает неблагоприятное воздействие на отдельные веточки или сплетения тройничного нерва, что может вызвать симптомокомплекс невралгии тройничного нерва.

Исследования Я. А. Розно показали, что в развитии невралгии тройничного нерва большое значение имеют пульпиты, возникшие после экстракции зубов. В связи с тем что пульпа бедна межтканевой жидкостью и особенно лимфатической системой, воспаления в ней почти никогда не рассасываются, приобретая стойкий характер. Страдания бывают длительными и упорными. Это приводит к развитию невралгии. Автор делит невралгию по месту локализации источников на центральную, когда процесс возникает в области головного мозга и распространяется к периферии, и периферическую, когда источник раздражения лежит где-нибудь в периферических областях.

Несмотря на то что одонтогенные факторы указывались в работах вышеописанных авторов, впервые термин «одонтогенная невралгия» был предложен Н. А. Полушкиной. Ею был поставлен диагноз «одонтогенная невралгия тройничного нерва» по поводу заболевания, в течение которого боли были обусловлены пульпитом, протекавшим в интактном зубе. С современной точки зрения в наблюдении, описанном автором, имела место не невралгия, а одонталгия, однако термин вошел в практику и стал применяться для обозначения случаев развития невралгии в результате патологии зубочелюстной системы. В литературе стали чаще встречаться описания невралгий одонтогенного происхождения. Что же касается механизмов развития этих невралгий, то их представляли по-разному.

Считалось, что инфекционные начала, вызывая воспалительные явления в пульпе, могут вызывать также поражения ветвей тройничного нерва, которые и приводят к его невралгии. В дальнейшем были высказаны предположения, что невралгия тройничного нерва возникает вследствие восходящего неврита. При этом авторы не видели разницы между тригеминальной. невралгией и одонталгией, т. е. болями, возникшими в зубах в результате различных патологических, процессов, и в первую очередь воспалительных.

О. А. Штернберг среди этиологических факторов в развитии одонтогенных невралгий придавал значение гранулемам, остеомиелиту, кистам, пульпитам. В качестве механизма развития болевого синдрома, предполагалось раздражение тройничного нерва. Мнение это поддерживалось и рядом других исследователей.

Μ. Hutowska-Lukasiewich, J. Μ. Munford, D. Bayer в качестве причины боли выдвигали дефекты пломбирования зубов и абсцессы костных полостей, Л. Р. Рубин, J. С. White et al., G. A. Blair, D. S. Gordon связывали развитие невралгии с нарушением прикуса и изменениями височно-нижнечелюстного сустава. М. А. Сангайло высказал мнение, что одной из возможных причин возникновения невралгии тройничного нерва является заболевание зубов (кариес и его осложнения, пульпит, периодонтит). Патологические процессы в зубах приводят к раздражению тройничного нерва и становятся, таким образом, причиной невралгий тройничного нерва. Эти факторы занимают 25,5%, а по данным В. А. Смирнова — 16%.

F. Martin, К. Karbowski, С. Planitz, Μ. Pfister, F. Rothner , S. Tartaro приводят данные о том, что невралгии одонтогенного происхождения возникают после экстракции зубов, при ношении неправильно изготовленных протезов (близость металлической пломбы к пульпе). Следует отметить, что не всегда эти невралгии являются одонтогенными тригеминальными невралгиями. Некоторые авторы называют их атипичными лицевыми невралгиями.

По мнению М. Hutowska-Lukasiewich, J. М. Munford ,    D. Bayer  и других, ведущее место в возникновении атипичных лицевых невралгий принадлежит процессам, возникающим в результате плохого пломбирования зубов, и абсцессам костных полостей у пожилых людей. По их мнению, данная патология зубочелюстной системы ведет к травматизации нервных окончаний тройничного нерва и способствует развитию атипичных невралгий лица.

Вопросы патогенеза одонтогенных невралгий тройничного нерва нельзя считать решенными. Существует несколько точек зрения. Вначале невралгию тройничного нерва считали функциональным заболеванием. Однако в дальнейшем большинство авторов пришли к выводу, что она является органическим заболеванием. В литературе имеется ряд исследований, авторы которых связывают возникновение поражений тройничного нерва с патологией зубочелюстной системы. Так, например, П. И. Эмдин  считает, что каждый корень зуба может стать болевой областью (зубная точка). По сведениям Л. Р. Рубина, приступ тригеминальной невралгии может исходить от больного зуба. Однако, говоря о таком приступе, автор не выделяет одонтогенной тригеминальной невралгии как нозологической формы заболевания. В патогенезе одонтогенных поражений системы тройничного нерва большинство исследователей, таких как А. И. Евдокимов, Л. Р. Рубин, R. Leriche, R. Bataille, W. Weddington, уделяют большое внимание возрасту больных, подчеркивая при этом преобладание лиц пожилого возраста.

Тот факт, что невралгия возникает в пожилом возрасте, позволил высказать предположение об ослаблении васкуляризации челюстно-лицевой области у этой группы больных. У них наступает ишемия дистальных отделов системы тройничного нерва и развивается болевой симптомокомплекс. F. W. Mott полагает, что у пожилых людей течение заболеваний полости рта иное, чем у молодых. Причины повышенной травматизации нервных окончаний тройничного нерва кроются, по мнению автора, в возрастных изменениях тканей пародонта, нарушениях внутри- и межклеточного обмена, в возникновении нарушения минерального обмена в костной ткани, альвеолярных отростках челюсти и твердых тканях зубов.

Морфологические аспекты подобных состояний рассматриваются в работе L. Stockinger, W. Pritrz, которые считают, что в развитии таких хронических болевых феноменов определенная роль принадлежит ультраструктуре болевых рецепторов в зубе. Клеточные анастомозы в области слоя одонтобластов обеспечивают проводимость болевых раздражений. Барьерная клеточная мембрана, обладающая малым сопротивлением, дает возможность проведения болевых реакций от клетки к клетке. Передача болевых импульсов в зонах с различным содержанием клеток указывает на то, что их проведение на пути «слой одонтобластов — клеточные элементы пульпы» осуществляется через нервные структуры. У пожилых людей при ослаблении васкуляризации в результате развития патологического процесса в челюстно-лицевой области могут возникать болевые синдромы, обусловленные ишемией (компрессионной) в дистальных отделах системы тройничного нерва. A. Elfenbaum считает, что, возможно, этому способствуют возрастные изменения в лицевой области. Так, у пожилых людей происходит выдвижение вперед нижней челюсти с одновременным увеличением угла челюсти и пространства для языка. Это может приводить к развитию бруксизма, при котором вторично вовлекается нервная система и появляются невралгические симптомы.

Существенное значение в возникновении одонтогенной тригеминальной невралгии В. Μ. X мелеве кий и A. Perrin придают инфекционным воздействиям. По их мнению, источником инфекционно-аллергического воздействия на нервную систему может быть микрофлора корневых карманов, которая способна при стоматологических манипуляциях вызвать невралгические боли. Так, например, F. Fischer  установил, что под интактной пломбой живые микробы сохраняются в течение нескольких лет. Его исследования показали, какую угрозу для организма представляют так называемые одонтогенные очаги хронической инфекции, в которых наряду с аэробами находятся также и анаэробы. Недаром К. Hardt и другие авторы считают, что «спокойных» очагов нет. Всякий очаг хронической инфекции оказывает на организм  аллергизирующее действие, которое усиливается при понижении иммунобиологических сил организма, а также под влиянием некоторых внешних или внутренних факторов — инфекционных заболеваний, умственного или физического переутомления, лечения зубов и т. д. Надо сказать, что представление о хронической одонтогенной инфекции а настоящее время значительно изменилось.

Работами ряда ученых, таких как В. А. Вальдман, Н. Hauser, Η. Raab, О. Bergsmann и другие, было установлено, что аллергенами могут быть различные химические вещества. Н. Raab описывает образование антигенов из пломбировочных материалов. При этом активность очага зависела от близости его к Нейровегетативным волокнам. По его мнению, одонтогенный очаг инфекции рассматривается не как резервуар бактерий и антигенов, а как своеобразные поля раздражения, воздействующие на нервную систему, в том числе и вегетативную, из которой патологическая импульсация передается высшим центрам. Возможно, этот механизм включается при возникновении застойного очага возбуждения в таламокортикальных центрах. Н. Raab аргументировал свою гипотезу экспериментами на собаках. Он показал, что реакция вегетативной нервной системы при этом весьма лабильна и зависит от влияния ряда внешних факторов, в частности погоды, температуры, пищи, режима, состояния психики, эндокринной системы, действия принимаемых лекарственных препаратов и др.

Н. Litwak et al.  связывают появление боли в области лица у пожилых людей с дефицитом сенсорной информации.

По данным В. И. Кулаженко, густая сеть нервных волокон, иннервирующих зуб и окружающие ткани, объединяется в единое целое и осуществляет сенсорную и нейротрофическую функции. Эти нервные приборы в течение жизни с возрастом человека изменяются под действием внешних и внутренних факторов.

И. А. Милашечкина, Е. В. Малько; Л. И. Фалин и другие установили, что нервный аппарат пульпы зубов состоит из большого числа нервных волокон и специальных рецепторов. В пульпу зубов входят пучки мякотных и без-мякотных нервных волокон, которые, располагаясь вдоль кровеносных сосудов, отдают различные коллатерали, в том числе и в слой одонтобластов. Данные этих авторов свидетельствуют о том, что в пульпе зубов имеется большое количество вегетативных волокон и специальных чувствительных приборов.

Н. С. Четвериков  считает, что в большинстве случаев невралгия тройничного нерва относится к вегетативным формам патологии. При этом он подчеркивает значение нарушения симпатической иннервации.

Судя по литературным данным, в одних случаях при одонтогенной тригеминальной невралгии страдают нервные структуры пульпы зубов, а в других, что бывает чаще,— и их нервные сплетения. Такие патологические явления свидетельствуют о ее локальном происхождении. Исходя из этого, следует дифференцированно подходить к определению патологии пульпы зубов и одонтогенного сплетения. Кроме этого, как было сказано, в пульпе зубов и одонтогенном сплетении имеются анимальные чувствительные, симпатические и парасимпатические волокна, симптоматику нарушений которых необходимо устанавливать. Эти вопросы остаются еще не решенными.

Обзор литературы по патогенезу одонтогенных поражений тройничного нерва показал, что одонтогенные факторы имеют значение в развитии поражений системы тройничного нерва, причем механизм их поражения окончательно не решен. Судя по данным литературы, происходит непосредственное воздействие на нервные окончания тройничного нерва при экстракции зубов, пульпитах, плохо изготовленных протезах, при экзостозах, действии микрофлоры и т. д. Имеет значение воздействие на тройничный нерв патологических процессов в области височно-нижнечелюстного сустава (артриты, артрозы, нарушение прикуса и т. п.).

Вероятно, механизм развития одонтогенных поражений не сводится лишь к действию механических раздражений. Имеют значение и явления аллергического характера, когда белковые компоненты, возникающие при повреждениях околозубных тканей, приводят к ряду очень тонких изменений в организме, вызывая развитие поражения периферического отдела системы тройничного нерва или его центральных образований. Следует отметить, что периферические и центральные структуры системы тройничного нерва в разных случаях тригеминальных невралгий могут поражаться неодинаково. У одних больных больше страдают периферические структуры, у других — преимущественно центральные. В связи с этим возникает вопрос о невралгиях преимущественно периферического и преимущественно центрального генеза. В. Е. Гречко разделил все невралгии на две группы: невралгии тройничного нерва преимущественно центрального и преимущественно периферического генеза. Одонтогенные невралгии, по его данным, являются невралгиями преимущественно периферического генеза (рис. 1).

рис. 1 Классификация основных нейростоматологических заболеваний и симптомов 

В связи с делением невралгий тройничного нерва на два вида возникает необходимость говорить не о поражении самого нерва, а о поражении системы тройничного нерва. Под системой тройничного нерва В. Е. Гречко понимает «рецепторный аппарат, проводящие пути, ядра, корковые отделы, а также все структурные образования нервной системы, с которыми нерв связан как в процессе функционирования в норме, так и при различных патологических состояниях».

Такое определение очень важно для врачебной практики, так как оно позволяет ставить вопрос о топической диагностике при невралгии тройничного нерва.

История фиксации отломков нижней челюсти

Как видно из обзора работ, патогенез одонтогенных невралгий остается невыясненным. Однако несомненно то, что процесс, начавшись на периферии, вовлекает различные отделы системы тройничного нерва, что и вызывает одонтогенную невралгию. Возникает хронический болевой симптомокомплекс в области лица. Клинические проявления одонтогенных невралгий, по наблюдениям многих авторов, очень разнообразны. Это неверно, так как часто приводятся случаи с различными видами одонталгий. Так, К. П. Трынкина описала больную с болями в области правых верхних больших коренных зубов. Боли иррадиировали в щеку и висок, приступы болей длились по 2—3 и даже 10 ч, отмечены боли при глотании. Она расценивала эту патологию как невралгию.



Описанная автором клиническая картина заболевания никак не может быть названа невралгией тройничного нерва. Боли, обусловленные патологическим процессом в области 7 , с удалением последнего полностью прекратились. Вероятно, в данном наблюдении была одонталгия. Такие описания встречались и у других авторов.

Л. А. Билейкин сообщает о больном, который искал избавления от боли у стоматологов и невропатологов. Автор обнаружил у больного хронический гнойный пульпит 6. После наложения мышьяковой пасты боли прошли. Под диагнозом «невралгия тройничного нерва» этот же автор описал случай, где боли были обусловлены «затрудненным прорезыванием зуба мудрости». Очевидно, Л. А. Билейкин любые длительно существующие боли в области иннервации тройничного нерва называет невралгическими.

R. Bataille приводит сведения о больном, у которого боли появились за три дня до поступления в клинику. Боли были обусловлены обнаруженным в области 6 пульпитом. С удалением 6 они вскоре исчезли. В этом случае автор диагностировал одонтогенную невралгию тройничного нерва.

Все вышеописанные случаи полного избавления от болей в результате удаления зуба, вероятно, являются одонталгиями и не должны считаться одонтогенными тригеминальными невралгиями. Одонтогенные невралгии обычно остаются и после устранения основного одонтогенного патологического очага. Кроме того, они имеют определенную клиническую картину и различное расположение зоны боли на лице, зависящее от пораженного зуба (рис.2).

рис. 2 Зоны лицевых болей при заболеваниях зубов 

Наиболее полно одонтогенные тригеминальные невралгии описаны Штернбергом. Среди 260 наблюдаемых им больных он не имел ни одного случая избавления больных от боли путем удаления депульпированных или ретинированных зубов, лечения апикальных процессов, операции на челюстях по поводу гранулирующих оститов или на придаточных пазухах носа. Следовательно, в его наблюдениях имели место не просто одонталгии, а невралгии тройничного нерва. А так как возникали они в результате зубной патологии, то это были одонтогенные тригеминальные невралгии. Следует отметить, что в настоящее время большинство исследователей считают, что одонтогенные невралгии тройничного нерва существуют как отдельная нозологическая форма заболевания.

В. В. Михеев и Л. Р. Рубин пишут: «...мы одно время тоже отрицали наличие одонтогенных тригеминальных невралгий. Эта точка зрения оказалась ошибочной». Авторы пользуются термином «одонтогенная невралгия тройничного нерва» и выделяют эту форму в особую клиническую группу. По их мнению, одонтогенная тригеминальная невралгия возникает вслед за патологией зубочелюстной системы (остатки корней и последствия экстракции, оститы, остеомиелиты, пульпиты и т. д.). Но при этом они считают, что клиническая картина болезни представляет собой обычную классическую невралгию тройничного нерва.

R. Leriche впервые описал клинику одонтогенной невралгии тройничного нерва, но он ее не называл одонтогенной. Он назвал ее «mineura»-невралгия тройничного нерва. По его данным, для этого заболевания характерна четкая связь между патологией зубочелюстной системы (пульпит, остеомиелит, кариес, экстракция зубов и др.) и возникшей невралгией. Клиническая картина характеризуется постоянными болями тупого или ноющего характера в области верхней или нижней челюсти, периодически усиливающимися.

Аналогичной точки зрения придерживается О. А. Штернберг. Он делит невралгии тройничного нерва на две группы: типичные и атипичные. По его мнению, главное отличие атипичных невралгий от типичных — это продолжительность (часами, иногда днями). При атипичной форме новокаиновые инъекции чаще не дают эффекта. Прием наркотиков (морфин, пантопон) способствуют ослаблению или даже прекращению болей. Атипичная невралгия, по его данным, нередко связана с вегетативным феноменом: появляется слезотечение, отек лица, покраснение конъюнктивы роговицы и кожи лица, саливация и т. д. Степень болей время от времени меняется; они усиливаются от холода, усталости, жары, сквозняков, в период менструации, возбуждения и других раздражающих факторов. Чрезвычайное разнообразие клинических проявлений атипичных форм невралгии породило обилие терминов, предлагаемых различными авторами для обозначения атипичных невралгий: pseudoneuralgia trigemini, hemicrania, sympathetica atypical migraina, allergic migraine sympathalgia, neuralgia psychogenica, consolia facici.

Вероятно, в эту группу атипичных невралгий входили и одонтогенные невралгии. Но автор этот термин не употребляет.

Анализируя литературные данные, можно прийти к выводу, что атипичные невралгии тройничного нерва чрезвычайно близки к одонтогенным невралгиям тройничного нерва как по этиологии, так и по клиническим проявлениям.

Д. А. Шамбуров описал два вида болей при тригеминальной невралгии: одни боли пароксизмальные, кратковременные, очень интенсивные, проявляющиеся в зоне иннервации той или иной ветви тройничного нерва, другие — постоянные, тупые, временами усиливающиеся, без особой склонности к широкой иррадиации, сопровождающиеся ярко выраженными вегетативными симптомами. Этот второй вид болей характерен для одонтогенной тригеминальной невралгии, хотя автор не называет ее так.

P. Gosserez, J. Munford, А. М. Roberts, E. J. Ratner , W. Weddington полагают, что для так называемых атипичных невралгий тройничного нерва характерны постоянные тупые или ноющие боли в области верхней или нижней челюсти. Причинами атипичных невралгий тройничного нерва, по их данным, могут быть заболевания зубов, в частности кариес, их экстракция.

По мнению Z. Mracek, S. Tartoro, экстракция зубов, дефекты в результате их плохого пломбирования в ряде случаев вызывают вторичные невралгии тройничного нерва, в клинической картине которых характерны постоянные пульсирующие боли в области верхних или нижних челюстей.

Mineure-невралгии тройничного нерва, атипичные и вторичные невралгии тройничного нерва, возникшие в результате патологии зубочелюстной системы, и есть одонтогенные невралгии тройничного нерва, хотя и не названы авторами так. Анализируя особенности одонтогенных невралгий тройничного нерва, В. А. Смирнов показывает, что ими являются первоначальная патология зубов, в частности их удаление, вызывающее невралгии указанного вида. По его мнению, помимо сосудов и лимфатических путей пульпа содержит большое количество нервных волокон тригеминального и вегетативного происхождения, поэтому при заболевании зубов в какой-то мере страдают непосредственно или рефлекторно ее нервные приборы, что может проявляться в области лица различными симптомами, синдромами или заболеваниями, включая и невралгию тройничного нерва.

Впервые понятие об одонтогенной невралгии с указанием ее этиологии, патогенеза, течения и лечения сформулировали В. Е. Гречко, Μ. Н. Пузин. По их мнению, для одонтогенной невралгии характерна четкая связь болевого синдрома с патологией зубочелюстной системы. Характерным признаком является то, что болевые пароксизмы длятся часами и сутками и стихают постепенно. Картина боли может меняться и в одре-деленной степени зависит от процесса в зубочелюстной системе. Терапевтический эффект наступает от приема анальгетиков с рефлексотерапией. Назначение препаратов группы карбамазепина обычно либо дает очень незначительное уменьшение болей, либо оказывается неэффективным. Неэффективны и спирт-новокаиновые блокады.

Изучение данных литературы показало, что четких критериев, различающих признаки тройничного нерва, не связанные -с патологией зубочелюстной системы, с одонтогенной тригеминальной невралгией, не имеется, хотя между ними есть определенные различия. Следует указать, что в настоящее время существует две точки зрения. В. Е. Гречко считает, что можно выделить не менее двух видов невралгии тройничного нерва: преимущественно центрального и преимущественно периферического генеза. В. А. Карлов, О. Н. Савицкая не делают различия между ними, полагая, что все виды невралгии «дины по механизму развития. Согласиться с последним предложением нельзя. Кроме того, и В. А. Карлов, и О. Ή. Савицкая указывают, что в ряде тригеминальных невралгий имеет место туннельный фактор, тогда как у других его выявить не удается. Частота туннельного фактора в развитии тригеминальных невралгий не достигает, по данным авторов, даже четверти случаев при наблюдении больных, страдающих невралгией тройничного нерва. Поэтому нет оснований связывать все случаи тригеминальной невралгии с туннельным фактором.

Безусловно, нельзя себе представить формирование боли без участия центральных структур системы тройничного нерва при поражении его периферического компонента. Однако существуют и невралгии, в развитии которых основная роль принадлежит периферическому компоненту, например невралгия, возникающая при опухолевом процессе, располагающемся рядом с тройничным нервом, травматические и воспалительные невралгии (постгерпетическая и т. д.). Вместе с тем, несомненно, имеются формы заболеваний, основу развития которых составляет центральный компонент, например невралгия при нарушениях кровообращения в ядре тройничного нерва или невралгия при поражениях других подкорковых структур. Смешивать невралгию, обусловленную поражением центрального компонента, при которой, как правило, не удается установить этиологический фактор, с невралгией, развивающейся в результате поражения периферического компонента (постгерпетическая или посттравматическая), при которой этиологический фактор обычно выявляют, было бы неправильным с точки зрения не только теории, но и — особенно — медицинской практики. Как показывают клинические наблюдения В. Е. Гречко, эти две формы невралгии имеют ряд клинических различий и требуют дифференциальных методов лечения. Сводить все формы невралгии тройничного нерва к одной — значит отказаться от дифференцированных методов лечения, так как в этом случае диагноз «невралгия» мало чем будет отличаться от диагноза «лицевая боль».

Деление тригеминальных невралгий на два основных вида подтверждается данными клинических наблюдений, а также результатами экспериментальных исследований ряда авторов, в частности Г. Н. Крыжановского, который установил, что при тригеминальной невралгии может страдать как периферический, так и центральный компонент отдела системы тройничного нерва.

Обзор литературы по клинике одонтогенных поражений тройничного нерва показал, что в имеющихся научных публикациях представлены разрозненные данные об отдельных клинических проявлениях одонтогенных невралгий тройничного нерва и что нет полного описания развернутой клинической картины этого страдания. В научных работах практически нет сведений об одонтогенных поражениях различных отделов системы тройничного нерва. Эти вопросы нуждаются в уточнении.

 Лечение одонтогенной невралгии тройничного нерва является сложной задачей. Среди методов лечения тригеминальных невралгий наиболее широкое распространение у врачей получил метод деструктивной алкоголизации ветвей тройничного нерва пункционным методом, который чаще всего дает кратковременный и непостоянный эффект. Однако этот метод нередко приводит к денервации и трофическим нарушениям в зоне расположения соответствующей ветви тройничного нерва. Алкогольная деструкция тяжело переносится больными и нередко приводит к усилению болей и невротическим реакциям. У больных обычно развиваются медикаментозные невриты (невропатии). Попытка заменить блокады нерва его пересечением или удалением части нерва также не может считаться оправданной во всех случаях.

R. Leriche считает, что нейроэкзерез при атипичных невралгиях тройничного нерва, этиологическим моментом которых является поражение зубочелюстной системы, т. е. при одонтогенных поражениях, неэффективен. Эту форму невралгий он даже называет по этому поводу синдромом множественных бесполезных операций и рекомендует внутрисосудистое введение анальгетиков. По его мнению, применение такого препарата, как скурокаин, методом внутривенного введения, в лицевую и височную вены дает длительные ремиссии.

Другие авторы придают большое значение в лечении атипичных невралгий одонтогенного генеза антибиотикам и местным анальгетикам, которые, по их данным, дают неплохой эффект. Терапевтический эффект при лечении одонтогенных невралгий тройничного нерва был получен при применении местных анестезирующих мазей на основе новокаина (лидокаиновой, анестезиновой), а также вегетотропных, нейролептических средств и средств, оказывающих влияние на обмен веществ в периферическом отделе тройничного нерва.



V. Ihalainen применил у 18 больных с хроническими лицевыми болями после экстракции зубов чрескожную стимуляцию нервов и у 12 из них получил достаточный терапевтический эффект.

По данным В. Е. Гречко, М. Н. Пузина, терапевтический эффект при одонтогенных невралгиях тройничного нерва наступает от приема анальгетиков в сочетании с иглорефлексотерапией. Назначение препаратов группы карбомазепина у этой группы больных обычно дает незначительное уменьшение болей или же оказывается неэффективным.

Ни в одной из известных нам работ отечественных и зарубежных авторов не поднимался вопрос о разработке мер профилактики одонтогенных поражений тройничного нерва.

Исследования, проводимые на кафедре нервных болезней Московского медицинского стоматологического института имени Н. А. Семашко, позволили уточнить роль патологии зубочелюстной системы в развитии одонтогенных поражений системы тройничного нерва, вопросы их патогенеза, а также особенности клинических проявлений и предложить новые, более эффективные схемы их лечения. Согласно этим исследованиям, механизм развития одонтогенных поражений можно себе представить следующим образом.

Патологический процесс возникает в зубочелюстной системе вблизи периферических окончаний тройничного нерва и может распространяться на первые нейроны тройничного нерва, но при этом явлений неврита не возникает.

В результате сосудистой недостаточности, в основном возрастного характера, явлений нейроаллергии и эндокринных нарушений, которые клинически могут не проявляться и оказываются субкомпенсированными или даже компенсированными в системе тройничного нерва, на корково-подкорковом уровне происходят изменения, приводящие к снижению порога возбудимости соответствующих структур и нарушениям в опиатной системе. Раздражения, идущие с первого нейрона, вызывают алгический синдром постоянного характера, который может периодически обостряться. Следовательно, одонтогенная тригеминальная невралгия должна иметь клиническую картину, отличающуюся от невралгий другого происхождения. Наши исследования подтвердили это предположение.

Предложенные на основе изучения патогенеза одонтогенных невралгий методы их лечения дали определенный терапевтический эффект, который и рекомендован в клиническую практику.